1、施工安全監(jiān)督注冊申報書工程名稱： 建設單位： （公章）申報日期： 年 月 日注冊編號： 晉安監(jiān) 填報說明1.建設單位提交的申報資料應裝訂成冊。2.工程類型：新建、擴建和改建的房屋建筑工程和市政基礎設施工程。3.建設單位應如實、逐項填寫本表，各方安全責任主體的單位名稱應填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負責。4.注冊編號由監(jiān)督機構依據附錄“施工安全監(jiān)督注冊編號使用說明”填寫。5.施工安全監(jiān)督注冊申報書一式兩份，監(jiān)督機構、建設單位各一份。特別提醒：根據住房和城鄉(xiāng)建設部房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定（建質2014153號）第七條規(guī)定，建設單位應當在取得施工許可證后，正式開工建設之前，及

2、時書面告知我單位。我單位于五個工作日內組織有關單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進入施工現場實施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱工程地址建設單位資質等級勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位資質等級監(jiān)理單位資質等級工程類型建筑面積或投資額計劃開工日期計劃竣工日期 工程簡況：二、建設單位單位名稱地 址法定代表人項目負責人聯系電話3、 勘察單位單位名稱地 址法定代表人項目負責人聯系電話4、 設計單位單位名稱地 址法定代表人項目負責人聯系電話五、監(jiān)理單位單位名稱地 址法定代表人項目總監(jiān)姓 名聯系電話注冊證書號總監(jiān)代表姓 名聯系電話注冊證書號六、施工單位單位名稱地 址安全生產許可證編號法定代表人安全

3、考核證號企業(yè)技術負責人安全考核證號項目負責人姓 名聯系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術負責人專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號 施工合同范圍：七、危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內 容預計實施起止時間基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程土方開挖工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及

4、以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備自身的安裝、拆卸腳手架工程 搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程其它 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架和索

5、膜結構安裝工程 人工挖擴孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預應力工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內 容預計實施起止時間深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程模板工程及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以上，集中線載

6、荷20kN/m及以上 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN以上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程腳手架工程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施

7、、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索膜結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程九、安全防護、文明施工措施費支付情況表工程名稱合同價（萬元） 約定撥付計劃：實際撥付時間及金額（撥付憑證復印件粘貼處）十、其他需要審驗留存的資料1.施工合同（原件、復印件）2.施工單位安全生產許可證（原件、復印件）3.項目負責人、專職安全員安全生產考核合格證（原件、復印件）4.建設、監(jiān)理、施工單位項目負責人的法定代表人委托書（原件、復印件）5.建設單位與勘察、設計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設有關的單位簽訂安全生產責任書（原件、復印件）6.建筑工程項目安全生產承諾書（原件）施工單位意見該項工程的施工準備工作已具備正常施工條件，請予注冊。施工單位（公章） 年 月 日 監(jiān)理單位意見經審查，該項工程施工現場符合開工前安全生產條件，請予注冊。監(jiān)理單位（公章） 年 月 日 建設單位意見經審查，該項工程已具備安全生產條件，請予注冊。建設單位（公章） 年 月