1、發(fā)熱病人的觀察和護(hù)理一、 發(fā)熱的定義在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。二、發(fā)熱的分類感染熱吸收熱反應(yīng)熱藥物熱脫水熱感染熱感染熱在早期可與吸收熱交叉而不易發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)的感染熱在吸收熱期過后呈持續(xù)熱，或體溫降至正常后又出現(xiàn)發(fā)熱。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是術(shù)后35 天體溫恢復(fù)正常后，再度發(fā)熱，或者體溫升高后持續(xù)不退，伴切口皮膚紅、腫、壓痛，疼痛加重。反應(yīng)熱即輸血、輸液反應(yīng)所致的發(fā)熱。反應(yīng)熱多為有致熱原進(jìn)入機(jī)體所致， 但有時(shí)也與藥物熱夾雜在一起，這種熱多在輸液后數(shù)分鐘發(fā)生， 或在病人由手術(shù)室回到病房的過程中即發(fā)熱寒戰(zhàn)?？赡?/p>

2、與麻醉時(shí)的麻醉使致熱原的反應(yīng)被抑制有關(guān)，一旦這種 “麻藥勁”過后，其反應(yīng)熱的“本來面目”就表現(xiàn)出來。手術(shù)反應(yīng)熱最為常見，多在手術(shù)當(dāng)天或第2 天出現(xiàn)，24 天后恢復(fù)正常，體溫通常不超過38.5。一般認(rèn)為手術(shù)反應(yīng)熱的程度和持續(xù)時(shí)問與手術(shù)大小及損傷的程度有關(guān)，其機(jī)理是人體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后誘發(fā)一系列復(fù)雜的神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)和代謝改變，出現(xiàn)皮膚的血管收縮和代謝亢進(jìn)，過度產(chǎn)熱和氧消耗增加。吸收熱手術(shù)區(qū)域血液成分及其他組織的分解產(chǎn)物吸收也是引起發(fā)熱的一個(gè)重要原因，即我們說所的“吸收熱”。一般無顱內(nèi)病變及感染癥狀，常在術(shù)后3-5 天出現(xiàn)，體溫在38.0 -38.5之間，一般無需特殊治療，常規(guī)給予支持療法

3、，例如物理降溫，多飲水即可。藥物熱藥物熱較常見，以抗生素類最多，其次是結(jié)核藥，出現(xiàn)在用藥5-l0 天以后，多達(dá)39以上，一般情況良好，無明顯中毒癥狀，無感染灶及其他可解釋原因，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC正?；蚱停^抱類抗生素多有粒細(xì)胞減少的副作用）， 停用抗生素后體溫在48 小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù)正常，再次應(yīng)用又出現(xiàn)高熱。藥物熱的機(jī)制是藥物引起的延遲性變態(tài)反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物被白細(xì)胞吞噬，釋放內(nèi)源性致熱源導(dǎo)致體溫升高。脫水熱多在夏秋季，由于術(shù)前禁食、過度出汗而補(bǔ)液不足等原因，患者出現(xiàn)高熱，煩躁， 口渴， 尿少而黃，體檢正常，血清鈉， 氯偏高，補(bǔ)足液體后體溫恢復(fù)正常，即可診斷。其機(jī)制與患者相對(duì)需水量大及體溫調(diào)節(jié)

4、中樞發(fā)育不完善有關(guān)。發(fā)熱程度的判斷臨床分度（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低 熱：37.3-38.0以下中度發(fā)熱：38.1-39.0高熱：39.1-41.0超 高 熱 ： 41.0以上熱型1、稽留熱體溫持續(xù)在3940左右，數(shù)天或數(shù)周，24h 波動(dòng)范圍不超過 1。2、弛張熱體溫在 39以上， 但波動(dòng)幅度大，24h 體溫差在2以上，最低體溫仍高于正常水平。3、間歇熱體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后突然下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。4、不規(guī)則熱體溫在 24h 中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。發(fā)熱的護(hù)理降低體溫補(bǔ)充營養(yǎng)和水分加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理促進(jìn)病人舒適加強(qiáng)病情觀察心理護(hù)理物理降溫局部冷療冷敷全

5、身冷療溫水或乙醇擦浴補(bǔ)充營養(yǎng)和水分* 維持水電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)病人多飲水，每日25003000ml* 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀的護(hù)理評(píng)估呼吸系統(tǒng)的功能免疫呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換，并具有防御功能、功能和內(nèi)分泌、代謝功能。一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）病史？有無氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜疾??？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入？有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑性咳嗽？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神【 護(hù)理評(píng)估】1、咳嗽的性質(zhì)疾病【

6、護(hù)理評(píng)估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病【 護(hù)理評(píng)估】3、伴隨癥狀【護(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識(shí)障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強(qiáng)迫體位3、胸部：呼吸音【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生 活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。二、肺源性呼吸困難指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺， 輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。呼吸困難弄清 5 個(gè)概念：肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性

7、呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎評(píng)估呼吸困難程度的方法：數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20 字， 嚴(yán)重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時(shí)需要支撐的枕頭數(shù)。呼吸困難解除時(shí)測量床頭抬高的角度。如：35 °角時(shí)呼吸困難緩解。護(hù)理評(píng)估神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、口唇發(fā)紺呼吸困難、缺氧護(hù)理評(píng)估呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸衰竭一J O2和或CO2深而快的呼吸一J J O和或CO2T淺而快的呼吸-呼吸肌疲勞一JO2和或CO2T T淺而慢的呼吸-呼吸停止-機(jī)械通氣護(hù)理評(píng)估胸部：桶

8、狀胸、雙肺呼吸音動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護(hù)理評(píng)估呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見。【護(hù)理評(píng)估】致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫肺癌、肺梗死【護(hù)理評(píng)估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音?？┭舷⑾日祝盒貝灇獯?，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄梗瑖?yán)重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識(shí)喪失。如不及時(shí)搶救，則很快心臟停跳而死亡。四、胸痛是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。【護(hù)理評(píng)估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等?！?護(hù)理評(píng)估】2、疼痛的伴隨癥狀突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳自發(fā)氣胸胸疼+發(fā)熱肺炎，結(jié)核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無變化。注意評(píng)估體位及活動(dòng)的難易程度 整體護(hù)理從評(píng)估開始評(píng)估為護(hù)理活動(dòng)提供基本依