1、膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。膽總管結(jié)石的含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石的來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三

2、者并存，是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。膽總管的解剖：膽總管及結(jié)石膽總管及結(jié)石肝臟肝臟膽囊及結(jié)石膽囊及結(jié)石十二指腸乳頭十二指腸乳頭 1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張者， 結(jié)

3、石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。 2.原發(fā)性膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結(jié)石，病因和形成機(jī)制尚未完全明了。研究結(jié)果認(rèn)為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系。結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細(xì)菌聚集等。 疾病病因：疾病

4、病因： 1膽道感染、膽源性肝膿腫、急性化膿性梗阻性膽管炎。 2膽道出血。 3患者近期有黃疸，或反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱。 4膽囊手術(shù)、胰腺手術(shù)后膽總管增粗，或觸診有結(jié)石、擴(kuò)張、壁增厚時，需行膽總管探查、引流。 5肝外傷、肝外膽管修復(fù)吻合術(shù)后，需行膽總管切開引流術(shù)。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ：術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備1.急癥手術(shù)所有病人都必須進(jìn)行624小時不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時輸血或血漿。適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。黃疸者注射維生素B1、C、K，有中毒性休克時，應(yīng)積極搶救休克。2.擇期手術(shù)當(dāng)

5、病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。手術(shù)前一日低脂飲食 晚餐選擇易消化的食物 術(shù)晨禁食水 保持樂觀放松的心態(tài)迎接手術(shù)。物品準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：剖腹包 、 大孔 、中單，電刀 以及長電刀頭、吸引器 、 S拉鉤 2膽囊鉗、 膽道探子，取石鉗 、長針持，長彎， 50ml注射器 、5ml注射器、紅尿管 、小圓針2個，1、4、7號絲線，溫鹽水、T型引流管、腹腔引流管 及常規(guī)開腹用品等（必要時備膽道鏡和顯示器材）麻醉與體位：麻醉與體位：通常用氣管內(nèi)插管全身麻醉 仰臥位，以充分暴露右上腹部，上腹部對準(zhǔn)手術(shù)臺的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯

6、露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛 手術(shù)步驟：手術(shù)步驟：1切口：右上腹直肌切口或右肋緣下斜切口。2探查：與一般膽道探查的方法相似。常見的膽道內(nèi)結(jié)石位置如圖1中數(shù)字位置所示， 探查時應(yīng)特別注意這些部位。 3游離、切開膽總管：用細(xì)長尖鑷子細(xì)長尖鑷子提起膽囊頸部的腹膜，縱行剪開并向下延伸至肝十二指腸韌帶 分離、顯露膽總管、膽囊管和部分肝總管。拉開膽囊，用5ml注射器注射器穿刺膽總管，抽出膽汁后可以進(jìn)一步定位、證實(shí)膽總管 于膽囊管入膽總管處的稍下方的膽總管壁上，用小園針小園針1 1號線號線相距23mm各縫一針做牽引。輕提兩線，于兩線之間縱行切開膽總管，長約lcm。注意切開以后流出膽汁的顏色

7、和粘稠度?？捎媚懙捞阶幽懙捞阶舆M(jìn)行探查 （ 如結(jié)石位置不明確可借助膽道鏡探查）先向下探查膽總管的下端、十二指腸乳頭，若能順利通過，可于十二指腸見到隆起，捫到探子頭。然后再向上控查左、右肝管。若探查有結(jié)石，可用取石鉗取石鉗取出，泥砂樣結(jié)石不易取時，可用50ml注射器連接紅尿管注射器連接紅尿管插入膽總管進(jìn)行沖洗 若膽囊存在病變需行膽囊切除，應(yīng)于膽總管探查前行膽囊切除?；蛳葕A住膽囊管，以防 膽囊內(nèi)的結(jié)石在操作過程中被擠入膽總管。 膽總管探查完以后，取14或16號T型管型管，將橫臂剪成斜面，且一邊長一邊短，橫臂中央剪一側(cè)孔。提起膽總管切口兩側(cè)的牽引線，將T型管的短臂放入膽總管的下端，長臂放入上端 一般

8、先放長臂，之后放短臂時會容易些。用小圓小圓針針1號線號線間斷全層縫合膽總管切口 可以T型管注入鹽水型管注入鹽水，一方面可以測試縫合的嚴(yán)密程度，另一方面可以再次測試膽總管的通暢情況，縫合膽總管處的腹膜。于網(wǎng)膜孔處放入引流管，于右肋緣下和T型管分別打洞引出體外固定。 4關(guān)腹：清點(diǎn)器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。 術(shù)中膽道鏡的使用：術(shù)中膽道鏡的使用：術(shù)中膽道鏡的適應(yīng)癥： 1 術(shù)前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性病變， 需術(shù)中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢， 以便術(shù)式選擇； 2 術(shù)前與術(shù)中診斷不符； 3 肝內(nèi)膽管結(jié)石量不多，手術(shù)取石困難時， 可用術(shù)中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。 4 膽囊造瘺取石，易

9、遺漏膽管結(jié)石，可應(yīng) 用纖膽鏡檢查； 5 腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術(shù)中膽 鏡檢查取石。術(shù)中膽道鏡的優(yōu)缺點(diǎn)：術(shù)中膽道鏡的優(yōu)缺點(diǎn)：1、優(yōu)點(diǎn)： （1）降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率； （2）術(shù)中有助于對病變的確診，為手術(shù) 方式的選擇提供依據(jù)。 2、缺點(diǎn)： （1）術(shù)中膽道鏡操作不太方便，取石不 如術(shù)后膽道鏡容易掌握； （2）使傷口顯露的時間延長以及鹽水和 膽汁外溢易污染腹腔； （3）腹腔鏡膽總管切開取石使用纖維膽 道鏡時，易損傷膽道鏡。什么是什么是T T管引流？管引流？ 膽總管探查或切開取石術(shù)終，在膽總管切開處放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋T T管引流的主要目的：管引流的主要