1、第五章第五章 常見精神疾病司法鑒定常見精神疾病司法鑒定第二節(jié)第二節(jié) 情感障礙情感障礙案例案例 曲某，男，27歲，工人，被控殺死妻子。 一年前曲某與被害人自由戀愛結(jié)婚，夫妻感情好。3個月前無明顯原因，曲某表現(xiàn)情緒低落，經(jīng)常嘆惜，食欲減退，臥床少動，對母親和妻子也終日無話可說，回避交往，懶于梳洗。對工作毫無信心，認(rèn)為自己已喪失勞動能力，前途可悲。親屬的好言勸慰并不能減輕他的絕望心情。有時說：“高興不起來”“一切都沒意思” “對親人也沒有感情了”。感到周圍人都鄙視他，覺得胸悶胸痛，懷疑“肺爛了”。曾流露出自殺的念頭。一日清晨，用刀講妻子砍死，然后自刎，因大量失血而休克，被搶救復(fù)蘇。 鑒定時曲某表情愁

2、苦，回答問話遲緩，語音低沉。說早就打算自殺，只是舍不得年輕的妻子，但自己已陷入絕境，無力自拔。如茍且偷生，還會連累家人受苦受難。想到妻子已懷孕，自己死后留下孤兒寡母何以為生？經(jīng)過激烈思想斗爭，決定結(jié)束我們的生命。現(xiàn)已墮落為殺人犯，只求一死。否認(rèn)自己患精神病。一、概述（一）定義 是一組以顯著而持久的情緒障礙為主要癥狀的精神障礙，以心境高揚或低落為基本臨床相，伴有相應(yīng)的思維和行為改變的精神疾患。 有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期大都精神活動正常。少數(shù)病例可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。(二）分類 躁狂癥 抑郁癥 雙相障礙 心境惡劣障礙 （三）患 病 率美國：.男性終身患病率0.48；女性0.9%；平均0.7%.雙

3、相障礙 0.16%；惡劣心境3.3%；抑郁癥狀的終身發(fā)生率1320%.女性高于男性，約為23:1；雙相低于單相. 國內(nèi)報道低于國外 二、病 因(一)遺傳研究 1.家系調(diào)查： 2.雙生子研究總結(jié) 3.寄養(yǎng)子研究 4.分子遺傳研究遺傳研究小結(jié)1.在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機(jī)率遠(yuǎn)較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機(jī)率越高；2.雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系；3.雙相遺傳傾向似較單相型明顯.；4.遺傳傳遞方式不明；5.分子遺傳研究結(jié)果不一致，難以定論。(二)生化機(jī)理 去甲腎上腺素、5-羥色胺、NE、GABA系統(tǒng)作用等。 中樞和/或功能不足； 中樞和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)平衡失調(diào)； 突觸前受體（

4、2腎上腺素受體）數(shù)目增多或受體敏感性增加（釋放減少或功能下降）； （三）神經(jīng)內(nèi)分泌研究1.內(nèi)分泌疾病如甲低，柯興氏綜合征等有明顯抑郁癥狀2.：下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙 半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加，對地塞米松不產(chǎn)生抑制反應(yīng)(DST陽性)3.：下丘腦垂體甲狀腺軸功能障礙 15%的患者甲狀腺自身抗體增高 抗抑郁藥+T3對部分難治性患者有效 HRHTSH釋放反應(yīng)遲鈍(四)器質(zhì)性因素MRI：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多fMRI： 左額葉和左顳葉局部血流低灌注PET：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少(五)心理社會因素1.Beck認(rèn)知行為模式： 抑郁癥的三種認(rèn)知： 負(fù)性的自我反省 對經(jīng)歷事件的負(fù)性解釋

5、 對未來的負(fù)面看法2.人格對情感障礙的病程有影響 易感模式：某種人格特征易發(fā)生抑郁癥 3.生活事件的影響 患者經(jīng)歷不幸事件的次數(shù)是正常對照組的3倍； 抑郁過程中的不良生活事件可使癥狀惡化； 預(yù)防治療階段的惡性生活事件與增加疾病復(fù)燃的風(fēng)險有關(guān)； 缺乏社會支持直接與輕度抑郁發(fā)作有關(guān)。( (一一) )抑郁癥抑郁癥 緩慢起病 精神運動抑制（注意力、記憶力、思維、言語少、聲調(diào)低、動作緩慢） 抑郁心境 喪失興趣 自我評價低 自殺觀念和行為（擴(kuò)大性自殺、間接自殺） 晝夜規(guī)律：晝重夜輕 軀體或生物學(xué)癥狀（睡眠障礙、胃腸功能、性欲減退）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)( (二二) )躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作( (躁狂癥躁狂癥)

6、 )急起多見； 情感高漲(核心癥狀)思維奔逸精神運動性興奮自我評價過高夸大觀念或妄想易激惹：容易發(fā)怒、情緒易變聯(lián)想加速，言語增多：談話、書寫活動增多：行為輕率、購買、投資、勤快、文娛活動、社交、性欲和性活動、忙碌而不覺疲勞精神病性癥狀：幻覺、妄想（夸大被害妄想）( (三三) )環(huán)性心境障礙臨床表現(xiàn)環(huán)性心境障礙臨床表現(xiàn)持續(xù)性心境不穩(wěn)定；心境高漲與低落多次反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕；( (四四) )心境惡劣障礙臨床表現(xiàn)心境惡劣障礙臨床表現(xiàn)持續(xù)性心境障礙，輕度抑郁；未達(dá)抑郁發(fā)作程度；有自知力；間歇年快速循環(huán)型：4次/年五、預(yù) 后發(fā)病年齡早：較差發(fā)病年齡晚：較差發(fā)病次數(shù)頻：較差快速循環(huán)型：較差慢性抑郁癥

7、：差精神病性：較差自 殺： 1015%六、診斷依據(jù)（一）核心癥狀:情感高漲 或低落（二）病程特點（三）參照診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.典型躁狂癥：三高癥狀 情感高漲；聯(lián)想加速；活動增多 躁狂發(fā)作癥狀持續(xù)1周 核心癥狀：情感高漲 2.典型抑郁癥（三低癥狀） 情感低落 ；思維遲緩；活動減少 核心癥狀：抑郁情緒、快感缺失、自我評價低七、鑒別診斷七、鑒別診斷*精神分裂癥：心理活動協(xié)調(diào)與否，病程規(guī)律，分裂癥狀與情感關(guān)系*神經(jīng)衰弱：易興奮易疲勞，情感癥狀及體驗*反應(yīng)性抑郁：與心因相一致，心因去除,病情恢復(fù)*軀體病所致抑郁：燥狂抑郁與軀體病的關(guān)系*藥物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂與藥物的關(guān)系 抑郁癥與神經(jīng)衰弱的鑒別要點神神

8、衰衰抑郁癥抑郁癥抑郁、悲哀情緒輕主要特點易興奮又易疲勞主要特點不明顯精神運動遲緩不明顯多見、明顯癥狀夸大多見很少厭世感輕微明顯自殺極少多見病程特點慢性、波動性發(fā)作性間歇期部分癥狀正常，部分癥狀求治心強烈可有、可無八、情感障礙司法精神病學(xué)鑒定八、情感障礙司法精神病學(xué)鑒定 情感障礙也是司法精神病學(xué)鑒定中常見疾病。僅次于精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯，位列第三； 常因心境障礙導(dǎo)致認(rèn)知障礙從而出現(xiàn)違法行為，從而涉及責(zé)任能力、受審能力和服刑能力鑒定。 躁狂癥患者很少發(fā)生嚴(yán)重違法行為，多因激惹性增高而沖動，而出現(xiàn)尋釁滋事、擾亂治安、輕傷害行為等； 有時出現(xiàn)揮霍、隨意饋贈等行為，從而涉及行為能力鑒定； 抑郁癥患者

9、常出現(xiàn)嚴(yán)重危害行為，如殺人、搶劫、強奸、縱火等，從而涉及責(zé)任能力評定： 1. 間接自殺：曲線自殺 2. 擴(kuò)大性自殺：家族性自殺 3. 抑郁癥發(fā)作時情緒低落、注意力渙散而偷竊(女性)，或因情緒激越而殺人；或發(fā)生自踐行為（搶劫、縱火、強奸） 責(zé)任能力評定 心境障礙者認(rèn)知障礙沒有精神分裂癥明顯，故對自身意志行為的影響也不如后者明晰； 心境障礙為發(fā)作性疾病，間歇期可完全正常； 故：心境障礙者責(zé)任能力評定較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)實施危害行為當(dāng)時疾病階段、嚴(yán)重程度，分析疾病對其行為辨認(rèn)能力和控制能力的影響，而評定責(zé)任能力。1.輕性心境障礙-限制責(zé)任能力；2.重性心境障礙-無責(zé)任能力、限制責(zé)任能力；3.伴精神病性癥狀的心境障礙-無責(zé)任能力；4.心境障礙緩解期-多有責(zé)任