1、六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐資料自評(píng)等級(jí)3.6.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。（醫(yī)務(wù)科）2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。（醫(yī)務(wù)科）3. 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1.危急值報(bào)告管理制度與工作流程（流程圖）；2.醫(yī)技部門“危急值”項(xiàng)目表3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善

2、危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄；危急值制度、項(xiàng)目、流程修訂版次【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。（醫(yī)務(wù)科）有效性評(píng)估記錄3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 （門診部、醫(yī)務(wù)科）2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)

3、及時(shí)追蹤、處置并記錄。（醫(yī)務(wù)科）1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)；報(bào)告記錄；2.接獲危急值記錄；3.接獲危急值記錄及病歷資料?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。（信息科、醫(yī)務(wù)科、門診部）實(shí)地查看信息平臺(tái)【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。（信息科、醫(yī)務(wù)科）實(shí)地查看信息平臺(tái)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)3.7.1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效

4、措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（護(hù)理部、門診部、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（總務(wù)科）5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)科）6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床

5、或跌倒的處置及報(bào)告程序。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)科）1.防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度（體現(xiàn)多部門協(xié)作）；2.患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（記錄）；3.病歷資料；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)；4.現(xiàn)場(chǎng)查看；5.現(xiàn)場(chǎng)查看；6.提問(wèn)?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。（護(hù)理部、門診部）2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。（護(hù)理部）監(jiān)管記錄（墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析）；現(xiàn)場(chǎng)查看病歷資料【A】符合“B”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。（護(hù)理部）同B級(jí)3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3.7.2.1有患者跌倒

6、、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。見(jiàn)“防止患者墜床與跌倒等意外事件管理制度”，預(yù)案、流程【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析報(bào)告或“管理制度”修訂（版次）。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總

7、責(zé)【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程2. 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3. 高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。1. 監(jiān)管記錄2.案例分析記錄【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；壓瘡評(píng)估表（病歷資料）。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人

8、員掌握操作規(guī)范。1.預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)并查看【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。不良事件上報(bào)登記；實(shí)地查看九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

9、4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程；2.不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)記錄；3.見(jiàn)1；4. 不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1.2.見(jiàn)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程；3.醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告；4.不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療

10、安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。（信息科）2.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1.信息平臺(tái)；2.不良事件上報(bào)登記記錄；3.督導(dǎo)改進(jìn)（信息平臺(tái)敏感性）記錄；實(shí)地查看。3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）3.嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。（醫(yī)務(wù)科）1.2.見(jiàn)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度”；3. 重大醫(yī)療過(guò)

11、失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度【B】符合“C”，并1.激勵(lì)措施有效執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。（醫(yī)務(wù)科）1. 激勵(lì)措施落實(shí)記錄；2.使用系統(tǒng)報(bào)告；實(shí)地查看?！続】符合“B”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。（信息科、醫(yī)務(wù)科）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.定期分析安全信息。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.對(duì)重大不安

12、全事件進(jìn)行根本原因分析。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 1. 醫(yī)療安全信息分析報(bào)告2. 重大不安全事件分析報(bào)告【B】符合“C”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄【A】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）管理方案或制度修訂(版次)十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提

13、供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1.關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定；2.現(xiàn)場(chǎng)查看；健康教育資料；病歷資料；3.見(jiàn)1及現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綛】符合“C”，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。（醫(yī)務(wù)科）現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)、病歷資料（知情同意書）【A】符合“B”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液