1、脂肪肝的病因與治療 胡卡芬u脂肪肝的發(fā)病率近幾年在歐美和中國(guó)迅速上升，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。u在某些職業(yè)人群中（白領(lǐng)人士、出租車(chē)司機(jī)、職業(yè)經(jīng)理人、個(gè)體業(yè)主、政府官員、)脂肪肝的平均發(fā)病率為25%；肥胖人群與型糖尿病患者中脂肪肝的發(fā)病率為50%；嗜酒和酗酒者脂肪肝的發(fā)病率為58%；在經(jīng)常失眠、疲勞、不思茶飯、胃腸功能失調(diào)的亞健康人群中脂肪肝的發(fā)病率約為60%。近年來(lái)脂肪肝人群的年齡也不斷下降，平均年齡只有40歲，30歲左右的病人也越來(lái)越多。45歲以下男性脂肪肝明顯多于女性。 u正常的肝內(nèi)脂肪僅占肝重量的3%-5%.內(nèi)含磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂u當(dāng)肝臟對(duì)脂肪合成能力增加和

2、/或轉(zhuǎn)運(yùn)入血的能力下降時(shí)脂類物質(zhì)主要為三酰甘油在肝內(nèi)蓄積過(guò)多超過(guò)肝重量的10%，或在組織學(xué)上50以上的肝實(shí)質(zhì)脂肪化時(shí)既為脂肪肝.u脂肪肝不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是由多種疾病和原因引起的肝臟脂肪性變.發(fā)病機(jī)制u脂肪肝的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，下列因素可能起一定的作用u1. 脂肪代謝異常：(1)游離脂肪酸輸送入肝增多；(2)肝合成游離脂肪酸或由碳水化合物合成甘油三酯增加；(3)脂肪酸在肝線粒體b氧化減少；(4)極低密度脂蛋白合成分泌減少，甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。u 2. 激素影響：雌激素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子等，可能通過(guò)改變能量代謝來(lái)源而誘發(fā)脂肪肝形成。u3. 環(huán)境因素：飲食、

3、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素與脂肪肝及其并發(fā)脂肪性肝炎、肝硬化有關(guān)。u 4. 遺傳因素：無(wú)論是酒精性或非酒精性，都存在一定的遺傳發(fā)病因素。ALD是多基因遺傳性疾病，乙醇脫氫酶(ADH)、細(xì)胞色P4502E1(CYP2E1)或稱微粒體乙醇氧化系(MEOS)、醛脫氫酶(ALDH)均有遺傳多態(tài)性，當(dāng)存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH時(shí)，可致乙醛產(chǎn)生率增加而氧化率減退。u5. 氧應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化損傷：促氧化物增多和抗氧化物減少的氧應(yīng)激，可致來(lái)自分子氧的游離基或反應(yīng)性氧產(chǎn)生增加，反應(yīng)性氧與多價(jià)不飽和脂肪酸起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)生成過(guò)氧化脂質(zhì)。 u 6. 免疫反

4、應(yīng)：新抗原表達(dá)、淋巴細(xì)胞表型改變、體液抗體及細(xì)胞因子出現(xiàn)與免疫反應(yīng)有關(guān)。l7. 肝篩改變：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞層呈篩孔狀結(jié)構(gòu)(即肝篩)，其對(duì)脂質(zhì)代謝具有選擇性，以維持肝臟結(jié)構(gòu)的正常；肝篩結(jié)構(gòu)和功能的變化可引起脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂肪肝、肝纖維化和肝硬化。 l 8. 游離脂肪酸的作用：肝臟脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受損在脂肪性肝疾患的形成過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。u9. 缺氧和肝微循環(huán)障礙：長(zhǎng)期嚴(yán)重的脂肪肝可因肝內(nèi)代謝嚴(yán)重紊亂或者脂變的肝細(xì)胞壓迫肝竇，引起肝細(xì)胞缺血壞死，從而誘發(fā)肝纖維化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝發(fā)生肝硬化的進(jìn)程和機(jī)率不同，可能與兩者引起肝微循環(huán)障礙及缺氧的程度不同有關(guān)。疾病分類按病理分類

5、u1、單純性脂肪肝；肝臟的病變只表現(xiàn)為肝細(xì)胞的脂肪變性。根據(jù)肝細(xì)胞脂變范圍將脂肪肝分為彌漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及彌漫性脂肪肝伴正常肝島。 u 2、脂肪性肝炎；是指在肝細(xì)胞脂肪變性基礎(chǔ)上發(fā)生的肝細(xì)胞炎癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期大量嗜酒，40%左右會(huì)出現(xiàn)這種情況，而非酒精性脂肪肝一般很少發(fā)生脂肪性肝炎。 u 3、脂肪性肝纖維化；是指在肝細(xì)胞周?chē)l(fā)生了纖維化改變，纖維化的程度與致病因素是否持續(xù)存在以及脂肪肝的嚴(yán)重程度有關(guān)。酒精性肝纖維化可發(fā)生在單純性脂肪肝基礎(chǔ)上，而非酒精性則是發(fā)生在脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上。肝纖維化繼續(xù)發(fā)展則病變?yōu)橹拘愿斡不?u 4、脂肪性肝硬化；脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐漸發(fā)展到晚期的

6、結(jié)果。近年來(lái)，隨著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中國(guó)肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的發(fā)生率為50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也會(huì)發(fā)展成為肝硬化。按病原分類u1、肥胖性脂肪肝；約30%50%的肥胖癥合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病變率高達(dá)61%94%u2、酒精性脂肪肝；長(zhǎng)期嗜酒者肝穿刺活檢，75%95%有脂肪浸潤(rùn)。還有人觀察，每天飲酒超過(guò)80160克則酒精性脂肪肝的發(fā)生率增長(zhǎng)525倍u3、快速減肥性脂肪肝:禁食、過(guò)分節(jié)食或其它快速減輕體重的措施可引起脂肪分解短期內(nèi)大量增加，消耗肝內(nèi)谷光甘肽（GSH），使肝內(nèi)丙二醛和脂質(zhì)過(guò)氧化物大量增加，損

7、傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致脂肪肝。u4、營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏是引起脂肪肝的重要原因，多見(jiàn)于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝u5、糖尿病脂肪肝 ；糖尿病患者中約50%可發(fā)生脂肪肝，其中以成年病人為多。因?yàn)槌赡旰蠡继悄虿∪擞?0%80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度有關(guān)，又與進(jìn)食脂肪或糖過(guò)多有關(guān)。u6、藥物性脂肪肝：某些藥物或化學(xué)毒物通過(guò)抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、嘌呤霉素環(huán)已胺吐根鹼以及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過(guò)干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。u7、妊娠脂肪肝：多在第一胎妊娠3440周時(shí)

8、發(fā)病，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達(dá)80%與70%。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重嘔吐、黃疸,上腹痛等，很難與暴發(fā)性病毒肝炎區(qū)別u8、其他疾病引起的脂肪肝：結(jié)核、細(xì)菌性肺炎及敗血癥等感染時(shí)也可發(fā)生脂肪肝，病毒性肝炎病人若過(guò)分限制活動(dòng)，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細(xì)胞脂肪易堆積；接受皮質(zhì)激素治療后，脂肪肝更容易發(fā)生按程度分類u早期單純性脂肪肝u 中期脂肪性肝炎u(yù) 晚期脂肪性肝硬化。脂肪肝形成的幾類原因 u1、長(zhǎng)期飲酒，導(dǎo)致酒精中毒，致使肝內(nèi)脂肪氧化減少，慢性嗜酒者近60%發(fā)生脂肪肝，20%30%最終將發(fā)展為肝硬化。 u2、長(zhǎng)期攝入高脂飲食或長(zhǎng)期大量吃糖、淀粉等碳水化合物，使肝臟脂肪合成過(guò)多。 u3、肥胖，

9、缺乏運(yùn)動(dòng)，使肝內(nèi)脂肪輸入過(guò)多。 u4、糖尿病。 u5、肝炎。 u6、某些藥物引起的急性或慢性肝損害。臨床表現(xiàn)u脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，病人多無(wú)自覺(jué)癥狀，而多數(shù)患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺(jué)癥狀。輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹脹滿隱痛等感覺(jué)。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。 檢查方法u1、肝功能檢查：輕度脂肪肝，肝功能基本正常。中、重度脂肪肝，表現(xiàn)為ALT、AST中、輕度升高，罕見(jiàn)高度升高。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST，反之，酒精性脂肪肝AST高于ALT；

10、血清膽紅素異常；80%以上血清膽堿酶升高。u2、血清脂質(zhì)分析：中性脂肪、總膽固醇、游離脂肪酸等均可升高，尤其是中性脂肪(三酰甘油)升高，最有診斷價(jià)值。約54%病例膽固醇升高，但血清膽固醇濃度與肝組織活檢肝內(nèi)脂肪量無(wú)關(guān)。u3、肝臟B超檢查：具有經(jīng)濟(jì)、迅速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，目前列為脂肪肝首選檢查方法脂肪肝的治療一般治療u1.找出病因：如長(zhǎng)期大量飲酒者應(yīng)戒酒。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，使體能恢復(fù)正常。有脂肪肝的糖尿病人應(yīng)積極有效地控制血糖。u2、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動(dòng)物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)

11、的瘦肉、河魚(yú)、豆制品等，宜少食多餐.不吃零食，睡前不加餐。 u3、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗。適合運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有中速步行(每分鐘120步左右),慢跑,騎自行車(chē),游泳,打羽毛球,做廣播體操,跳舞等, 藥物治療u一般西藥常選用保護(hù)肝細(xì)胞、去脂藥物及抗氧化劑等，如維生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、肌苷、輔酶A、還原型谷胱甘肽、?；撬?、肉毒堿乳清酸鹽以及某些降脂藥物等等。u多烯磷脂酰膽堿 ：是一種生物膜保護(hù)劑。它是由大豆中高濃度濃縮提取的一種磷脂。主要活性成分為多聚磷脂酰甘油或多聚乙酰卵磷脂。是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要主成部分。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性卵磷脂相同，但因它含有豐富的多

12、種多價(jià)不飽和脂肪酸（亞油酸，亞麻酸和油酸），所以在功能上比體內(nèi)的磷脂更卓越。它通過(guò)與人體細(xì)胞膜，尤其是肝細(xì)胞膜的結(jié)合而起到保護(hù)，修復(fù)及促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。u從而降低肝臟炎癥,纖維化和肝細(xì)胞的脂肪浸潤(rùn).是目前臨床上常用的藥物.u硫普羅寧 是含游離巰基的甘氨酸衍生物.能夠降低肝細(xì)胞線粒ATP酶活性,升高細(xì)胞ATP含量改善肝細(xì)胞功能,參與細(xì)胞物質(zhì)償白質(zhì),糖代謝,維持細(xì)胞內(nèi)谷胱肝肽濃度,能明顯緩解ALT的升高,保護(hù)肝細(xì)胞膜和線粒體膜.此外,它還在體內(nèi)通過(guò)酞胺酶水解生成甘氨酸和脂肪族氨基酸,主要參與嘌呤類核苷酸的合成.故具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用,并且它可以促進(jìn)藥物從尿中排出,降低藥物在肝腎蓄積, 保護(hù)肝臟和多種物質(zhì)代謝酶,所以對(duì)肝臟損害有明顯保護(hù)作用.u熊去氧膽酸 是一種保肝降脂藥.可降低肝臟的脂肪含量,增加脂質(zhì)代謝,修復(fù)和 保護(hù)肝細(xì)胞的功能,對(duì)脂肪肝的治療有一定的療效.u還原型谷光甘肽 具有抗脂質(zhì),保肝降酶,抗氧化的作用,并可以在一定程度上減少誘發(fā)的肝纖維化,對(duì)治療脂肪肝效果較好,尤其適用于轉(zhuǎn)氨酶增高的脂肪性肝炎患者.u雙環(huán)醇(百賽諾)u可誘導(dǎo)肝臟乙醇脫氫酶(ADH)活性，加速乙醇乙醛代謝，且能增加肝臟中抗氧化物谷胱甘肽（GSH)含量,提高機(jī)