1、第第31章章 作用與呼吸系統(tǒng)作用與呼吸系統(tǒng)的藥物的藥物概述概述n呼吸系統(tǒng)直接與外界相通，容易受到環(huán)境呼吸系統(tǒng)直接與外界相通，容易受到環(huán)境因素影響而發(fā)生各種常見(jiàn)疾病因素影響而發(fā)生各種常見(jiàn)疾病n咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)存在，互為因果三者往往同時(shí)存在，互為因果n咳嗽對(duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，咳嗽對(duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘哮喘n支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起力增加使肺泡膨脹，

2、刺激牽張感受器引起咳嗽咳嗽n痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘氣管誘發(fā)哮喘 遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體環(huán)境因素環(huán)境因素炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用細(xì)胞因子的相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能失常平滑肌結(jié)構(gòu)功能失常氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素與其他抗炎藥控與其他抗炎藥控制氣道炎癥制氣道炎癥支氣管擴(kuò)支氣管擴(kuò)張藥張藥抗過(guò)敏抗過(guò)敏平喘藥平喘藥藥物治療藥

3、物治療n對(duì)因治療對(duì)因治療n抗菌藥、抗病毒藥、抗過(guò)敏藥等抗菌藥、抗病毒藥、抗過(guò)敏藥等n對(duì)癥治療對(duì)癥治療n平喘藥平喘藥n祛痰藥?kù)钐邓巒鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥平喘藥平喘藥n哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和呼吸道高反應(yīng)哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病性為特征的疾病n主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性喘息，可由免疫主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性喘息，可由免疫（過(guò)敏性）或非免疫刺激所引起（過(guò)敏性）或非免疫刺激所引起n外源性和內(nèi)源性因素誘發(fā)外源性和內(nèi)源性因素誘發(fā)病理變化n嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性支氣管炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性支氣管炎癥n可逆性支氣管狹窄，在一些慢性病人可表現(xiàn)為可逆性支氣管狹窄，在一些慢性病人

4、可表現(xiàn)為持續(xù)性支氣管阻塞持續(xù)性支氣管阻塞n發(fā)病機(jī)理除炎癥外，有支氣管平滑肌痙攣性收縮、發(fā)病機(jī)理除炎癥外，有支氣管平滑肌痙攣性收縮、支氣管粘膜充血水腫與腺體分泌亢進(jìn)等多個(gè)環(huán)節(jié)支氣管粘膜充血水腫與腺體分泌亢進(jìn)等多個(gè)環(huán)節(jié)n氣道高反應(yīng)性，即對(duì)支氣管收縮因素（如某些氣道高反應(yīng)性，即對(duì)支氣管收縮因素（如某些化學(xué)物質(zhì)、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等）的敏感性增高化學(xué)物質(zhì)、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等）的敏感性增高平喘藥分類n支氣管擴(kuò)張藥：解除其痙攣支氣管擴(kuò)張藥：解除其痙攣n腎上腺素受體激動(dòng)藥、茶堿類、抗膽堿藥腎上腺素受體激動(dòng)藥、茶堿類、抗膽堿藥n抗炎性平喘藥：抑制氣道炎癥抗炎性平喘藥：抑制氣道炎癥n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n抗過(guò)敏平喘藥：抑

5、制炎癥介質(zhì)抗過(guò)敏平喘藥：抑制炎癥介質(zhì)n色甘酸鈉色甘酸鈉2受體激動(dòng)藥與2受體結(jié)合受體構(gòu)型改變激活興奮性G蛋白活化腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高激活cAMP依賴性蛋白激酶細(xì)胞內(nèi)游離鈣Ca2+肌球蛋白輕鏈激酶失活抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放-腎上腺素受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥非選擇性非選擇性n 腎上腺素腎上腺素n激動(dòng)支氣管平滑肌上激動(dòng)支氣管平滑肌上 2 2 受體，舒張受體，舒張支氣管；支氣管；n激動(dòng)激動(dòng) 受體，黏膜血管收縮，減輕水受體，黏膜血管收縮，減輕水腫，改善氣道阻塞；腫，改善氣道阻塞；n激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上22受體受體抑制肥抑制肥大細(xì)胞脫顆粒；大細(xì)胞脫顆粒；n皮下注射皮下注射 哮喘急性發(fā)

6、作哮喘急性發(fā)作 非選擇性非選擇性n麻黃堿麻黃堿n興奮興奮 和和 受體，受體，口服口服，輕癥哮喘和預(yù)防輕癥哮喘和預(yù)防哮哮喘發(fā)作喘發(fā)作n異丙腎上腺素異丙腎上腺素n松弛支氣管平滑肌作用松弛支氣管平滑肌作用 腎上腺素腎上腺素n吸入給藥，起效迅速、作用短暫吸入給藥，起效迅速、作用短暫n用于支氣管哮喘急性發(fā)作用于支氣管哮喘急性發(fā)作n不良反應(yīng)：激動(dòng)心臟不良反應(yīng)：激動(dòng)心臟 1-R1-R（心悸）（心悸）；激動(dòng)骨；激動(dòng)骨骼肌骼肌 2-R(2-R(肌震顫肌震顫) )；長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，；長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用， 2-R2-R下下調(diào)調(diào)( (療效下降療效下降).).選擇性2受體激動(dòng)劑n藥理作用：藥理作用：n選擇性激動(dòng)選擇性激動(dòng) 2

7、2受體，對(duì)受體，對(duì) 無(wú)作用，對(duì)無(wú)作用，對(duì) 1 1受體受體親和力低親和力低n優(yōu)點(diǎn)：較少產(chǎn)生心血管反應(yīng)優(yōu)點(diǎn)：較少產(chǎn)生心血管反應(yīng)代表藥n中效中效 2 2受體激動(dòng)劑（作用受體激動(dòng)劑（作用4-8h4-8h）n沙丁胺醇沙丁胺醇n克倫特羅強(qiáng)效克倫特羅強(qiáng)效n特布他林特布他林n長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2 2受體激動(dòng)劑（作用受體激動(dòng)劑（作用8-12h8-12h）n福莫特羅福莫特羅n沙美特羅沙美特羅n班布特羅：特布他林前體班布特羅：特布他林前體沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）n口服易吸收n對(duì)呼吸道有高選擇性n對(duì)支氣管平滑肌對(duì)支氣管平滑肌 2 2受體的作用遠(yuǎn)大于對(duì)心臟受體的作用遠(yuǎn)大于對(duì)心臟 1 1受體的作用受體的作用n作用

8、強(qiáng)而持久，對(duì)心臟興奮作用輕。n用于各型支氣管哮喘及伴有支氣管痙攣的各種支氣管肺疾患。氣霧吸入氣霧吸入迅速緩解哮喘癥狀迅速緩解哮喘癥狀口服口服控制頻發(fā)性或慢性哮喘控制頻發(fā)性或慢性哮喘不良反應(yīng)不良反應(yīng)n心臟反應(yīng)心臟反應(yīng) 大劑量或注射時(shí)大劑量或注射時(shí)n肌肉震顫肌肉震顫 激動(dòng)骨骼肌激動(dòng)骨骼肌 2 2受體受體n代謝紊亂代謝紊亂 促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原分解茶堿類茶堿類-氨茶堿氨茶堿n藥理作用藥理作用n松弛支氣管平滑肌、利尿強(qiáng)心、增強(qiáng)膈肌收縮力松弛支氣管平滑肌、利尿強(qiáng)心、增強(qiáng)膈肌收縮力n作用機(jī)制作用機(jī)制n抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDE)PDE)，升高，升高cAMPcAMPn阻斷腺苷受體，抑制肥大細(xì)胞釋

9、放組胺白三烯阻斷腺苷受體，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺白三烯n增加內(nèi)源性的兒茶酚胺的釋放增加內(nèi)源性的兒茶酚胺的釋放n加速纖毛的清除速度加速纖毛的清除速度n抗炎作用抗炎作用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n支氣管哮喘支氣管哮喘n心源性哮喘心源性哮喘n心源性水腫心源性水腫不良反應(yīng)不良反應(yīng)n胃腸道反應(yīng)：口服時(shí)多見(jiàn)；胃腸道反應(yīng)：口服時(shí)多見(jiàn)； n中樞興奮中樞興奮n心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：iviv過(guò)快，濃度過(guò)高時(shí)過(guò)快，濃度過(guò)高時(shí), ,心律失常心律失常等等niviv時(shí)一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎時(shí)一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎M M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥n 異丙托溴胺異丙托溴胺n屬季銨鹽，口服無(wú)效，氣霧給藥屬季銨鹽，口服無(wú)

10、效，氣霧給藥n對(duì)支氣管有較高選擇性，對(duì)心血管影響小對(duì)支氣管有較高選擇性，對(duì)心血管影響小n對(duì)痰液分泌與粘稠度影響小對(duì)痰液分泌與粘稠度影響小n對(duì)伴有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的哮喘和喘息性支氣對(duì)伴有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的哮喘和喘息性支氣管炎患者療效較好管炎患者療效較好抗炎平喘藥抗炎平喘藥n 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n基本作用機(jī)制：強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用基本作用機(jī)制：強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用n氣霧吸入給藥降低了不良反應(yīng)氣霧吸入給藥降低了不良反應(yīng)n治療哮喘的第一線藥物治療哮喘的第一線藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n抑制磷酯酶抑制磷酯酶A2A2，使炎癥介質(zhì)，使炎癥介質(zhì)PGPG和和LTB4LTB4生成減少，從而產(chǎn)生成減少，從而

11、產(chǎn)生抗炎作用生抗炎作用n抗過(guò)敏作用，可減少炎癥介質(zhì)的合成而抑制過(guò)敏反應(yīng)抗過(guò)敏作用，可減少炎癥介質(zhì)的合成而抑制過(guò)敏反應(yīng)n收縮小血管，降低血管通透性，使炎癥滲出、水腫減輕收縮小血管，降低血管通透性，使炎癥滲出、水腫減輕n加強(qiáng)兒茶酚胺（加強(qiáng)兒茶酚胺（CACA）對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的激活作用）對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的激活作用常用的吸入用糖皮質(zhì)激素常用的吸入用糖皮質(zhì)激素n倍氯米松 局部抗炎作用強(qiáng)n布地奈德n奈多羅米鈉：目前抗炎作用最強(qiáng)的非甾體抗炎平喘藥。（對(duì)多種炎癥細(xì)胞均有抑制作用）白三烯受體阻斷藥白三烯受體阻斷藥n 扎魯司特扎魯司特n拮抗白三烯引起的氣道超敏反應(yīng)拮抗白三烯引起的氣道超敏反應(yīng)n降低血管通透性，改善氣道

12、水腫，舒張支氣管降低血管通透性，改善氣道水腫，舒張支氣管平滑肌平滑肌n降低嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減輕炎癥降低嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減輕炎癥抗過(guò)敏平喘藥抗過(guò)敏平喘藥n 色甘酸鈉色甘酸鈉n藥理作用藥理作用n穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)n抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能與氣道神經(jīng)源性炎癥抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能與氣道神經(jīng)源性炎癥n抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n預(yù)防各型哮喘發(fā)作預(yù)防各型哮喘發(fā)作n無(wú)直接松弛支氣管平滑肌作用無(wú)直接松弛支氣管平滑肌作用n不能對(duì)抗組胺、白三烯等過(guò)敏介質(zhì)的作用不能對(duì)抗組胺、白三烯等過(guò)敏介質(zhì)的作用

13、n亦無(wú)抗炎作用，故對(duì)急性哮喘無(wú)效亦無(wú)抗炎作用，故對(duì)急性哮喘無(wú)效n過(guò)敏性反應(yīng)過(guò)敏性反應(yīng)抗組胺藥抗組胺藥-酮替芬酮替芬n新型抗組胺藥n阻斷H1受體n抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)n主要用于預(yù)防外源性支氣管哮喘發(fā)作及阿司匹林誘發(fā)的哮喘二、鎮(zhèn)咳藥二、鎮(zhèn)咳藥主要用于無(wú)痰性干咳。注意：合理應(yīng)用。主要用于無(wú)痰性干咳。注意：合理應(yīng)用。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥：一、中樞性鎮(zhèn)咳藥：n可待因（可待因（codeinecodeine，甲基嗎啡），甲基嗎啡）：最強(qiáng)。成癮性，呼：最強(qiáng)。成癮性，呼吸抑制，鎮(zhèn)痛。吸抑制，鎮(zhèn)痛。n噴托維林（噴托維林（pentoxyverinepentoxyverine）：非成癮性鎮(zhèn)咳

14、藥。抑：非成癮性鎮(zhèn)咳藥。抑制咳嗽中樞制咳嗽中樞+ +局麻局麻+ +阿托品樣作用。阿托品樣作用。二、外周性鎮(zhèn)咳藥：二、外周性鎮(zhèn)咳藥：u苯左那酯苯左那酯(benzonatate): (benzonatate): 局麻。選擇性抑制肺牽張局麻。選擇性抑制肺牽張感受器感受器阻斷咳嗽反射傳入沖動(dòng)阻斷咳嗽反射傳入沖動(dòng)鎮(zhèn)咳。鎮(zhèn)咳。三、祛痰藥三、祛痰藥n使呼吸道分泌使呼吸道分泌痰液粘稠度痰液粘稠度，易于排出。，易于排出。 氯化氨（氯化氨（NH4ClNH4Cl）：）：常用于復(fù)方。弱酸性，局部常用于復(fù)方。弱酸性，局部刺激胃粘膜刺激胃粘膜肺肺- -食道反射食道反射呼吸道分泌呼吸道分泌痰的痰的粘性粘性 ，排出，排出 乙

15、酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸：使粘痰中的使粘痰中的-S-S-S-S-斷裂，粘度下斷裂，粘度下降，易于排出。降，易于排出。n給藥方法：霧化吸入，危急時(shí)可氣管內(nèi)滴入（注給藥方法：霧化吸入，危急時(shí)可氣管內(nèi)滴入（注意吸痰）。對(duì)呼吸道有刺激性。意吸痰）。對(duì)呼吸道有刺激性。非選擇性腎上腺素受體激動(dòng)藥非選擇性腎上腺素受體激動(dòng)藥藥物藥物機(jī)制機(jī)制特點(diǎn)特點(diǎn)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)不良反應(yīng)腎上腺素腎上腺素 ( (Adrenaline)Adrenaline)、-R-R快而強(qiáng)，快而強(qiáng)，皮下注射皮下注射哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)麻黃堿麻黃堿(Ephedrine)(Ephedrine)、-R-R慢、弱、長(zhǎng)，慢、弱、長(zhǎng)，口服有效口服有效與其他藥配伍與其他藥配伍使用，用于輕使用，用于輕癥和預(yù)防癥和預(yù)防失眠失眠異丙腎上腺異丙腎上腺素素(Isoprenalin(Isoprenaline e) )1 1、2 2-R-R松弛支氣管平松弛支氣管平滑肌的作用強(qiáng)滑肌的作用強(qiáng)于腎上腺素，于腎上腺素，吸入給藥吸入給藥哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)肌肉震顫肌肉震顫常用鎮(zhèn)咳藥比較常用鎮(zhèn)咳藥比較藥物藥物藥效藥效 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 解痙解痙 成癮性成癮性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用可待因可待因1 1+ + + 劇烈干咳劇烈干咳（胸膜炎干咳伴胸痛）（胸膜炎干咳伴胸痛）右美沙右美沙芬芬1 1干咳干咳噴托維噴托維林林1