1、水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 2012年08月12日 14:00 首次病程記錄 患者楊英，女，35歲，已婚、漢族，水塘堡鄉(xiāng)馬圈巖村陳家寨組。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”，于2012年08月12日 13:50入院。一、病例特點(diǎn):1、患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。末次月經(jīng)2012年07月11日 。 2、主要臨床表現(xiàn):持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。 3、既往體健，無(wú)類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。 4、查體:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，

2、急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。 5、輔助檢查資料:1、血常規(guī):WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30 2、尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）。 3、B超:闌尾炎聲像，盆腔少量積液。4、尿HCG陰性二 初步診斷及診斷依據(jù) 急性化膿性闌尾炎。依據(jù):1、轉(zhuǎn)

3、移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，B超?？梢?jiàn)盆腔大量積液或血。四、診療計(jì)劃: 1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備， 2急診(闌尾切除)手術(shù)， 3術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。醫(yī)師簽字：2012年08月12日 14:10 李厚義主治醫(yī)師查房記錄患者急診入院后隨李厚義主治醫(yī)師查房，李厚義主治醫(yī)師詳細(xì)詢

4、問(wèn)病史及查體后認(rèn)為：患者楊英，女，35歲，已婚、漢族，水塘堡鄉(xiāng)馬圈巖村陳家寨組。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”，于2012年08月12日 13:50入院。病例特點(diǎn):患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。末次月經(jīng)2012年07月11日 。主要臨床表現(xiàn):持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。既往體健，無(wú)類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。4、查體:T37.8C，R20次/分，P88次/分，水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺

5、檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。輔助檢查資料:1、血常規(guī):WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）。3、B超:闌尾炎聲像，盆腔少量積液。4、尿HCG陰性。李厚義主治醫(yī)師認(rèn)為：初步診斷及診斷依據(jù)：急性化膿性闌尾炎。依據(jù):1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，

6、2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。需與以下疾病鑒別：宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，B超?？梢?jiàn)盆腔大量積液或血。李厚義主治醫(yī)師指示診療計(jì)劃:立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，急診(闌尾切除)手術(shù)，術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。以上遵執(zhí)。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2012年08月12日 14:20 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者楊英，女，35歲，已婚、漢族，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”，入院。查

7、體:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。術(shù)前診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)指征：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)

8、性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。手術(shù)方式：剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)麻醉方式：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉注意事項(xiàng)：術(shù)前完善相關(guān)檢查，查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前區(qū)備皮，術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前和患者及家屬談話并簽手術(shù)同意書(shū)，術(shù)前30分鐘肌注硫酸阿托品注射液0.5mg，苯巴比妥鈉注射液100mg，術(shù)中細(xì)心操作，嚴(yán)格控制出血。 術(shù)者李厚義主治醫(yī)師已查看患者及相關(guān)檢查指示：患者手術(shù)指征明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完善，擬定于2012年08月12日15:00在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)醫(yī)師簽字：水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英

9、 住院號(hào)：2012480 赫章縣水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院手術(shù)記錄患者姓名：楊英 性別：女 年齡：35歲手術(shù)前診斷：急性化膿性闌尾炎術(shù)中診斷：急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性腹膜炎施行手術(shù)：剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間：2012年08月12日15:00開(kāi)始 2012年08月12日16:00結(jié)束手術(shù)者：李厚義主治醫(yī)師 助手：陳昌永、徐富貴麻醉方式：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉手術(shù)指征：患者楊英，女，35歲，已婚、漢族，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”，入院，查體:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常

10、體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。手術(shù)步驟：1.患者取仰臥位。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾。2.取右下腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6cm，切開(kāi)皮膚，切開(kāi)淺筋膜淺層和深層，用紗布鈍性分離腹內(nèi)斜肌腹橫肌及深層結(jié)締組織邊進(jìn)邊止血，切開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹腔， 3.尋找闌尾切開(kāi)腹膜后，立即吸除滲出物和膿液。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開(kāi)，尋找闌尾，首先找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸

11、帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶找到闌尾。闌尾周圍無(wú)粘連，用手指將闌尾尖端撥至切口處。用特制闌尾鉗鉗住闌尾尖端的系膜提出。此時(shí)患者由于系膜的牽引，感上腹不適、惡心、嘔吐，在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。4.處理系膜在腹壁外進(jìn)行；由于系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰，直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。5.保護(hù)闌尾及盲腸用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。6.荷包縫合提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.50.8cm處的盲腸壁上，作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿

12、入腸腔內(nèi)。7.結(jié)扎闌尾根部用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用4號(hào)絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 0.4cm處夾緊闌尾。8.切斷闌尾在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去。9.闌尾殘端處理用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布。10.包埋闌尾殘端助手用左手持無(wú)齒鑷提起荷包縫線線頭

13、對(duì)側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭。11.覆蓋系膜加固縫合：用1-0號(hào)絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連。12.關(guān)腹關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無(wú)滲液、膿液，無(wú)結(jié)扎點(diǎn)出血，縫合腹壁各層。引流管置于右側(cè)髂窩內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后23日拔除。2012年08月12日16:00術(shù)畢，按返病房。手術(shù)者簽字： 觀察者簽字： 記錄者簽字：水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 2012年0

14、8月12日16:00 術(shù)后首次病程記錄患者楊英，女，35歲，已婚、漢族，水塘堡鄉(xiāng)馬圈巖村村陳家寨組。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”，于2012年08月12日 13:50入院。入院后積極完善相關(guān)檢查，手術(shù)指征明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，于2012年08月12日15:00至 2012年08月12日16:00，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉行剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷：急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性腹膜炎，術(shù)中出血量約100ml，手術(shù)順利，麻醉滿意，2012年08月12日16:00術(shù)畢，按返病房。術(shù)后處理：予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等對(duì)癥支持治療，術(shù)后患者取去枕平臥8小時(shí)，暫

15、禁飲食，注意觀察切口敷料、腹部及肛門排氣情況。醫(yī)師簽字：2012年08月13日09:00 術(shù)者李厚義主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，今隨李厚義主治醫(yī)師查房，患者訴腹部切口稍有疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)飲食，肛門無(wú)排氣、排便，李厚義主治醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體后認(rèn)為：患者楊英，女，35歲，入院時(shí)病例特點(diǎn):患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。主要臨床表現(xiàn):持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。既往體健，無(wú)類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。4、查體:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。一般情況差，心肺檢查

16、未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR85次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。輔助檢查:1、血常規(guī):WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）。3、B超:闌尾炎聲像，盆腔少量積液。4、尿HCG陰性。李厚義主治醫(yī)師認(rèn)為：初步診斷及診斷依據(jù)：急性化膿性闌尾炎。依據(jù):1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下

17、腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。2012年08月12日15:00開(kāi)始 2012年08月12日16:00結(jié)束，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉行剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷：急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性腹膜炎，術(shù)中出血量約100ml，手術(shù)順利，麻醉滿意，2012年08月12日16:00術(shù)畢，按返病房。今查體:T37.1C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情況尚可，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR85次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕

18、動(dòng)波，右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引出液體量約1000ml，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。李厚義主治醫(yī)師指示：繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部及肛門排氣情況。復(fù)查血常規(guī)，肝腎功。以上遵執(zhí)。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 2012年08月13日09:00今日查房，患者訴腹部切口稍有疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)飲食，肛門無(wú)排氣、排便，查體:T37.1C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情況尚可，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫

19、大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR85次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引出液體量約1000ml，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部及肛門排氣情況。復(fù)查血常規(guī)，肝腎功。 醫(yī)師簽字：2012年08月14日09:00 任勇副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第二天，今隨任勇副主任醫(yī)師查房，患者訴腹部切口稍有疼痛，能進(jìn)食軟飲食，肛門已排氣、排便，任勇副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體后認(rèn)為：患者中年女性，35歲，病程7小時(shí)。主要臨床表現(xiàn):持續(xù)性

20、腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。既往體健，無(wú)類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。2012年08月12日15:00開(kāi)始 2012年08月12日16:00結(jié)束，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+持續(xù)性硬膜外麻醉行剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷：急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性腹膜炎，術(shù)中出血量約100ml，手術(shù)順利，麻醉滿意，今查體:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情況尚可，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR85次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，

21、右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引出液體量約600ml，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。任勇副主任醫(yī)師指示：今換藥，繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部及肛門排氣情況。以上遵執(zhí)。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2012年08月14日09:00今日查房，患者訴腹部切口稍有疼痛，能進(jìn)食軟飲食，肛門已排氣、排便，查體:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。一般情況尚可，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR85次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃

22、腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引出液體量約600ml，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。今任勇副主任醫(yī)師指示：今換藥，繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部及肛門排氣情況。以上遵執(zhí)。上級(jí)醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2012年08月15日09:00今日查房，患者訴腹部切口稍有疼痛，能進(jìn)食軟飲食，肛門已排氣、排便，查體:T36.6C，R19次/分，P80次/分，Bp120/80mmHg。一般情況尚可，神清合水塘堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名：楊英 住院號(hào)：2012480 作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心

23、肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR80次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，未引出液體，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。今換藥，拔出引流管，切口無(wú)出血，故停用酚磺乙胺注射液，繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部情況囑患者下床活動(dòng)，以防腸粘連，促進(jìn)傷口愈合。 醫(yī)師簽字：2012年08月16日09:00今日查房，患者訴腹部切口無(wú)疼痛，能進(jìn)食進(jìn)飲，肛門已排氣、排便，查體:T36.5C，R20次/分，P80次/分，Bp121/80mmHg。一般情況尚可，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR80次/分，心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹部切開(kāi)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，未引出液體，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。切口無(wú)出血，故停用酚磺乙胺注射液，繼續(xù)予以頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，能量等對(duì)癥支持治療，注意觀察切口敷料、腹部情況囑患者下床活動(dòng)，以防腸粘連，促進(jìn)傷口愈合。 醫(yī)師簽字：2012年08月17日09:00今日查房，患者訴腹部切口無(wú)疼痛，能進(jìn)食進(jìn)飲，肛門已排氣、排便，下床活動(dòng)不受限，查體:T36.6C，R19次/分，P81次/分，Bp12