1、介入治療中 DSA 的技術(shù)應(yīng)用 【摘要】目的 探討在介入治療中 DSA 的技術(shù)應(yīng)用。方法常規(guī)采用Seldinger 技術(shù)，選擇好DSA 不同技術(shù)參數(shù)、高壓注射器、常規(guī)呼吸訓(xùn)練，利用 “路徑圖 ”技術(shù)，將微導(dǎo)管超選至靶血管，進(jìn)行造影及栓塞治療時，對所采集DSA 圖像進(jìn)行評價。結(jié)果檢查356 病例（腹部245 例，頭面部58 例，胸部 25 例，盆腔 28 例 ） ，1420 個曝光采集序列， 2136 幅圖像，圖像質(zhì)量優(yōu)等的共1164個序列，占81.97%;圖像質(zhì)量良的為221 個序列，占15.56%;圖像質(zhì)量差的為 22 個序列，占1.55%;圖像采集失敗13 個序列，占 0.92%。結(jié)論不同

2、病例、部位的圖像采集應(yīng)用不同技術(shù)參數(shù)，使用非離子造影劑有利于提高檢查圖像質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 血管造影術(shù)，數(shù)字減影;介入治療;放射學(xué)，介入性隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床介入治療推廣及新材料、新技術(shù)、新設(shè)備的不斷應(yīng)用，我院 2005 年以來充分應(yīng)用了導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）僉查及治療，筆者對 356例經(jīng)導(dǎo)管超選進(jìn)行DSA檢查的病例，根據(jù)不同部位選擇不同的 DSA 技術(shù)，所采集的影像圖像進(jìn)行比較分析1 ，提出一些技術(shù)操作的見解。 1 材料與方法 1.1 一般資料 我院5年來應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行 DSA檢查病例共有 356 例。腹部 245 例，頭面部 58 例，胸部 25 例，盆腔 28例。采

3、用北京萬東公司生產(chǎn)的 800mA-CGO2000數(shù)字減影X線機, 日本生產(chǎn)Nemoto-120S高壓注射器。所用導(dǎo)管為： 56F造影導(dǎo)管 ; 作超選擇性插管造影及治療之<3F 微導(dǎo)管，如 Tracker微導(dǎo)管、 COOK Microferret 微導(dǎo)管等 ; 起引導(dǎo)作用之微導(dǎo)絲。造影劑大多數(shù)使用非離子型造影劑（碘海醇及優(yōu)維顯注射液），少部分使用76%泛影葡月登。1.2方法一般采用Seldinger技術(shù)，穿刺一側(cè)股動脈，置入動脈鞘，根據(jù)不同部位選擇不同導(dǎo)管。肝癌病人常采用56F Yashiro或RH導(dǎo)管，先行腹腔干動脈造影及導(dǎo)管至肝固有動脈做肝動脈選擇性造影后，以同軸微導(dǎo)管超選擇性插入肝段

4、或肝亞段動脈，利用手推或高壓注射器注入造影劑采集圖像，顯示病灶。肺癌支氣管動脈DSA 采用 Cobra導(dǎo)管或 RLG 動脈導(dǎo)管，選擇性插入雙側(cè)支氣管動脈并進(jìn)行DSA圖像采集，明確病變部位和性質(zhì)后，采用同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇插管到支氣管動脈病變分支內(nèi)再次采集圖像。頭部血管DSA采用56F JR4或H1、H2導(dǎo)管，分別進(jìn)行頸總、頸內(nèi)、頸外和椎動脈造影，發(fā)現(xiàn)病變后采用同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇性插管到靶血管分支內(nèi)再次采集DSA 圖像。盆腔腫瘤栓塞及出血的止血治療方法與其它部位基本相似。 2 結(jié)果 檢查 356 例病例， 1420 個曝光采集序列， 2 136 幅圖像，通過科內(nèi)經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師、技師集體評定

5、分析。圖像質(zhì)量優(yōu)等的為：圖像清晰、對比良好、層次豐富、沒有偽影、減影徹底、血管細(xì)小分支能清晰顯示（見圖1），可顯示 0.2mm 的細(xì)小血管，較好顯示小病灶及異常血管，完全滿足診斷要求，共1 164 個序列，占 81.97%;圖像質(zhì)量良的為：圖像尚清晰，偽影少，也能較清晰地顯示血管的細(xì)小分支（見圖2），顯示病灶方面也能與圖像優(yōu)的媲美，共221 個序列，占15.56%;圖像質(zhì)量差的為：圖像有移動、飽和偽影，噪聲大，或興趣區(qū)顯示不全，或減影不徹底，或造影延遲時間不夠 （見圖 3） ，顯示細(xì)小血管欠佳，且對5mm 以下的病灶顯示不清，易于漏診或誤診，但通過DSA 后處理技術(shù)，能滿足診斷要求，共22 個

6、序列，占1.55%;圖像采集失敗13 個序列，占0.92%。3討論對于在介入治療應(yīng)用 DSA技術(shù)中，圖像要求清晰，血管層次清楚，35級以內(nèi)的血管應(yīng)能夠辨認(rèn)，背景無任何偽影，除靶血管外，其它結(jié)構(gòu)均在減影過程中被完全消除（圖 1）。 DSA 圖像質(zhì)量的優(yōu)劣對早期診斷、早期治療起重要作用，優(yōu)質(zhì)影像的獲得受多種因素所影響，主要與操作醫(yī)技人員有關(guān)，必須要具備扎實的理論基礎(chǔ)、熟練的專業(yè)技能、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心、高尚的醫(yī)德及相互間默契配合的團隊精神 ;其次是機器設(shè)備方面，要保證設(shè)備良好運行，認(rèn)真保養(yǎng)和維修，嚴(yán)格操作規(guī)程。再者于術(shù)中術(shù)后及時分析評價圖像，進(jìn)行 總結(jié) 、提高。綜合各部位的 DSA 檢查影像圖像效果

7、，筆者認(rèn)為以下幾個方面是提高介入治療中 DSA 技術(shù)的有效途徑。圖 1 腹部肝動脈造影， DSA 顯示圖像清楚，沒有偽影，減影徹底，血管細(xì)小分支能清晰顯示，肝血管瘤染色清楚。 圖 2 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像尚清晰，偽影少（7）,也能較清晰地顯示血管的細(xì)小分支，肝腫瘤染色較好顯示。 圖 3 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像稍差，偽影較多（7）,興趣區(qū)顯示不全，肝腫瘤染色尚可顯示。3.1醫(yī)生和技術(shù)人員是DSA技術(shù)的首要因素 術(shù)者在造影前首先要透視定位，減影部位應(yīng)在圖像的中心，調(diào)節(jié)好球管、增強器與病人之間的距離。肝動脈造影時，肺底與肝膈面處密度反差很大，使膈下血管不易顯示，為了使照射部位密度趨

8、于一致，減少飽和偽影，要在肺底部用附加軟濾過板的方法 2 。或調(diào)節(jié)視野大小，使肺底與肝膈面處密度趨于一致， DSA 連續(xù)采集至出現(xiàn)動脈期，實質(zhì)期、靜脈期的圖像，適時運用 “路徑圖 ”技術(shù)進(jìn)行超選，避免過多的輻射。技術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程及造影程序，配合醫(yī)生于術(shù)前、術(shù)中做好高壓注射器的質(zhì)控工作。根據(jù)造影部位和醫(yī)生的要求進(jìn)行造影參數(shù)的選擇，術(shù)中認(rèn)真觀察醫(yī)生的每一步操作，準(zhǔn)確理解醫(yī)生的意圖，適時為醫(yī)生選定參考 圖像，作好 “路徑圖 ”的設(shè)置 2 。嚴(yán)密觀察病人情況，并訓(xùn)練病人屏氣，配合技師進(jìn)行圖像采集。3.2減少消除患者本身因素造成的偽影是DSA技術(shù)中的基本要素患者在 DSA 檢查過程中的自主和

9、不自主運動，如移動、吞咽、心臟搏動、呼吸和腸蠕動等，是形成移 （運 ）動偽影的主要原因，為此，首先于造影前對患者作細(xì)致的思想工作和談話，告知患者造影之程序以消除其恐懼感，或提醒其注入造影劑后咽部有熱感，暫勿做吞咽動作等，對于胸腹部 DSA 檢查患者，術(shù)前應(yīng)反復(fù)做 “屏氣 ”訓(xùn)練，對于精神緊張、躁動不安或年幼兒童除應(yīng)注意上述各項外，還可以采取下列措施：給予鎮(zhèn)靜劑或適當(dāng)麻醉，應(yīng)用副作用（疼痛、熱感、不適）少的非離子型造影劑和盡可能地縮短造影時間 2 。3.3 造影劑（對比劑）使用由于對比劑的滲透壓、黏稠度，對比劑的毒性以及給藥時的濃度、劑量、流速和注入部位均可導(dǎo)致病人不同程度的過敏反應(yīng)甚至危及生命

10、，同時這些因素也影響著顯影部位的清晰度3 。因此正確選擇對比劑類型、流速及注射方式很重要。特別是支氣管動脈、腦動脈DSA病重、高齡、高敏、難以合作的患者應(yīng)首選非離子型對比劑。流率選擇依據(jù)是導(dǎo)管先端所在的靶血管的血流速度，一般流率應(yīng)等于或略小于其血流速度，流率低于血流速度時，造影劑將被血液較多稀釋，流率過大，將增加血管內(nèi)壓力，血管有破裂的危險。另外，還應(yīng)考慮血管病變的性質(zhì)，如廣泛夾層動脈瘤、室壁瘤或腦出血等病例，應(yīng)采用較低流率為宜?？傊?，流率的大小取決于注射壓力、線性上升速率（斜率）、導(dǎo)管的半徑和長度以及造影劑的黏稠度等。 3.4 投照條件選擇每幀圖像所用 X 線劑量的大小在一定范圍內(nèi)與空間分辨

11、率和對比分辨率成正比，在不曝光過度的情況下，應(yīng)盡量選擇較高的曝光條件，但不能有 “強透過區(qū)” ，更不能有“未透過區(qū) ”。盡量縮小光柵、減少投射野和使用小徑影像增強器輸入野等，減少散射線和量子噪聲、提高圖像之信噪比和分辨率，盡量縮短照體與影像增強器輸入野間距（OID）并將中心線對準(zhǔn)感興趣區(qū)，防止圖像放大、失真和模糊4;曝光前充分應(yīng)用曝光測試功能，使興趣區(qū)（ROI»e得最優(yōu)化的曝光條件。3.5 密度補償 在使用機器上濾過裝置仍無法使照體密度均衡時，可根據(jù)需要采用塑橡膠泥、面袋或 35mm不同鉛當(dāng)量的銅鋁板進(jìn)行遮擋，以保證獲得理想的曝光條件。如胸部組織密度差異大，是進(jìn)行密度補償?shù)年P(guān)鍵部位，

12、遮擋時應(yīng)與心緣重疊12cm,否則仍會出現(xiàn)強透過"。對位時縱隔要居中，若一側(cè)肺野位于視野內(nèi)，擋板過度內(nèi)移才能遮擋整個肺野 4 。擋板外圍過厚會形成 “未透過 ” 。3.6 減影方式、幀頻一般部位（頭部、腹部）的DSA采用脈沖成像方式（PI）采集圖像，采集幀率常規(guī)為3幀/s（周邊血管），由于單位時間內(nèi)攝取幀數(shù)少，每幀造影劑濃度和 X 線劑量較高，噪聲相對較小，所以對比分辨率高。對于胸部，為了消除心臟搏動性偽影一般應(yīng)選擇曝光脈寬較窄的脈沖方式5,采集幀率不能低于10幀/s。3.7幅射劑量限制 在DSA 檢查中，選擇脈沖速率越小，輻射劑量越低，在不影響診治效果的前提下，既要保證圖像質(zhì)量，也要

13、使術(shù)者和患者應(yīng)盡量減少輻射劑量，對于 X 線球管的負(fù)荷及機器的使用壽命也有好處，所以也要盡量縮短曝光時間，減少無謂照射6 。3.8 圖像后處理 合理應(yīng)用 DSA 的后處理功能。 利用調(diào)試窗寬窗位、邊緣增強技術(shù)，改善圖像對比度、清晰度、灰霧度，從而提高圖像質(zhì)量 ; 利用更換蒙片、移動像素的方法，彌補在曝光時因病人屏氣不好或腸蠕動產(chǎn)生的移動性偽影、噪聲對圖像質(zhì)量的影響 ; 通過積分蒙片、空間濾過4等技術(shù)進(jìn)行處理。 3.9檢查失敗原因分析 病人合作：煩躁、神志不清或屏氣困難（圖3）；生理及病理因素：先天性解剖變異、老年性血管扭曲、手術(shù)及創(chuàng)傷引起的解剖變異使造影失敗; 操作者對機器使用不當(dāng)?shù)仍?; 造影劑量不足或速率選擇不當(dāng)，脈沖曝射時未能捕捉到靶血管清晰影像; 機器故障。 綜上所述，雖然在介入技術(shù)中影響 DSA 質(zhì)量的因素很多，但只要從根本上入手，通過熟練掌握機器功能、分析圖像，有針對性地克服不足、 總結(jié)經(jīng)驗就能讓DSA質(zhì)量再上一個臺階?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1楊燕敏,曹厚德.X線照片影像標(biāo)準(zhǔn)評價體系的思考J.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志 ,2000,20(2):126.2 歐陽墉 .數(shù)字減影血管造