1、糖尿病-優(yōu)秀淺談淺談(qin tn)(qin tn)糖尿病治療糖尿病治療 第一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀糖尿病分類糖尿病分類(fn li) (Classification of DM)（1999，WHO）1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes )2型糖尿病型糖尿病(Type 2 diabetes)妊娠妊娠(rnshn)糖尿病糖尿病(Gestational diabetes)其它特殊其它特殊(tsh)類型糖尿病類型糖尿病(Other specific types of dibetes)第二頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀糖尿病診斷糖尿病診斷(zhndun)(zhndun)標準標準1 糖

2、尿病癥狀加隨機血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或2 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或3 75g葡萄糖負荷后2小時血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確(mngqu)診斷診斷第三頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀糖代謝糖代謝(dixi)(dixi)的分類的分類WHO 1999(mmol/L)mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR）

3、6.1 7.8空腹血糖受損（IFG）*6.17.07.8糖耐量減低（IGT）*7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱(tngchng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）第四頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀糖尿病診斷糖尿病診斷(zhndun)試驗前注意事項試驗前注意事項 急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)(chxin)暫時血糖增高，須在應(yīng)激消除后復查 可以篩查糖化血紅蛋白（2010年ADA：HA1c 6.5%）第五頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀口服口服(kuf)葡萄糖耐量試驗葡萄糖耐量試驗(OGTT)(OGTT)n受試者過夜空腹（8-14小時），檢測(jin c)于晨7

4、-9時開始n無水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分鐘之內(nèi)服完n兒童劑量：每公斤體重1.75g，總量不超過75gn服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖第六頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床(w chun)n血標本應(yīng)盡早送檢n試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150gn試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天n詢問有無正在服用激素第七頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群均應(yīng)行 OGTT 檢查nOGTT 不能用來(yn l

5、i)監(jiān)測血糖控制的好壞nOGTT的兩個作用： 診斷糖尿病診斷糖尿病 了解胰島細胞功能了解胰島細胞功能（用（用100g100g饅頭餐）饅頭餐）(OGTT+INS(OGTT+INS釋放或釋放或C-C-肽釋放肽釋放) )第八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀2型糖尿病治療(zhlio)根據(jù)體重和血糖水平(shupng)選擇治療方案第九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀發(fā)病機制發(fā)病機制: :1.胰島素分泌胰島素分泌(fnm)的相對或絕對不足的相對或絕對不足2. 胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)胰島胰島細胞細胞(xbo)2型糖尿病發(fā)病機制示意圖累死累死了！了！第十頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀格華止的多個格

6、華止的多個(du (du )降糖機制是強效降糖的基礎(chǔ)降糖機制是強效降糖的基礎(chǔ) Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233.DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-1301. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33.Kirpichnikov D, et al. In Molecular and Cell Biology of Type 2 Diabetes and its Complication

7、s. 1998;14:161163二甲雙胍二甲雙胍減少腸內(nèi)葡萄糖吸收減少腸內(nèi)葡萄糖吸收提高活性提高活性GLP-1水平水平改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性改善改善 細胞對葡萄細胞對葡萄糖的應(yīng)答糖的應(yīng)答通過抑制糖異通過抑制糖異生和糖原分生和糖原分解，降低肝糖解，降低肝糖輸出輸出提高外周組織提高外周組織葡葡葡萄糖利用葡萄糖利用降低游離脂降低游離脂 肪酸水平肪酸水平降低基礎(chǔ)肝糖輸降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達到減低空出以達到減低空腹血糖腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖降低血糖第十一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀二甲雙胍作為二甲雙胍作為(zuwi)(zuwi)核心用藥核心用藥, ,與多

8、種藥物聯(lián)合使用與多種藥物聯(lián)合使用第十二頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀適應(yīng)癥(1) 肥胖/超重T2D患者經(jīng)運動及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2) 在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；(3) T2D患者在應(yīng)用胰島素治療過程(guchng)中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖,改善胰島素的敏感性,減少胰島素用量;血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；(4) 二甲雙胍延緩糖耐量減低（IGT）向糖尿病發(fā)展，可用于IGT患者。第十三頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀禁忌癥1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2

9、、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時,應(yīng)暫時停用,改用胰島素治療為宜; T1D不宜單獨使用;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克)時，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成(shn chn)增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。6、使用造影劑后48小時內(nèi)或腎功能恢復正常前不能使用第十四頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀不良反應(yīng)消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為腹部(f b)不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝腎功能不全、心

10、肺疾病、貧血及老年人中多見；過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)第十五頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀促進促進(cjn)(cjn)胰島素分泌的藥物胰島素分泌的藥物葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流磺脲類作用磺脲類作用(zuyng)部位部位鉀離子通道鉀離子通道磺脲類藥物作用磺脲類藥物作用(zuyng)(zuyng)機理機理 通過與胰島通過與胰島細胞膜上磺脲類受體細胞膜上磺脲類受體(SUR)結(jié)合結(jié)合,關(guān)閉關(guān)閉KATP, 細胞膜去極化細胞膜去極化,增加鈣離增加鈣離子內(nèi)流，從而促使胰島素分泌。子內(nèi)流，從而促使胰島素分泌。降糖降糖作用有賴于上存在相當

11、數(shù)量有功能的胰作用有賴于上存在相當數(shù)量有功能的胰島島細胞。細胞。第十六頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀降糖特點降糖特點劑量范圍劑量范圍作用時間作用時間半衰期半衰期適用范圍適用范圍格列苯脲格列苯脲（優(yōu)降糖）（優(yōu)降糖）作用最強，時作用最強，時間最長間最長低血糖風險最低血糖風險最大大2.5-15mg2.5-15mg16-2416-2410-1610-16空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齊特格列齊特中等中等80-320mg80-320mg10-2010-206-126-12空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列吡嗪格列吡嗪強，起效快，強，起效快，2.5-30mg2.5-30mg8-128-122-42-

12、4餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮( (糖適平糖適平) )緩和，持續(xù)短緩和，持續(xù)短9595從肝臟代從肝臟代謝謝30-180mg30-180mg8 81.51.5餐后血糖餐后血糖輕度腎功能不輕度腎功能不全患者全患者建議每一種藥物不可建議每一種藥物不可(bk)用足量，最大劑量為足量用足量，最大劑量為足量2/3第十七頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀降糖特點降糖特點劑量范圍劑量范圍作用時間作用時間半衰期半衰期適用范圍適用范圍格列齊特緩格列齊特緩釋片（達美釋片（達美康緩釋片）康緩釋片）降糖作用逐漸衰減降糖作用逐漸衰減30-120mg30-120mg1616空腹血糖空腹血糖格列吡嗪控格列吡嗪控釋片（瑞易釋片（

13、瑞易寧）寧）雙層膜藥物釋放技術(shù)雙層膜藥物釋放技術(shù)5-20mg5-20mg2424空腹血糖空腹血糖格列美脲格列美脲（亞莫利）（亞莫利） 葡萄糖濃度依賴效葡萄糖濃度依賴效應(yīng)，減少低血糖事件應(yīng)，減少低血糖事件胰外作用：改善胰島胰外作用：改善胰島素抵抗素抵抗1-8mg1-8mg24245 5空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖建議每一種藥物建議每一種藥物(yow)不可用足量，最大劑量為足量不可用足量，最大劑量為足量2/3第十八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀使用條件： 尚存一定胰島功能2型糖尿病患者不適用磺脲類藥物的情況：（1）1型糖尿?。?）2型糖尿病患者發(fā)生以下情況： 各種急性并發(fā)癥 發(fā)生某些應(yīng)激狀態(tài)，（

14、3）已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的慢性(mn xng)并發(fā)癥， 晚期糖尿病腎病、心力衰竭、 嚴重腦卒中、心肌梗塞、糖尿病足第十九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類藥物的不良反應(yīng)：低血糖：低血糖：最常見最常見(chn(chn jin) jin)，老年人老年人尤為常見。尤為常見。 腎功能不全，或老年患者使用需慎重。腎功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：其他的副作用：很少見，消化道反應(yīng)，皮疹，粒很少見，消化道反應(yīng)，皮疹，粒細胞減少，肝功能損害。細胞減少，肝功能損害。 第二十頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀促進促進(cjn)(cjn)胰島素分泌的藥物胰島素分泌的藥物那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞

15、格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化去極化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格列奈類藥物與受體的結(jié)合位點與格列奈類藥物與受體的結(jié)合位點與SU不同不同(b tn)，其結(jié)合和解離速度更快、，其結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。作用時間更短、親和力更強。格列奈類藥物格列奈類藥物第二十一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀格列奈類作用(zuyng)特點n 口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時內(nèi)達峰值濃度,半衰期僅1小時左右,約經(jīng)4小時基本代謝(dixi)清除，兩餐之間不刺激胰島素釋

16、放。起效快，作用時間起效快，作用時間(shjin)短，短，作用強度強作用強度強第二十二頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀時間時間(shjin)(shjin)0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌胰島素分泌(fnm)(fnm) (pmol/min)正常正常(zhngchng)(zhngchng)2 2型糖尿病型糖尿病胰島素分泌模式胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770第二十三頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀適應(yīng)癥n以餐后血糖升高為主的T2D患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖

17、或超重患者。n可用于老年糖尿病患者第二十四頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀禁忌(jnj)n1、T1D患者；n2、T2D患者合并嚴重感染(gnrn)、酮癥酸中毒、 高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；n3、嚴重肝腎功能不全者；n4、妊娠或哺乳期患者； n5、對格列奈類藥物過敏者。第二十五頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀 延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收(xshu)(xshu)的藥物：的藥物：-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑第二十六頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀作用機理：作用機理： 淀粉淀粉(dinfn) 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑雙糖，蔗糖雙糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-) -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡

18、萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延緩延緩-糖苷酶將淀粉糖苷酶將淀粉(dinfn)、寡糖、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。高峰低平，降低餐后血糖。對空腹血糖無直接作用，但可通過對空腹血糖無直接作用，但可通過降低降低(jingd)餐后高血糖、減輕葡萄餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低輕度降低(jingd)空腹血糖?？崭寡?。與磺脲類比較：與磺脲類比較：在降血糖時不刺激胰島在降血糖時不刺激胰島素分泌素分泌與雙胍類藥物不同的是與雙胍類藥

19、物不同的是 :AGI除降糖作用外除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降甘油三酯含量也可下降,可能通過糾正餐后血糖可能通過糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導肝臟合成抑制碳水化合誘導肝臟合成甘油三酯甘油三酯第二十七頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀適應(yīng)癥-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑第二十八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀不適合(shh)用-糖苷酶抑制劑的情況n不能單獨應(yīng)用治療T1D和重型T2D;n嚴重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者;n低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化(xiohu)營養(yǎng)不良、均不宜應(yīng)用本藥; n由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴重疝氣、腸梗阻等。n嚴重腎功能損害（肌酐清除率25ml/

20、分鐘）的患者禁用。n妊娠及哺乳期婦女;n在使用幫助消化的藥物第二十九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀注意事項n胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,23周后腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個別人因不能耐受而停藥; n 聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用AGI不會引起低血糖。當與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。n AGI的最佳服藥時間：宜于進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為(yn wi)它們可能會降低阿卡波糖的作用。第三十頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀

21、增強增強(zngqing)(zngqing)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類胰島素抵抗胰島素抵抗; Ins分泌分泌(fnm)功能降功能降低低(約約54%)胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng); Ins分泌功能正常分泌功能正常(約約29%)胰島素敏感胰島素敏感;Ins分泌功能正常分泌功能正常(約約1%)胰島素敏感胰島素敏感;Ins分泌功能降低分泌功能降低(約約16%)新發(fā)2型糖尿病:胰島素抵抗廣泛存在Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.圣安東尼心臟研究圣安東尼心臟研究 n=1,734 隨訪隨訪7年，年，195人進

22、展為人進展為2型糖尿病型糖尿病 第一個針對胰島素抵抗而發(fā)明的藥物第一個針對胰島素抵抗而發(fā)明的藥物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類第三十一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀臨床(ln chun)應(yīng)用n胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 n 1. 單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU n 2. 與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 n 3. 與胰島素聯(lián)用:治療(zhlio)肥胖的T2D患者時，TZD在進一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。第三十二頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n 4 糖耐量減低(IGT)的

23、治療。 IGT的特點為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗, 從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果; n 5 非糖尿病胰島素抵抗。 除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多 囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益(yuy)。n 6 目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。臨床(ln chun)應(yīng)用第三十三頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀副作用n水腫、水潴留和體重增加： 水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導致血管壁通透性升高(shn o)有關(guān)。 體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。n骨

24、質(zhì)疏松n肝功能異常者慎用第三十四頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀選用選用(xunyng)口服降糖藥的技巧口服降糖藥的技巧 要有空腹血糖要有空腹血糖(xutng)和餐后血糖和餐后血糖(xutng)的概念的概念 熟知哪些藥物降空腹血糖，哪些降餐后血糖熟知哪些藥物降空腹血糖，哪些降餐后血糖 把降低空腹血糖放在優(yōu)先考慮的位置把降低空腹血糖放在優(yōu)先考慮的位置 根據(jù)糖化血紅蛋白判斷是空腹血糖升高為主還是餐根據(jù)糖化血紅蛋白判斷是空腹血糖升高為主還是餐后血糖為主，結(jié)合后血糖為主，結(jié)合血糖控制目標血糖控制目標和和每種降糖藥的每種降糖藥的降糖效力降糖效力選擇合理的口服降糖藥選擇合理的口服降糖藥第三十五頁，共七十五頁。

25、糖尿病-優(yōu)秀以控制空腹血糖為主以控制空腹血糖為主：二甲二甲(r ji)(r ji)雙胍：格華止，倍順，立克糖雙胍：格華止，倍順，立克糖磺脲類：達美康緩釋片磺脲類：達美康緩釋片( (格列齊特格列齊特) ) 瑞易寧（格列吡嗪控釋片）瑞易寧（格列吡嗪控釋片） 亞莫利亞莫利( (格列美脲格列美脲) ) 噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類藥物： 羅格列酮羅格列酮( (文迪雅，羅力，愛能文迪雅，羅力，愛能) ) 吡咯列酮（瑞彤）吡咯列酮（瑞彤）DPP抑制劑：抑制劑：捷諾維（西格列汀）捷諾維（西格列?。┮钥刂埔钥刂?kngzh)(kngzh)餐后血糖為主餐后血糖為主：糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平）糖苷

26、酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平） 米格列醇片米格列醇片( (奧恬蘋奧恬蘋) ) 伏格列波糖伏格列波糖( (倍欣倍欣) ) 米格列奈鈣片米格列奈鈣片格列奈類：瑞格列奈格列奈類：瑞格列奈 （諾和龍，孚來迪）（諾和龍，孚來迪） 那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）磺脲類：格列喹酮（糖適平）磺脲類：格列喹酮（糖適平） 格列吡嗪格列吡嗪 （秦蘇，美吡噠）（秦蘇，美吡噠）第三十六頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀隨著隨著HbA1CHbA1C的升高，空腹血糖對的升高，空腹血糖對HbA1CHbA1C的貢獻率逐漸增加，達標的貢獻率逐漸增加，達標(d bio)(d bio)意意義大于餐后血糖義大于餐后血糖Diabete

27、s care2003;26(3):8815100050貢獻率貢獻率 (%)10.2 70%30%HbA1c (%)HbA1cHbA1c達標達標(d bio)(d bio): :空腹和餐后血糖貢獻率空腹和餐后血糖貢獻率50%55%60%空腹(kngf)血糖餐后血糖N=290第三十七頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀口服口服(k(kuf)uf)降糖藥的降糖效力降糖藥的降糖效力干預措施干預措施預期預期HbA1c降低降低(%)生活方式生活方式(降低體重和增加活動降低體重和增加活動)1-2 二甲雙胍二甲雙胍1-2 磺脲類磺脲類1-2 格列奈類格列奈類0.5-1.5 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類0.5-1.4 -糖

28、苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽1類似物類似物0.5-1.0DPP-4抑制劑抑制劑0.5-0.8DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111.第三十八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀2 2型糖尿病控制目標型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)7.5根據(jù)年齡，糖尿病病程，并發(fā)癥，預期壽命，低血糖的發(fā)生根據(jù)年齡，糖尿病病程，并發(fā)癥，預期壽命，低血糖的發(fā)生(fshng)頻率等選擇合頻率等選擇合理的控制目標理

29、的控制目標80歲以上初發(fā)糖尿??；70-80歲糖尿病病程長且并發(fā)癥較多空腹 8.0；非空腹10.0；HbA1c 7.5-8%70-80初發(fā)糖尿??；60-70糖尿病病程長且并發(fā)癥較多空腹 68；非空腹710；HbA1c 7.5%小于60歲糖尿病患者，空腹 4.46.1非空腹4.48.0；HbA1c 6.5-7%對于預期壽命較長的患者，在極少發(fā)生低血糖的情況下，盡量向理想對于預期壽命較長的患者，在極少發(fā)生低血糖的情況下，盡量向理想(lxing)水平靠攏水平靠攏舉例舉例(j l)第三十九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀HbA1c與平均血糖與平均血糖(xutng)水平的關(guān)系水平的關(guān)系HbA（%）平均血漿葡萄

30、糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5第四十頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類加用胰島素超重超重 肥胖肥胖(fipng)(fipng)患者患者3個月后HbA1c7.0%3個月后HbA1c7.0%BMI24 （1）第四十一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀飲食、運動、保持理想體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一） 、-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重非

31、超重(cho zhng)(cho zhng)患者患者3個月后HbA1c7.0%BMI16.6mmol/L16.6mmol/L時，初始劑量約為時，初始劑量約為30-40U/d30-40U/d。HbA（%）平均血漿葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5第五十八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀胰島素的降糖效力胰島素的降糖效力(xio l) 敏感(mngn)系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素25小時 BG降低的數(shù)值為x（mmol/L) 1500 每日總量 18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、

32、使用糖皮質(zhì)激素、體 重的顯著變化、體力活動Skyler JS et，Diabetes Care 1982第五十九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n補充量補充量= = nBG = BG = 實際血糖實際血糖(xutng)(xutng)nY = Y = 理想血糖理想血糖n胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù) X = 1500/X = 1500/每日胰島素用量每日胰島素用量BGYX第六十頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀舉例舉例(j (j l)l)n根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/(胰島素總量18)n假設(shè)(jish)某患者胰島素總量為30個單位，X=1500(30 18 ）=2.8mmol/L,指一個單

33、位胰島素在25小時可降低2.8mmol/L血糖n加6個單位餐前劑量，餐后血糖為12mmol/L，餐后血糖的理想值是 8mmol/Ln少加胰島素=(12mmol/L-8mmol/L)2.8mmol/L=1.4n即表示該餐前劑量可調(diào)整為（61.4）6.4個單位 第六十一頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀謹防謹防(jnfng)低血糖低血糖 低血糖癥狀：低血糖癥狀： 全身軟弱，饑餓感，出冷汗，心慌，手抖，頭暈。全身軟弱，饑餓感，出冷汗，心慌，手抖，頭暈。 處理：處理： 意識清楚者意識清楚者：口服：口服15-20g15-20g糖類食品（葡萄糖為佳），每糖類食品（葡萄糖為佳），每1515分鐘監(jiān)測血糖一次，分鐘監(jiān)

34、測血糖一次， 血糖仍小于血糖仍小于3.93.9再給予再給予15g15g葡萄糖口服；葡萄糖口服； 若血糖升到若血糖升到3.93.9以上以上(yshng)(yshng)但距離下一次就餐時間在但距離下一次就餐時間在1h1h以上，可以上，可給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。 意識障礙者（不講了）意識障礙者（不講了）第六十二頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀區(qū)分黎明區(qū)分黎明(lmng)現(xiàn)象和蘇木杰（現(xiàn)象和蘇木杰（Somogyi）現(xiàn)象）現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象常見于蘇木杰現(xiàn)象常見于1 1型糖尿病患者，型糖尿病患者，2 2型糖尿病很少見。而且是型糖尿病很少見。而且是睡前使用中效胰島素的睡前使用中效胰島素的1

35、1型糖尿病患者。型糖尿病患者。詢問病史（有無夜間詢問病史（有無夜間(y jin)(y jin)低血糖）低血糖）查看血糖記錄，尤其是晚餐后血糖。常表現(xiàn)為晚餐后血糖較低，查看血糖記錄，尤其是晚餐后血糖。常表現(xiàn)為晚餐后血糖較低，而晨起血糖明顯升高的現(xiàn)象。而晨起血糖明顯升高的現(xiàn)象。處理：測處理：測睡前血糖睡前血糖（胰島素注射前）和（胰島素注射前）和凌晨兩三點凌晨兩三點血糖血糖蘇木杰現(xiàn)象確定后要減少睡前胰島素注射劑量蘇木杰現(xiàn)象確定后要減少睡前胰島素注射劑量黎明現(xiàn)象要增加黎明現(xiàn)象要增加控制空腹血糖的胰島素劑量控制空腹血糖的胰島素劑量另外：注意識別另外：注意識別(shbi)無知覺性低血糖（主要是老年人）無知

36、覺性低血糖（主要是老年人）第六十三頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀案例案例(n l) 男性，男性，5555歲，診斷歲，診斷2 2型糖尿病型糖尿病6 6年，近年，近1 1年開始睡前加用年開始睡前加用來得時來得時12u12u，三餐前口服降糖藥控制，三餐前口服降糖藥控制(kngzh)(kngzh)血糖（拜糖血糖（拜糖蘋），最近監(jiān)測空腹血糖在蘋），最近監(jiān)測空腹血糖在12mmol/L12mmol/L左右，自覺最近消左右，自覺最近消瘦明顯（飲食如常），現(xiàn)身高瘦明顯（飲食如常），現(xiàn)身高172cm172cm，體重，體重65kg65kg。第六十四頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀0分鐘分鐘30分鐘分鐘120分鐘分鐘血糖血

37、糖(mmol/L)12.518.625.4C-肽肽(nmmol/L)小于正常下限小于正常下限（0.449）小于正常下限小于正常下限（0.524）小于正常下限小于正常下限（1.11）1、OGTT+C-P釋放釋放(shfng)試驗：試驗：2 2、糖化、糖化(tnghu)(tnghu)血紅蛋白血紅蛋白 11.5%11.5%3 3、尿常規(guī)：尿糖（、尿常規(guī)：尿糖（4+4+），尿酮（），尿酮（）4 4、肝腎功血脂正常、肝腎功血脂正常5 5、尿蛋白肌酐比值：正常、尿蛋白肌酐比值：正常 如何如何(rh)治療治療？第六十五頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀 制定血糖制定血糖(xutng)控制目標：控制目標： 空腹：空

38、腹： 餐后：餐后：第六十六頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀案例案例(n l) 來得時來得時 14u，諾和靈，諾和靈R 6u tid 用藥后第一天空腹血糖用藥后第一天空腹血糖(xutng)8.3mmol/L，三，三餐后餐后2h血糖分別血糖分別9.2-14.4-16.5mmol/L 如何如何(rh)調(diào)整調(diào)整？第六十七頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀 來得時來得時18u，諾和靈，諾和靈R 三餐前三餐前 6-6-6u 次日空腹次日空腹(kngf)血糖血糖 5.9，三餐后，三餐后2h血糖血糖12.5-13.6-8.9mmol/L 如何如何(rh)調(diào)調(diào)整？整？第六十八頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n來得時來得時18u，諾和靈，諾和靈R 三餐前三餐前 8-6-6un次日空腹次日空腹(kngf)血糖血糖 6.2，三餐后，三餐后2h血糖血糖7.414.59.3mmol/L 如何如何(rh)調(diào)整調(diào)整？第六十九頁，共七十五頁。糖尿病-優(yōu)秀n來得來得(li de)時時18u，諾和靈，諾和靈