1、甲狀腺與心血管病的關(guān)系甲狀腺與心血管病的關(guān)系 甲狀腺分左、右兩葉，位甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。葉，可與舌骨相連。 每個(gè)側(cè)葉長(zhǎng)每個(gè)側(cè)葉長(zhǎng)4-5cm4-5cm，寬，寬2-2-2.5cm2.5cm，厚，厚2-3.5cm2-3.5cm，重約，重約30-50g30-50g，右葉比左葉稍大。，右葉比左葉稍大。 甲狀腺解剖甲狀腺解剖 甲狀腺由兩層被膜：內(nèi)層被膜甲狀腺由兩層被膜：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜又叫甲狀腺

2、外科被膜 甲狀腺兩葉的背面，在兩層被甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺解剖甲狀腺解剖甲狀腺激素的合成與分泌甲狀腺激素的合成與分泌 碘的攝取：碘的攝?。杭谞钕贋V泡細(xì)胞主動(dòng)攝碘，濃集碘（碘泵）甲狀腺濾泡細(xì)胞主動(dòng)攝碘，濃集碘（碘泵）甲狀腺中碘化物濃度為血中甲狀腺中碘化物濃度為血中2525倍，甲亢時(shí)為血中的倍，甲亢時(shí)為血中的250250倍倍 碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物經(jīng)過(guò)氧化酶的作用碘化物經(jīng)過(guò)氧化酶的作用 活性碘活性碘 與甲狀腺與甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基結(jié)合球蛋白酪氨酸殘基結(jié)合 生成生成MITMIT，DITDIT 縮合（耦聯(lián)）：縮

3、合（耦聯(lián)）：2 DIT T4 2 DIT T4 ；DIT + MIT T3 DIT + MIT T3 （過(guò)氧化酶）（過(guò)氧化酶） 釋放：釋放：胞飲作用，將胞飲作用，將TGTG吞入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)蛋白水解酶水解后釋放吞入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)蛋白水解酶水解后釋放T3,T4T3,T4 代謝途徑：代謝途徑：1.1.肝腎代謝肝腎代謝 20% 2.20% 2.脫碘脫碘 80%80%甲狀腺激素的作用甲狀腺激素的作用 維持生長(zhǎng)發(fā)育維持生長(zhǎng)發(fā)育甲狀腺激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足: : 呆小癥呆小癥(cretinism)(cretinism) 粘液性水腫粘液性水腫 促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱，增加促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱，增加BMRBMR 提

4、高交感提高交感 腎上腺系統(tǒng)的感受性腎上腺系統(tǒng)的感受性 對(duì)兒茶酚胺敏感性增加對(duì)兒茶酚胺敏感性增加 神經(jīng)過(guò)敏、震顫、心跳加快，血壓升高神經(jīng)過(guò)敏、震顫、心跳加快，血壓升高下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘腦下丘腦垂體垂體甲狀腺甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺激素甲亢性心臟病甲亢性心臟病 概念概念 是指甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用所是指甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用

5、所致的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)致的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。紊亂性心臟病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 甲狀腺激素對(duì)心臟的作用甲狀腺激素對(duì)心臟的作用 甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用 高代謝狀態(tài)，循環(huán)血容量增加，心臟負(fù)荷增加。回心血量增多，高代謝狀態(tài)，循環(huán)血容量增加，心臟負(fù)荷增加?；匦难吭龆啵蝿?dòng)脈及右心室壓力增加，右心衰常見(jiàn)。肺動(dòng)脈及右心室壓力增加，右心衰常見(jiàn)。 甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作

6、用 a.a.心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，加速心肌代謝和耗氧過(guò)程，心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，加速心肌代謝和耗氧過(guò)程，增加細(xì)胞鈣貯存，興奮閾降低，易發(fā)生心律失常。增加細(xì)胞鈣貯存，興奮閾降低，易發(fā)生心律失常。 b. b.心肌代謝過(guò)程改變。甲狀腺素可激活心肌細(xì)胞上心肌代謝過(guò)程改變。甲狀腺素可激活心肌細(xì)胞上ATPATP酶，使酶，使cAMPcAMP增加，增加心臟增加，增加心臟-受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，對(duì)缺氧的敏感性增加，受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，對(duì)缺氧的敏感性增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛。導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 c. c. 甲狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快，心肌甲

7、狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長(zhǎng)期處于收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。 d. d. 甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內(nèi)淋巴細(xì)胞與嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)，纖維變性，甚至局肌內(nèi)淋巴細(xì)胞與嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)，纖維變性，甚至局灶性壞死，成為甲亢性心肌病。灶性壞死，成為甲亢性心肌病。 腎上腺素活性增強(qiáng)腎上腺素活性增強(qiáng) 腎上腺素和兒茶酚胺敏感

8、性增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心律失常。腎上腺素和兒茶酚胺敏感性增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心律失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)1. 甲亢的癥狀體征甲亢的癥狀體征2. 淡漠型甲亢無(wú)明顯癥狀體征淡漠型甲亢無(wú)明顯癥狀體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)1. 常見(jiàn)癥狀：心悸，輕度呼吸困難常見(jiàn)癥狀：心悸，輕度呼吸困難2. 常見(jiàn)體征：常見(jiàn)體征： 收縮壓上升，舒張壓略下降，脈壓差增大。頸動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓上升，舒張壓略下降，脈壓差增大。頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，收縮期震顫心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，收縮期震顫 心音亢進(jìn)，心前區(qū)

9、收縮期雜音心音亢進(jìn)，心前區(qū)收縮期雜音 心率加快，甲亢危象時(shí)可達(dá)心率加快，甲亢危象時(shí)可達(dá)180-200180-200次次/ /分分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 具有診斷意義的心血管表現(xiàn)具有診斷意義的心血管表現(xiàn) 心臟擴(kuò)大：以右室擴(kuò)大為主，合并心衰時(shí)心臟增大心臟擴(kuò)大：以右室擴(kuò)大為主，合并心衰時(shí)心臟增大更明顯呈球形，肺動(dòng)脈段可明顯突出。更明顯呈球形，肺動(dòng)脈段可明顯突出。 心律失常：房顫，占甲亢病人的心律失常：房顫，占甲亢病人的10-20%10-20%，占甲亢心，占甲亢心的的50-90%50-90%。發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)。發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：a. a. 多為陣發(fā)性，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而心功能代

10、償多為陣發(fā)性，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而心功能代償良好。良好。 b. b. 多為快速房顫，心室率多為快速房顫，心室率130130次次/ /分以上分以上 c. c. 對(duì)洋地黃制劑效果差，不易使心室率減慢對(duì)洋地黃制劑效果差，不易使心室率減慢 d. d. 甲亢治愈后房顫多可消失，但病程長(zhǎng)，失甲亢治愈后房顫多可消失，但病程長(zhǎng)，失代償期甲亢者，房顫不易消失。老年人的房顫頑固性，代償期甲亢者，房顫不易消失。老年人的房顫頑固性，常伴有其他疾病。常伴有其他疾病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 竇性心動(dòng)過(guò)速：占甲亢的竇性心動(dòng)過(guò)速：占甲亢的80-100%80-100%，特征：靜息或睡眠時(shí)均，特征：靜息或睡眠時(shí)均快，體力活動(dòng)時(shí)加重。對(duì)洋地黃

11、制劑效果差。快，體力活動(dòng)時(shí)加重。對(duì)洋地黃制劑效果差。 其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征甚至阿斯綜合征。嚴(yán)重室性心律失常少傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征甚至阿斯綜合征。嚴(yán)重室性心律失常少見(jiàn)。見(jiàn)。 同一患者可有二種以上心律失常并存或先后出現(xiàn)，當(dāng)甲亢控制同一患者可有二種以上心律失常并存或先后出現(xiàn)，當(dāng)甲亢控制后多可完全消失。后多可完全消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心力衰竭：心力衰竭： a.a.甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫時(shí)，甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫時(shí)，心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心

12、的心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心的3.5%-28.6%。 b.合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病，也易發(fā)生心衰。合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病，也易發(fā)生心衰。 c. 心衰的發(fā)生與甲亢病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度有關(guān)。心衰的發(fā)生與甲亢病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度有關(guān)。 d. 易發(fā)年齡易發(fā)年齡50歲歲 e. 易發(fā)生右心衰易發(fā)生右心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛、心梗：心絞痛、心梗： 甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%-20%0.5%-20% 多見(jiàn)于重癥甲亢和多見(jiàn)于重癥甲亢和4040歲以上，歲以上， 因心肌耗氧量升高，可發(fā)生靜息型心絞痛因心肌耗氧量升高，可發(fā)生靜息型心絞痛 經(jīng)有效治療甲亢后，

13、一般可消失經(jīng)有效治療甲亢后，一般可消失 較少見(jiàn)心梗，因無(wú)發(fā)生動(dòng)脈血栓的條件較少見(jiàn)心梗，因無(wú)發(fā)生動(dòng)脈血栓的條件, ,甲亢甲亢發(fā)生心梗，主要見(jiàn)于老年人，最常見(jiàn)于甲亢與發(fā)生心梗，主要見(jiàn)于老年人，最常見(jiàn)于甲亢與動(dòng)脈硬化并存的病人。動(dòng)脈硬化并存的病人。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣脫垂（二尖瓣脫垂（MVPMVP）：）：42.5%42.5%。 原因：原因： a.a.Graves病和病和MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。免疫系統(tǒng)紊亂。 b. 甲亢病人兒茶酚胺過(guò)多，可引起心臟的局部變性和炎性病甲亢病人兒茶酚胺過(guò)多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，累及二尖瓣。

14、變，累及二尖瓣?？呻S甲亢痊愈而消失可隨甲亢痊愈而消失鑒別診斷鑒別診斷1.1.冠心?。杭卓盒陌橛行慕g痛、心房纖顫、心肌缺血心電圖改變冠心?。杭卓盒陌橛行慕g痛、心房纖顫、心肌缺血心電圖改變時(shí)易誤診為冠心病。時(shí)易誤診為冠心病。 心絞痛、陣發(fā)性房顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴(kuò)冠等藥心絞痛、陣發(fā)性房顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 長(zhǎng)時(shí)間喪失勞動(dòng)力之后發(fā)生心衰長(zhǎng)時(shí)間喪失勞動(dòng)力之后發(fā)生心衰 有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。 有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。 伴有甲亢的癥狀，如

15、多汗、焦慮、興奮、失眠、周期性麻痹伴有甲亢的癥狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠、周期性麻痹或肌無(wú)力等?；蚣o(wú)力等。鑒別診斷鑒別診斷2. 心房纖顫：甲亢心合并房顫特點(diǎn)：心房纖顫：甲亢心合并房顫特點(diǎn)： 5050歲以上的甲亢患者為多見(jiàn)；歲以上的甲亢患者為多見(jiàn)； 初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性房顫交替出初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性房顫交替出現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫；現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫； 房顫多為快速型，心室率房顫多為快速型，心室率130130次次/ /分。分。 對(duì)洋地黃反應(yīng)差，用一般抗心律失常藥物無(wú)效；對(duì)洋地黃反應(yīng)差，用一般抗心律失常藥物無(wú)效； 藥物或手術(shù)治療控制甲亢后房顫可隨之消失。藥物

16、或手術(shù)治療控制甲亢后房顫可隨之消失。 鑒別診斷鑒別診斷3. 心力衰竭：以右心衰為主，伴發(fā)房顫者易發(fā)生心衰心力衰竭：以右心衰為主，伴發(fā)房顫者易發(fā)生心衰 4. 風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟?。?甲亢病人一般不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。甲亢病人一般不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。 治療治療 控制甲亢控制甲亢 1. 1. 一般治療一般治療 2. 2. 藥物治療藥物治療 抗甲狀腺藥物：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，抑制甲狀腺素的合抗甲狀腺藥物：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，抑制甲狀腺素的合成，起效在成，起效在2 2周后。丙基硫氧嘧啶周后。丙基硫氧嘧啶300-450mg/300-450mg/日

17、，或他巴日，或他巴唑唑30-45mg/30-45mg/日，分日，分3 3次口服，分為控制期，減量期次口服，分為控制期，減量期 ，維，維持量期，用藥過(guò)程中注意白細(xì)胞數(shù)量、肝功能情況，療程持量期，用藥過(guò)程中注意白細(xì)胞數(shù)量、肝功能情況，療程1-21-2年。年。 受體阻滯劑受體阻滯劑 a.a.改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 b.b. 于術(shù)前準(zhǔn)備、于術(shù)前準(zhǔn)備、131131I I治療前后及甲狀腺危象治療前后及甲狀腺危象 c.c.禁忌癥與治療其他疾病相同：心衰、心動(dòng)過(guò)緩、房室禁忌癥與治療其他疾病相同：心衰、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、喘息型支氣管炎。傳導(dǎo)阻滯、哮喘、喘息型支氣管炎

18、。 碘劑碘劑 抑制抑制T4T4的釋放的釋放 甲狀腺危象甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備 治療治療藥物治療不良反應(yīng)：藥物治療不良反應(yīng)：一般的（對(duì)癥處理）：皮疹、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨一般的（對(duì)癥處理）：皮疹、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高酶輕度升高嚴(yán)重的嚴(yán)重的( (必須停藥）：粒細(xì)胞缺乏癥、剝脫性皮炎、必須停藥）：粒細(xì)胞缺乏癥、剝脫性皮炎、中毒性肝炎（黃疸）中毒性肝炎（黃疸）評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%40%60%60%治愈治愈率，且療程較長(zhǎng)，需率，且療程較長(zhǎng)，需1 12 2年或更長(zhǎng)，

19、停藥后復(fù)發(fā)年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生. . 治療治療3. 放射性碘治療放射性碘治療 甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，為甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，為了防止復(fù)發(fā)，放射性碘治療了防止復(fù)發(fā)，放射性碘治療 抗甲狀腺藥物治療不佳時(shí)，或病情較重時(shí)抗甲狀腺藥物治療不佳時(shí)，或病情較重時(shí) 年齡小于年齡小于20歲，孕婦或甲狀腺癌，不宜使用。歲，孕婦或甲狀腺癌，不宜使用。 方法：先用抗甲狀腺藥物，待甲亢癥狀減輕，心功能方法：先用抗甲狀腺藥物，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復(fù)，停藥基本恢復(fù)，停藥4-7天，給予放射性碘治療。天，給予放射性碘治療

20、。 治療后治療后2 24 4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3 34 4個(gè)月后個(gè)月后60%60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2 2次治療次治療 并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎、突眼的變化、甲減。并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎、突眼的變化、甲減。 治療治療4. 外科手術(shù)外科手術(shù)一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，心臟征象不是禁忌癥。一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，心臟征象不是禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率8080次分，次分，T3T3、T4T4在正常范圍。于術(shù)前在

21、正常范圍。于術(shù)前2 2周開(kāi)始加服周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次復(fù)方碘溶液，每次3 35 5滴，每日滴，每日1 13 3次，以減少術(shù)中次，以減少術(shù)中出血。出血。 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象?；?、甲狀腺危象。 治療治療 處理心臟病處理心臟病 1. 甲亢合并心衰的治療甲亢合并心衰的治療 原則是減輕心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力，減少原則是減輕心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。水鈉潴留。 臥床休息，限制鈉鹽和水，吸氧臥床休息，限制鈉鹽和水，吸氧 心衰或快速房顫時(shí)，在抗甲狀腺藥物的基礎(chǔ)上，用強(qiáng)心劑，必要時(shí)可心衰或快

22、速房顫時(shí)，在抗甲狀腺藥物的基礎(chǔ)上，用強(qiáng)心劑，必要時(shí)可間斷靜推西地蘭，后改口服地高辛。間斷靜推西地蘭，后改口服地高辛。 利尿劑：口服為主，小劑量開(kāi)始，防止低血鉀。利尿劑：口服為主，小劑量開(kāi)始，防止低血鉀。 腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)心、利尿心衰仍控制不佳時(shí)可應(yīng)用。一般口服強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)心、利尿心衰仍控制不佳時(shí)可應(yīng)用。一般口服強(qiáng)的松的松30mg/d30mg/d，必要時(shí)靜點(diǎn)氫化可的松，必要時(shí)靜點(diǎn)氫化可的松100-200mg/d100-200mg/d。 -受體阻滯劑，心衰時(shí)不用普奈洛爾受體阻滯劑，心衰時(shí)不用普奈洛爾治療治療 2. 甲亢合并房顫的治療甲亢合并房顫的治療 甲亢合并房顫在甲亢控制后，有的可以恢

23、復(fù)竇性心律，但發(fā)生甲亢合并房顫在甲亢控制后，有的可以恢復(fù)竇性心律，但發(fā)生時(shí)間較久的病人，但用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性，應(yīng)在用抗時(shí)間較久的病人，但用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性，應(yīng)在用抗甲狀腺藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥。甲狀腺藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥。 手術(shù)后手術(shù)后2-3周房顫不消失，心功能代償良好；甲功正常后周房顫不消失，心功能代償良好；甲功正常后15周周仍有持續(xù)性房顫；伴有其他器質(zhì)性心臟??；雖無(wú)器質(zhì)性心臟病，仍有持續(xù)性房顫；伴有其他器質(zhì)性心臟??；雖無(wú)器質(zhì)性心臟病，房顫在房顫在1年以上，應(yīng)作心律轉(zhuǎn)復(fù)。年以上，應(yīng)作心律轉(zhuǎn)復(fù)。 心律轉(zhuǎn)復(fù)：藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)，射頻消融心律轉(zhuǎn)復(fù)：藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)，射頻消融治療治療

24、 3. 甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療 甲亢病人患動(dòng)脈硬化性心絞痛時(shí)，治療原則按缺血性心臟病的甲亢病人患動(dòng)脈硬化性心絞痛時(shí)，治療原則按缺血性心臟病的一般原則進(jìn)行。一般原則進(jìn)行。 預(yù)后預(yù)后 多數(shù)甲亢心在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復(fù)，心律失常消失、多數(shù)甲亢心在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復(fù)，心律失常消失、心衰緩解、增大的心臟可以恢復(fù)正常。心衰緩解、增大的心臟可以恢復(fù)正常。 少數(shù)由于治療過(guò)晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留少數(shù)由于治療過(guò)晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、心律失常，此類(lèi)病人甲亢雖控制但預(yù)后仍差。永久性心臟增大、心律失常，此類(lèi)病人甲亢雖

25、控制但預(yù)后仍差。 個(gè)別患者及年齡較大者可因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而死于心衰或個(gè)別患者及年齡較大者可因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而死于心衰或心律失常，甚至猝死。心律失常，甚至猝死。甲減性心臟病甲減性心臟病 甲減甲減 由于甲狀腺合成、分泌不足，使機(jī)體多臟器和組織代謝率降低。由于甲狀腺合成、分泌不足，使機(jī)體多臟器和組織代謝率降低?？捎绊懭砥鞴傧到y(tǒng)，但以心血管的異常最為顯著。特征：心可影響全身器官系統(tǒng)，但以心血管的異常最為顯著。特征：心臟擴(kuò)大、心音低鈍、緩脈、心電圖異常，經(jīng)甲狀腺素替代治療臟擴(kuò)大、心音低鈍、緩脈、心電圖異常，經(jīng)甲狀腺素替代治療后心血管異?？上Ш笮难墚惓？上?甲減性心臟病出現(xiàn)于甲減后甲減性心

26、臟病出現(xiàn)于甲減后2-29年，女性多于男性。老年患年，女性多于男性。老年患者甲減癥狀不典型，但心臟已有不同程度損害，個(gè)別患者心臟者甲減癥狀不典型，但心臟已有不同程度損害，個(gè)別患者心臟癥狀出現(xiàn)在甲減癥狀之前，易誤診而延誤治療。癥狀出現(xiàn)在甲減癥狀之前，易誤診而延誤治療。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 機(jī)體代謝率低機(jī)體代謝率低 心肌細(xì)胞代謝低，心肌耗氧減少，蛋白合成降低，使組織毛細(xì)血管通透心肌細(xì)胞代謝低，心肌耗氧減少，蛋白合成降低，使組織毛細(xì)血管通透性加強(qiáng)，心肌間質(zhì)粘蛋白沉積，心肌細(xì)胞水腫。性加強(qiáng)，心肌間質(zhì)粘蛋白沉積，心肌細(xì)胞水腫。 血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變 竇房結(jié)細(xì)胞缺乏甲狀腺素，電生理直接作用障礙而使心肌收

27、縮力減弱，竇房結(jié)細(xì)胞缺乏甲狀腺素，電生理直接作用障礙而使心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心輸出量減少。導(dǎo)致心輸出量減少。 心肌缺血較心肌耗氧更明顯，因此較少發(fā)生心絞痛，一旦發(fā)生心絞痛可心肌缺血較心肌耗氧更明顯，因此較少發(fā)生心絞痛，一旦發(fā)生心絞痛可能合并其他類(lèi)型的心臟病能合并其他類(lèi)型的心臟病 動(dòng)脈硬化與高血壓動(dòng)脈硬化與高血壓 膽固醇和甘油三酯升高，游離脂肪酸代謝障礙，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，比同齡膽固醇和甘油三酯升高，游離脂肪酸代謝障礙，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，比同齡無(wú)甲減高無(wú)甲減高2倍。但心梗發(fā)生率僅倍。但心梗發(fā)生率僅7%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般癥狀和體征一般癥狀和體征 起病緩慢，多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀，基礎(chǔ)代謝率降至起病緩慢，多數(shù)

28、無(wú)前驅(qū)癥狀，基礎(chǔ)代謝率降至20%20%以下時(shí)，出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、以下時(shí)，出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、畏寒、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、乏力、嗜睡、音調(diào)低沉含糊不清、便秘、畏寒、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、乏力、嗜睡、音調(diào)低沉含糊不清、便秘、體重增加、顏面眼瞼水腫、表情呆滯、皮膚干燥，非凹陷性水腫，毛發(fā)干體重增加、顏面眼瞼水腫、表情呆滯、皮膚干燥，非凹陷性水腫，毛發(fā)干枯稀少，指甲厚脆；手腳皮膚呈姜黃色。貧血、女性病人月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)，枯稀少，指甲厚脆；手腳皮膚呈姜黃色。貧血、女性病人月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)，少數(shù)病人溢乳少數(shù)病人溢乳 嚴(yán)重者出現(xiàn)木僵、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀、低體溫、血壓下降、四肢嚴(yán)重者出現(xiàn)木僵、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀

29、、低體溫、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全。肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全。 心律失常心律失常 心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)緩，50%。房早、室早、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)。房早、室早、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)阻滯。阻滯或室內(nèi)阻滯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心包積液心包積液 占甲減占甲減30-78%30-78%。原因?yàn)槊?xì)血管通透性增加和淋巴回流障礙，蛋。原因?yàn)槊?xì)血管通透性增加和淋巴回流障礙，蛋白漏入漿膜腔。白漏入漿膜腔。 特點(diǎn)：積液產(chǎn)生緩慢，甚少出現(xiàn)心臟填塞癥狀，通常不伴嚴(yán)重特點(diǎn)：積液產(chǎn)生緩慢，甚少出現(xiàn)心臟填塞癥狀，通常不伴嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)

30、紊亂。積液量可中到大量，積液量與甲減的嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。積液量可中到大量，積液量與甲減的嚴(yán)重程度及病程有關(guān)。積液為非炎性改變，含高膽固醇和蛋白質(zhì)，程度及病程有關(guān)。積液為非炎性改變，含高膽固醇和蛋白質(zhì)，細(xì)胞數(shù)較少，比重高達(dá)細(xì)胞數(shù)較少，比重高達(dá)1.012-1.0251.012-1.025。 心臟假性肥大心臟假性肥大 以左室增大為主，但全心可普遍增大。由于心肌間質(zhì)粘液性水以左室增大為主，但全心可普遍增大。由于心肌間質(zhì)粘液性水腫及心肌纖維化引起心肌松弛、肥厚和心腔擴(kuò)張。心肌酶學(xué)改變：腫及心肌纖維化引起心肌松弛、肥厚和心腔擴(kuò)張。心肌酶學(xué)改變：CK，LDH，GOT中等程度升高，與心肌細(xì)胞受損、清除低有

31、關(guān)，中等程度升高，與心肌細(xì)胞受損、清除低有關(guān)，可逆?？赡?。 心功能降低心功能降低 左室收縮和舒張功能均降低，降低的程度與陳舊性心左室收縮和舒張功能均降低，降低的程度與陳舊性心梗、充血性心肌病相似。甲狀腺功能愈低，心功能受損梗、充血性心肌病相似。甲狀腺功能愈低，心功能受損愈重。經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)。愈重。經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高血壓及動(dòng)脈硬化高血壓及動(dòng)脈硬化 甲減患者血壓一般為正常或偏低，甲減患者血壓一般為正常或偏低，少數(shù)血壓增高，少數(shù)血壓增高，10%。冠心病發(fā)生率高，特別是高血。冠心病發(fā)生率高，特別是高血壓病人。壓病人。 冠心病冠心病 甲減合并冠心病較正常人高甲減合并冠心病較正常人高2

32、2倍，與膽固醇升高有關(guān)。倍，與膽固醇升高有關(guān)。一般不發(fā)生心絞痛、心梗，原因?yàn)樾募『难趿康?，防止一般不發(fā)生心絞痛、心梗，原因?yàn)樾募『难趿康?，防止了心肌缺血。但?yīng)用甲狀腺素后，心肌耗氧量增加，心了心肌缺血。但應(yīng)用甲狀腺素后，心肌耗氧量增加，心肌供血不足，可誘發(fā)心絞痛。肌供血不足，可誘發(fā)心絞痛。 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 原因：膽固醇合成降低，但降解和排泄更慢。原因：膽固醇合成降低，但降解和排泄更慢。 95%合并高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。合并高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。LDL-C，VLDL-C升高，升高，HDL-C降低。降低。 脂代謝異?？呻S治療而逆轉(zhuǎn)。脂代謝異常可隨治療而逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

33、心電圖改變心電圖改變 竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓占竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓占25-50%25-50%、非特異性、非特異性ST-TST-T改變、改變、P-RP-R間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、Q-TQ-T間期延長(zhǎng)、房室間期延長(zhǎng)、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)。及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)。 X線(xiàn)改變：心臟增大、心包積液。線(xiàn)改變：心臟增大、心包積液。 超聲心動(dòng)圖改變超聲心動(dòng)圖改變 50%心包積液心包積液 肥厚型心肌病的改變，非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚肥厚型心肌病的改變，非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚 左室收縮及舒張功能均減低。甲減心治療后收左室收縮及舒張功能均減低。甲減心治療后收縮功能可恢復(fù)正常，而舒張功能恢復(fù)

34、較慢?？s功能可恢復(fù)正常，而舒張功能恢復(fù)較慢。診斷診斷 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)鐘學(xué)禮提出甲減心診斷依據(jù)：國(guó)內(nèi)鐘學(xué)禮提出甲減心診斷依據(jù)： 甲減表現(xiàn)甲減表現(xiàn) 心臟增大體征和心臟增大體征和X X線(xiàn)表現(xiàn)，線(xiàn)表現(xiàn)，EKGEKG異常異常 除外其他原因的心臟病除外其他原因的心臟病 經(jīng)甲狀腺激素治療后心血管異常好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)經(jīng)甲狀腺激素治療后心血管異常好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù) UCGUCG發(fā)現(xiàn)心包積液、收縮和舒張功能減低則診斷更可靠。發(fā)現(xiàn)心包積液、收縮和舒張功能減低則診斷更可靠。鑒別診斷鑒別診斷 心力衰竭心力衰竭 甲減性心臟病可出現(xiàn)中到大量心包積液而無(wú)臨甲減性心臟病可出現(xiàn)中到大量心包積液而無(wú)臨床癥狀，床癥狀，

35、X X線(xiàn)檢查示心胸比例增大。但經(jīng)替代治線(xiàn)檢查示心胸比例增大。但經(jīng)替代治療后，心包積液減少，心影縮小，可鑒別。療后，心包積液減少，心影縮小，可鑒別。 一般情況下，甲減性心臟病血容量不增加，代一般情況下，甲減性心臟病血容量不增加，代謝減慢，較少發(fā)生心衰。若在治療前已發(fā)生心謝減慢，較少發(fā)生心衰。若在治療前已發(fā)生心衰，應(yīng)排除其他器質(zhì)性心臟病。衰，應(yīng)排除其他器質(zhì)性心臟病。 急性心梗急性心梗 CK，LDH，GOT升高，發(fā)生胸痛時(shí)，易誤診。升高，發(fā)生胸痛時(shí)，易誤診。 CK-MB正?；蜉p度升高，與總正?；蜉p度升高，與總CK不成比例。不成比例。甲減時(shí)甲減時(shí)CK清除需清除需2周。周。鑒別診斷鑒別診斷 貧血性心臟病

36、貧血性心臟病 貧血病因、病史。貧血病因、病史。HbHb7.0g/dl500u/ml, TPO1300u/ml 甘油三酯：甘油三酯：0.66mmol/l，TC：2.35mmol/l，LDL-C：1.1mmol/l。 心電圖：快速房顫。心電圖：快速房顫。 超聲：雙房及右室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓超聲：雙房及右室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓46mmHg（入院（入院前在外院前在外院85mmHg）。）。 診斷：甲亢，甲亢性心臟病，心功能診斷：甲亢，甲亢性心臟病，心功能級(jí)，房顫，慢性支氣管級(jí)，房顫，慢性支氣管炎急性發(fā)作。炎急性發(fā)作。 治療：甲巰咪唑：治療：甲巰咪唑：10mg tid，倍他樂(lè)克：，倍他樂(lè)克：25mg

37、 bid，螺內(nèi)酯：，螺內(nèi)酯：20mg qd，速尿：，速尿：20mg qd，地高辛：，地高辛：0.125 qd，補(bǔ)達(dá)秀：，補(bǔ)達(dá)秀：1.0 tid。 其他：升白，抗炎，霧化吸入，支持營(yíng)養(yǎng)等治療。其他：升白，抗炎，霧化吸入，支持營(yíng)養(yǎng)等治療。 甲狀腺分左、右兩葉，位甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。葉，可與舌骨相連。 每個(gè)側(cè)葉長(zhǎng)每個(gè)側(cè)葉長(zhǎng)4-5cm4-5cm，寬，寬2-2-2.5cm2.5cm，厚，厚2-3.5cm2-3.5cm，重約，重約30-50g30-50g，

38、右葉比左葉稍大。，右葉比左葉稍大。 甲狀腺解剖甲狀腺解剖發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 c. c. 甲狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快，心肌甲狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長(zhǎng)期處于收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。 d. d. 甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內(nèi)淋巴細(xì)胞與嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)，纖維變性，甚至局肌內(nèi)淋巴細(xì)胞與嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、脂

39、肪浸潤(rùn)，纖維變性，甚至局灶性壞死，成為甲亢性心肌病。灶性壞死，成為甲亢性心肌病。 腎上腺素活性增強(qiáng)腎上腺素活性增強(qiáng) 腎上腺素和兒茶酚胺敏感性增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心律失常。腎上腺素和兒茶酚胺敏感性增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心律失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心力衰竭：心力衰竭： a.a.甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫時(shí)，甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫時(shí)，心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心的心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心的3.5%-28.6%。 b.合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病，也易發(fā)生心衰。合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病，也易發(fā)生心衰。 c. 心衰的發(fā)生與甲亢

40、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度有關(guān)。心衰的發(fā)生與甲亢病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度有關(guān)。 d. 易發(fā)年齡易發(fā)年齡50歲歲 e. 易發(fā)生右心衰易發(fā)生右心衰鑒別診斷鑒別診斷3. 心力衰竭：以右心衰為主，伴發(fā)房顫者易發(fā)生心衰心力衰竭：以右心衰為主，伴發(fā)房顫者易發(fā)生心衰 4. 風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟?。?甲亢病人一般不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。甲亢病人一般不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。 治療治療 控制甲亢控制甲亢 1. 1. 一般治療一般治療 2. 2. 藥物治療藥物治療 抗甲狀腺藥物：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，抑制甲狀腺素的合抗甲狀腺藥物：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，抑制甲狀腺素的合成，起效在成，起效在2 2周后。丙基硫氧嘧啶