1、肝部分切除術(shù)手術(shù)配合肝部分切除術(shù)手術(shù)配合 鮑拂曉l一解剖l1.肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,是人體最大的消化腺。肝是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大的右葉狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個(gè)次要的葉。和較小的左葉及兩個(gè)次要的葉。l2.肝的韌帶肝的韌帶:肝圓韌帶肝圓韌帶.鐮狀韌帶鐮狀韌帶.冠狀韌帶冠狀韌帶.三角韌帶三角韌帶.肝胃肝胃韌帶韌帶.肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶.肝結(jié)腸韌帶肝結(jié)腸韌帶.肝腎韌帶肝腎韌帶l3

2、.肝門：長(zhǎng)約肝門：長(zhǎng)約45cm,出入肝門的有出入肝門的有l(wèi)（1）在前方，肝總管或左右肝管。）在前方，肝總管或左右肝管。l（2）在中間，肝固有動(dòng)脈及其分支。）在中間，肝固有動(dòng)脈及其分支。l（3）在后方，門靜脈主干及其左右分支。）在后方，門靜脈主干及其左右分支。切除范圍切除范圍l肝葉切除根據(jù)病灶的不同，常用的有右半肝葉切除根據(jù)病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三葉切除，肝肝切除，左半肝切除，肝右三葉切除，肝左中葉切除等左中葉切除等適應(yīng)證適應(yīng)證l1.肝臟良性腫瘤；海綿狀血管瘤，腺瘤肝臟良性腫瘤；海綿狀血管瘤，腺瘤l2.肝臟惡性腫瘤；原發(fā)性肝癌，肝肉瘤，肝臟惡性腫瘤；原發(fā)性肝癌，肝肉瘤，

3、肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌l3.肝外傷肝外傷l4.肝囊腫，肝寄生蟲(chóng)肝囊腫，肝寄生蟲(chóng)手術(shù)體位手術(shù)體位l1.若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)，一般采取平仰臥位術(shù)、左半肝切除術(shù)，一般采取平仰臥位l2.若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架度，右上肢固定在頭架上。上。l3.全肝切除采取平仰臥位。全肝切除采取平仰臥位。l左半肝切

4、除術(shù)的手術(shù)配合左半肝切除術(shù)的手術(shù)配合l（一）洗手護(hù)士手術(shù)配合l1.術(shù)前訪視術(shù)前訪視l1）了解病人的病情及一般情況：有無(wú)貧血、凝血功能異常、黃疸、）了解病人的病情及一般情況：有無(wú)貧血、凝血功能異常、黃疸、腹腔積液等，以便采取必要的措施，增加手術(shù)的安全性，減少手術(shù)中腹腔積液等，以便采取必要的措施，增加手術(shù)的安全性，減少手術(shù)中配合的慌亂。配合的慌亂。l2）對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前教育，指導(dǎo)病人配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，幫助病人戰(zhàn)）對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前教育，指導(dǎo)病人配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，幫助病人戰(zhàn)勝術(shù)前恐懼。勝術(shù)前恐懼。l3）同時(shí)也要如實(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育，大致講解手術(shù)的方法以）同時(shí)也要如實(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育，大致講解手

5、術(shù)的方法以及可能出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，可以適當(dāng)介紹一些以往的成功經(jīng)驗(yàn)，及可能出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，可以適當(dāng)介紹一些以往的成功經(jīng)驗(yàn)，以取得病人家屬的信任及其對(duì)手術(shù)的信心。以取得病人家屬的信任及其對(duì)手術(shù)的信心。l2.手術(shù)切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口、必要時(shí)經(jīng)劍突向左肋緣下延長(zhǎng)手術(shù)切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口、必要時(shí)經(jīng)劍突向左肋緣下延長(zhǎng)l3.麻醉方式：全麻插管麻醉方式：全麻插管l4.用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備l1）常規(guī)用物）常規(guī)用物l剖腹器械，剖腹敷料，手術(shù)衣，紗布?jí)|，紗布，吸引器，剖腹器械，剖腹敷料，手術(shù)衣，紗布?jí)|，紗布，吸引器，23、11#刀刀片，片，1、4、7#絲線，絲線，1124圓針、角針，圓針、角針，6

6、14圓針，手套圓針，手套l2）特殊用物特殊用物l（略）（略）手術(shù)步驟手術(shù)步驟l常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)消毒鋪巾。l與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物。l常規(guī)切皮，電刀依次切開(kāi)皮下、腹壁各層常規(guī)切皮，電刀依次切開(kāi)皮下、腹壁各層l安裝懸吊肝拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔。安裝懸吊肝拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔。 l用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位。用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位。l較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時(shí)可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時(shí)可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。l以精細(xì)分離鉗及剪

7、刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，肝胃韌帶，7號(hào)或號(hào)或4號(hào)絲線縫扎或結(jié)扎號(hào)絲線縫扎或結(jié)扎l以以S鉤向上牽開(kāi)充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動(dòng)脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗鉤向上牽開(kāi)充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動(dòng)脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住切斷，近端夾住切斷，近端7號(hào)線結(jié)扎，小針號(hào)線結(jié)扎，小針4號(hào)線縫扎，遠(yuǎn)端號(hào)線縫扎，遠(yuǎn)端7號(hào)線結(jié)扎。號(hào)線結(jié)扎。l肝門解剖分離后，對(duì)左半肝的血流阻斷會(huì)使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。肝門解剖分離后，對(duì)左半肝的血流阻斷會(huì)使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。l電

8、刀切開(kāi)鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的電刀切開(kāi)鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。入口。l游離左三角韌帶游離左三角韌帶l顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動(dòng)脈肝較患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動(dòng)脈肝較大動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將其縫扎剪斷大動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將其縫扎剪斷l(xiāng)離斷肝實(shí)質(zhì)，邊切邊用離斷肝實(shí)質(zhì)，邊切邊用614圓針圓針4#線行縫合止血，肝斷面用縫肝線間斷對(duì)攏縫合。線行縫合止血，肝斷面用縫肝線間斷對(duì)攏縫合。l松阻斷帶，觀察出血情況，必要時(shí)修補(bǔ)。松阻斷帶，觀察出血情況，必

9、要時(shí)修補(bǔ)。l膈下肝面放置引流管。膈下肝面放置引流管。l與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、用物。與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、用物。l關(guān)腹線全層縫合，再次清點(diǎn)手術(shù)用物。關(guān)腹線全層縫合，再次清點(diǎn)手術(shù)用物。l手術(shù)結(jié)束，整理手術(shù)間。手術(shù)結(jié)束，整理手術(shù)間。巡回護(hù)士手術(shù)配合一.常規(guī)配合常規(guī)配合（1）病人進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、）病人進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、疾病診斷、手術(shù)的部位。大致估計(jì)手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)做住院號(hào)、疾病診斷、手術(shù)的部位。大致估計(jì)手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)做好一切準(zhǔn)備。給病人安置合理的體位。好一切準(zhǔn)備。給病人安置合理的體位。（2）常用平臥位，右上肢懸

10、吊在頭架上，以避免病人右上肢過(guò)度外展。）常用平臥位，右上肢懸吊在頭架上，以避免病人右上肢過(guò)度外展。墊高右側(cè)腰背部，必要時(shí)可搖床使病人左傾墊高右側(cè)腰背部，必要時(shí)可搖床使病人左傾25，使葉向左傾斜，使葉向左傾斜，以便充分暴露肝臟右后葉。以便充分暴露肝臟右后葉。（3）檢查病人的皮膚，使其不與金屬接觸，必要時(shí)可以另外隔一層橡）檢查病人的皮膚，使其不與金屬接觸，必要時(shí)可以另外隔一層橡膠海綿墊，以防止術(shù)中電灼傷。檢查各類儀器功能是否正常。膠海綿墊，以防止術(shù)中電灼傷。檢查各類儀器功能是否正常。二二.特殊環(huán)節(jié)配合特殊環(huán)節(jié)配合（1）準(zhǔn)備記錄入肝血流阻斷時(shí)間和開(kāi)放時(shí)間，阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易造成）準(zhǔn)備記錄入肝血流阻斷時(shí)

11、間和開(kāi)放時(shí)間，阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易造成肝細(xì)胞缺血、壞死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻斷肝細(xì)胞缺血、壞死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻斷15min后，后，每延長(zhǎng)每延長(zhǎng)5min向手術(shù)者報(bào)告向手術(shù)者報(bào)告1次總時(shí)間。次總時(shí)間。（2）肝血流阻斷期間，巡回護(hù)士絕對(duì)不能遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)，要密切觀察手）肝血流阻斷期間，巡回護(hù)士絕對(duì)不能遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)，要密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供所需物品，做好輸血輸液的準(zhǔn)備工作。術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供所需物品，做好輸血輸液的準(zhǔn)備工作。（3）配合麻醉醫(yī)生做好術(shù)中靜脈液體的管理。準(zhǔn)備好溫?zé)岬恼麴s水、）配合麻醉醫(yī)生做好術(shù)中靜脈液體的管理。準(zhǔn)備好溫?zé)岬恼麴s水、生理鹽水用于腹腔沖洗，腹腔沖洗前及時(shí)、準(zhǔn)確估算

12、出血量，為生理鹽水用于腹腔沖洗，腹腔沖洗前及時(shí)、準(zhǔn)確估算出血量，為醫(yī)生正確用藥提供可靠依據(jù)。醫(yī)生正確用藥提供可靠依據(jù)。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l術(shù)中阻斷肝門時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，術(shù)中阻斷肝門時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，一般不超過(guò)一般不超過(guò)15-30分鐘分鐘l肝針肝線縫合時(shí)需蘸取石蠟油，以防引起肝針肝線縫合時(shí)需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。肝組織切割傷。l手術(shù)野大，隨時(shí)注意縫針及用物的去向。手術(shù)野大，隨時(shí)注意縫針及用物的去向。l肝門阻斷時(shí)間短，要求與術(shù)者密切配合。肝門阻斷時(shí)間短，要求與術(shù)者密切配合。l術(shù)畢仔細(xì)清洗整理懸吊肝拉鉤。術(shù)畢仔細(xì)清洗整理懸吊肝拉鉤。體會(huì)體會(huì)l手術(shù)的肝斷面常緊貼肝中靜脈行走，隨時(shí)都有并手術(shù)的肝斷面常緊貼肝中靜脈行走，隨時(shí)都有并發(fā)大血管破裂出血的危險(xiǎn)。手術(shù)中要備好無(wú)損傷發(fā)大血管破裂出血的危險(xiǎn)。手術(shù)中要備好無(wú)損傷血管鉗和不同型號(hào)的血管鉗和不同型號(hào)的Prolene血管縫合線，以便血管縫合線，以便及時(shí)修補(bǔ)血管的破口。及