1、胰島細(xì)胞功能評估一、胰島素的合成與分泌過程 胰島素原胰島素原(PI)(含含86AA，包含包含-分分子子Ins和和-分子分子C肽肽)32/33裂環(huán)裂環(huán)前胰島素前胰島素65/66裂環(huán)裂環(huán)前胰島素前胰島素脫脫31、32前胰島素前胰島素脫脫64、65前胰島素前胰島素胰島素胰島素+C肽肽 (31AA)正常情況下胰島素原及中間代謝產(chǎn)物僅占正常情況下胰島素原及中間代謝產(chǎn)物僅占7%9%PC3PC2二、正常情況下二、正常情況下細(xì)胞分泌胰島素的模式：細(xì)胞分泌胰島素的模式：在靜脈注射的情況下：在靜脈注射的情況下： 可分為兩個時相：第一、二時相，可分為兩個時相：第一、二時相， 第一時相在刺激后第一時相在刺激后1-2分

2、鐘即可產(chǎn)生，分鐘即可產(chǎn)生，10分鐘內(nèi)結(jié)束。分鐘內(nèi)結(jié)束。 第二時相在第二時相在30分鐘內(nèi)達(dá)高峰，分鐘內(nèi)達(dá)高峰，60120分鐘內(nèi)結(jié)束分鐘內(nèi)結(jié)束 第一時相的作用：第一時相的作用： 減少肝糖輸出減少肝糖輸出 有效抑制餐后高血糖有效抑制餐后高血糖 增加肝臟對的攝取增加肝臟對的攝取 減少生成減少生成 抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素分泌 減少胰島素抵抗減少胰島素抵抗 抑制脂肪分解抑制脂肪分解在口服或平時進(jìn)餐后由于血糖上升比較緩慢在口服或平時進(jìn)餐后由于血糖上升比較緩慢血漿胰島素高峰在正常人多出現(xiàn)在血漿胰島素高峰在正常人多出現(xiàn)在30分鐘或分鐘或4560分鐘，而不出現(xiàn)在分鐘，而不出現(xiàn)在010分鐘，所以稱為早期分泌。

3、分鐘，所以稱為早期分泌。高峰后的分泌曲線稱為后期分泌。高峰后的分泌曲線稱為后期分泌。糖尿病患者糖尿病患者細(xì)胞功能受損早期表現(xiàn)主要是第一時相細(xì)胞功能受損早期表現(xiàn)主要是第一時相消失，按著是第二時相分泌量增加和分泌峰值的后消失，按著是第二時相分泌量增加和分泌峰值的后移。移。三、胰島三、胰島細(xì)胞分泌胰島素功能評估的重要性細(xì)胞分泌胰島素功能評估的重要性是了解的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)測的預(yù)后是了解的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)測的預(yù)后的重要指標(biāo)；的重要指標(biāo)；是臨床上制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅闹匾罁?jù)；是臨床上制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅闹匾罁?jù)；是臨床上對分型的依據(jù)之一：是臨床上對分型的依據(jù)之一： 型的型的“低平曲線低平曲線”； 型型M的的

4、“高峰后移高峰后移”四、四、細(xì)胞功能的評估手段細(xì)胞功能的評估手段血糖的測定血糖的測定血漿血漿Ins、C肽和肽和PI的測定的測定結(jié)合各種刺激射放試驗結(jié)合各種刺激射放試驗臨床上常用口服葡萄糖試驗進(jìn)行測定臨床上常用口服葡萄糖試驗進(jìn)行測定75g 兒童兒童1.75gkg 五、五、細(xì)胞功能評估的時機(jī)問題細(xì)胞功能評估的時機(jī)問題排除感染、酮癥酸中毒等應(yīng)急狀態(tài)排除感染、酮癥酸中毒等應(yīng)急狀態(tài)注意注意“高糖毒性高糖毒性”的影響，一般要求空腹血糖的影響，一般要求空腹血糖1TDM；IRIR臨床上臨床上FBS10或口服藥物后仍或口服藥物后仍8 mmol/L，建議用建議用Ins治療。治療。2、血漿胰島素水平、血漿胰島素水平

5、(1) 空腹血漿胰島素或空腹血漿胰島素或C肽：肽：A、在非在非DM病人可用于判斷胰島素抵抗，病人可用于判斷胰島素抵抗，B、結(jié)合血糖水平粗略評估胰島素缺乏：結(jié)合血糖水平粗略評估胰島素缺乏： DM人群，血糖高而胰島素水平正常，提示已人群，血糖高而胰島素水平正常，提示已有有Ins相對不足；相對不足； 如如Ins低于正常水平則表示嚴(yán)重缺乏；低于正常水平則表示嚴(yán)重缺乏； C肽水平：肽水平： 不受外源不受外源Ins的影響；的影響； 正?？崭拐？崭笴肽水平：肽水平：0.31.3Pmol/L 如空腹如空腹0。2Pmol/L,高糖刺激后高糖刺激后0.51Pmol/L,提示功能很差，結(jié)合起病情況考提示功能很差，

6、結(jié)合起病情況考慮為慮為1TDM(2) 第一時相胰島素分泌第一時相胰島素分泌(AIR)：方法：方法：G：25g；0、3、4、5、8、10min正常人高峰可達(dá)正常人高峰可達(dá)250300U/mlIGT200U/mlDM50U/ml優(yōu)點：可早期發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：可早期發(fā)現(xiàn)細(xì)胞功能受損、可預(yù)測細(xì)胞功能受損、可預(yù)測DM的發(fā)生的發(fā)生缺點：缺點：A、受受IR的影響，在評估時應(yīng)調(diào)整的影響，在評估時應(yīng)調(diào)整IR的影響后的影響后再評估比較再評估比較 B、餐后餐后2小時血糖小時血糖180mg/dl者者AIR已消失，已消失，因此很難用于評估中、晚期因此很難用于評估中、晚期DM病人。病人。(3) 胰島素峰值胰島素峰值(IP)與基礎(chǔ)

7、值與基礎(chǔ)值(IO)的比值：的比值：(即釋放效試驗曲線即釋放效試驗曲線)正常人在糖負(fù)荷后正常人在糖負(fù)荷后Ins水平比基礎(chǔ)值升高水平比基礎(chǔ)值升高6倍倍8倍，倍，低于低于5倍可能有損害倍可能有損害不同的人峰值出現(xiàn)時間不同不同的人峰值出現(xiàn)時間不同 再加上再加上Ins測定的不穩(wěn)定性測定的不穩(wěn)定性 IP/IO高于正常不一定就是高于正常不一定就是“亢進(jìn)亢進(jìn)”如如IGT者大于者大于NGT，原因是受原因是受IR的影響。的影響。價值明顯價值明顯(4) 糖負(fù)荷后胰島素曲線下面積：糖負(fù)荷后胰島素曲線下面積：只反映胰島素的分泌的量，不反映峰值；只反映胰島素的分泌的量，不反映峰值；同樣受同樣受IR的影響；的影響；不能區(qū)分

8、曲線下面積相同但達(dá)峰時間不同的正常人和不能區(qū)分曲線下面積相同但達(dá)峰時間不同的正常人和2TDM人的區(qū)別；人的區(qū)別；在在IGT常提示常提示“亢進(jìn)亢進(jìn)”；有人提出：胰島素釋放曲線的形態(tài)有時比面積大小更有人提出：胰島素釋放曲線的形態(tài)有時比面積大小更重要；重要；3、精氨酸刺激試驗：、精氨酸刺激試驗： 5克精氨酸測克精氨酸測0、2、3、4及及5分鐘時血漿胰分鐘時血漿胰島素；島素； 0min與與2-5min均值之差大小來反映均值之差大小來反映細(xì)胞細(xì)胞功能；功能； 對該刺激有反應(yīng)不一定對對該刺激有反應(yīng)不一定對G有反應(yīng)；有反應(yīng)；4、胰高糖素刺激試驗：、胰高糖素刺激試驗： 1mg胰高糖素測胰高糖素測0、6分鐘分鐘

9、C肽或肽或Ins值；值； 該法常用于該法常用于1TDM細(xì)胞功能評估；細(xì)胞功能評估； 綜上述臨床常用評估綜上述臨床常用評估細(xì)胞功能的方法，仍細(xì)胞功能的方法，仍各自有不同的缺點：各自有不同的缺點：1、不能達(dá)到分泌量和達(dá)峰值時限的完整反映；、不能達(dá)到分泌量和達(dá)峰值時限的完整反映；2、均受胰島素抵抗的影響；、均受胰島素抵抗的影響；3、對精氨酸、胰高糖素有反應(yīng)不一定對、對精氨酸、胰高糖素有反應(yīng)不一定對G有反有反應(yīng)。應(yīng)。九、科研工作中的九、科研工作中的細(xì)胞功能的評估：細(xì)胞功能的評估：1、高糖紺夾技術(shù)；、高糖紺夾技術(shù)；2、微小模型計算法；、微小模型計算法；3、胰高糖素刺激試驗；、胰高糖素刺激試驗；4、精氨酸

10、刺激試驗；、精氨酸刺激試驗；5、糖負(fù)荷后胰島素增值與血糖增值的比值：、糖負(fù)荷后胰島素增值與血糖增值的比值：I30/G30： 是公認(rèn)的較好的是公認(rèn)的較好的細(xì)胞功能指數(shù)之一，細(xì)胞功能指數(shù)之一，主要用于反映早期胰島素分泌功能主要用于反映早期胰島素分泌功能 缺點：缺點：不能用于比較不能用于比較Ins分泌曲線比較平坦的人分泌曲線比較平坦的人群群細(xì)胞功能；細(xì)胞功能；同樣受同樣受IR的影響。的影響。6 、 靜 脈 葡 萄 糖 注 射 第 一 時 相、 靜 脈 葡 萄 糖 注 射 第 一 時 相 I n s 分 泌 ：分 泌 ： ( 見 前見 前 )7、空腹?fàn)顟B(tài)下、空腹?fàn)顟B(tài)下PI/IRI比值：比值： 正常正常

11、7-9%； 由由NGTIGTDM發(fā)展過程中該比值進(jìn)行性增加與發(fā)展過程中該比值進(jìn)行性增加與細(xì)胞功能變化相似；細(xì)胞功能變化相似； 該比值的升高，可能是該比值的升高，可能是DM發(fā)生的指標(biāo)之一。發(fā)生的指標(biāo)之一。8、穩(wěn)態(tài)模型：、穩(wěn)態(tài)模型： HOMA細(xì)胞功能指數(shù)：細(xì)胞功能指數(shù)： 20FIns FBG3.5 該公式是對該公式是對FIns/FBG這一簡單公式的修正；這一簡單公式的修正； 也可能會高估也可能會高估細(xì)胞的功能細(xì)胞的功能 因為因為細(xì)胞功能衰竭，只有在糖負(fù)荷刺細(xì)胞功能衰竭，只有在糖負(fù)荷刺激下才能充分顯示，空腹?fàn)顟B(tài)只能都分反應(yīng)。激下才能充分顯示，空腹?fàn)顟B(tài)只能都分反應(yīng)。 同樣受同樣受IR的影響。的影響。

12、在比較大型的流行病學(xué)研究中仍有重要的價值，在比較大型的流行病學(xué)研究中仍有重要的價值，包 括包 括 U K P D S 研 究 仍 是 用研 究 仍 是 用 H O M A ， 另一個優(yōu)點是：僅涉及空腹血糖及另一個優(yōu)點是：僅涉及空腹血糖及FIns的胰島的胰島素敏感指數(shù)，素敏感指數(shù)， 使之在使之在細(xì)胞功能評價中可同時調(diào)整胰島素敏感細(xì)胞功能評價中可同時調(diào)整胰島素敏感性的影響，而結(jié)果更近于真實。性的影響，而結(jié)果更近于真實。FBGFinsHOMA=22.59、空腹及糖刺激后血漿胰島素的比值：、空腹及糖刺激后血漿胰島素的比值： 包括包括IO/GO、I30/G30、I60/G60、I120/G120； 有資料表明該方法與臨床的符合率并不高于空有資料表明該方法與臨床的符合率并不高于空腹?fàn)顟B(tài)，包括腹?fàn)顟B(tài)，包括FIns/FBG、HOMA-B等。特別是在等。特別是在IGT者；者； 同樣受同樣受IR的影響。的影響。 十、合理運用現(xiàn)行評估方法：十、合理運用現(xiàn)行評估方法： 1、要精心選擇合適的研究對象：、要精心選擇合適的研究對象： 若用若用AIR最好避開最好避開AIR已經(jīng)消失人群；已經(jīng)消失人群； 若應(yīng)用若應(yīng)用I30/G30盡量避開盡量避開I30=I0的的人群。人群。 2、精心選擇檢測指標(biāo)：、精心選擇檢測指標(biāo)：