1、會(huì)計(jì)學(xué)1社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎120042004、1 1、262620042004、1 1、28281.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人無(wú)病人中，至少一半的病人無(wú)法明確病原菌診斷法明確病原菌診斷2.2.許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間3.3.經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中

2、心.健康報(bào)健康報(bào).2002.4.20) 城 市 農(nóng) 村順位 原因 死亡率（/10萬(wàn)）順位 原因 死亡率（ /10萬(wàn)） 1 惡性腫瘤 135.59/10萬(wàn)1 呼吸系病 133.42/10萬(wàn) 2 腦血管病 111.01/10萬(wàn)2 腦血管病 112.60/10萬(wàn) 3 心臟病 95.77/10萬(wàn)3 惡性腫瘤 105.36/10萬(wàn) 4 呼吸系病 72.64/10萬(wàn)4 心臟病 77.72/10萬(wàn) 5 損傷和中毒 31.92/10萬(wàn)5 損傷和中毒 63.69/10萬(wàn)肺部感染是指聲門以下的氣道感染肺部感染是指聲門以下的氣道感染急性氣管急性氣管- -支氣管炎支氣管炎慢性支氣管炎合并感染慢性支氣管炎合并感染支氣管

3、擴(kuò)張癥合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染肺炎肺炎肺部感染肺部感染肺炎的分類肺炎的分類 1.1.解剖部位分類解剖部位分類2.2.病因分類病因分類 3.3. 臨床分類臨床分類 解剖部位分類解剖部位分類 1.1. 大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。菌）。2.2. 小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾病小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起）。（細(xì)菌、病毒、支原體均可引起）。3.3. 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主

4、（細(xì)菌、病毒）病因分類病因分類1. 感染性肺炎感染性肺炎2. 非感染性肺炎非感染性肺炎 化學(xué)性肺炎化學(xué)性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎1.1. 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 1) GG+ +：肺炎鏈球菌、金葡、：肺炎鏈球菌、金葡、2)2) GG- -： 肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、菌、 大腸桿菌大腸桿菌、軍團(tuán)菌、軍團(tuán)菌3)3) 厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌2.2. 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等胞病毒等3.3. 支原體肺炎支原體肺炎4.4.

5、 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌5.5. 其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲、肺部卡氏肺孢子蟲 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎免疫功能抑制性肺炎臨床分類臨床分類醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。 l危險(xiǎn)程度多大？ l應(yīng)該在哪治療？l怎么治療？051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌革

6、蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其他數(shù)據(jù)來(lái)自10個(gè)國(guó)家26項(xiàng)前瞻性研究 (5961例 成人患者)Woodhead MA, 1998 最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京) 肺鏈肺鏈 流感嗜血桿流感嗜血桿 克雷白克雷白 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性率 11.7% 8.7% 6.8% 21.4% 2.9% 2.9% 可疑陽(yáng)性率 3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來(lái)確定；可疑陽(yáng)性是指痰或咽拭子支原體PCR陽(yáng)性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。社區(qū)獲得性肺炎的Bartlett JG. Mannag

7、ement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀國(guó)家青霉素 I+R紅霉素 r法國(guó) %R 92 (n=169)7.725.4 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 *德國(guó) %R 92 (n=104)01 %R 01 (n=147)2.47.7意大利%R 92 (n=70)24.91.4%R 01 (n=103)30.235.9 *英國(guó)%R 92 (n=166)5.62.4%R 01 (n=87)20.7 *

8、 11.5 *美國(guó)%R 92 (n=125)5.66.4%R 01 (n=87)20.7 * 28.8 * 42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego0 02020404060608080100100120120北京協(xié)和北京協(xié)和杭州杭州沈陽(yáng)沈陽(yáng)上海上海武漢武漢北京幼兒園北京幼兒園Pen SPen SPen IPen IPen RPen R0 02020404060608080100100120120北京協(xié)和北京協(xié)和杭州杭州沈陽(yáng)沈陽(yáng)上海上海武漢武漢北京幼兒園北京幼兒園Azi SAzi SAzi IAzi IAzi RAzi R地區(qū)地區(qū) 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血流感嗜血

9、卡它莫拉卡它莫拉總數(shù)總數(shù)Pen R/I%總數(shù)總數(shù)酶酶%總數(shù)總數(shù)酶酶%北京協(xié)和北京協(xié)和81 8.6/ 18.55510.91283.3浙醫(yī)附一浙醫(yī)附一6822.1/ 44.1637.92892.9中國(guó)醫(yī)大附二中國(guó)醫(yī)大附二6513.8/ 21.542016100上海中山上海中山7231.9/ 20.850181080武漢同濟(jì)附一武漢同濟(jì)附一6127.9/ 26.22000廣州中山附一廣州中山附一425.0/ 05000北京幼兒園北京幼兒園6334.9/ 12.7619.86183.6合計(jì)合計(jì)41422.7/ 23.72789.412787.4常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失

10、敗n常見致病菌的耐藥率已達(dá)50；n以每年5的速度增長(zhǎng)；n細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抗生素的研制速度。Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-40 抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因n 抗生素使用過(guò)于廣泛n 使用不敏感的抗生素 n 中途停藥1.肺炎鏈球菌2.流感嗜血桿菌3.卡他莫拉菌4.金葡菌5.革蘭陰性桿菌6.厭氧菌1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對(duì)病死率的不利影響在MIC4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。四、四、CAPCAP的分級(jí)的分級(jí)ATS對(duì)CAP診斷的分層（2001）組別判定因素門診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)修

11、正因子門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險(xiǎn)因素）住院未入ICU，伴下列情況： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來(lái)自敬老院） b. 無(wú)心肺疾病和/或其他修正因子ICU患者，伴下列情況 a. 無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層 組 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 組 需要住院患者 組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199）n 肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體） 可能為我國(guó)CAP的主要病原體。n 混和感染常見

12、（2030）。n 選擇能夠同時(shí)有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物， 成為治療成功的關(guān)鍵。n 多國(guó)社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：?jiǎn)斡眯路Z酮；或-內(nèi)酰胺抗生素大環(huán)內(nèi)酯或新氟喹諾酮。(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào)健康報(bào).2002.4.20) 城 市 農(nóng) 村順位 原因 死亡率（/10萬(wàn)）順位 原因 死亡率（ /10萬(wàn)） 1 惡性腫瘤 135.59/10萬(wàn)1 呼吸系病 133.42/10萬(wàn) 2 腦血管病 111.01/10萬(wàn)2 腦血管病 112.60/10萬(wàn) 3 心臟病 95.77/10萬(wàn)3 惡性腫瘤 105.36/10萬(wàn) 4 呼吸系病 72.64/10萬(wàn)4 心臟病 77.72/10萬(wàn) 5 損傷和中毒 31.92/10萬(wàn)5 損傷和中毒 63.6