1、小學(xué)生行為習(xí)慣養(yǎng)成調(diào)查問卷（低年段）1、您對孩子“自理”教育的必要性和認(rèn)識是（）。A、有必要；B、應(yīng)該提倡；C、為時太早；D、根本沒必要。2、您的孩子早上起床依靠：（）A.自己B.父母C.鬧鐘3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A.獨(dú)自完成B.父母幫忙C.隨便4您孩子每天的學(xué)習(xí)用具、校服校牌（）A獨(dú)自準(zhǔn)備B、父母幫忙督促C、隨便5、您的孩子吃飯時表現(xiàn)得怎樣？（）。A、自己盛飯、拿筷子；B、大人幫他拿筷子、盛飯；C、多時是大人做；D、孩子根本不做。6、您對孩子的個人生活自理經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)的（）A.女fB.一般C.不好7、您提倡孩子在家里承擔(dān)力所能及的家務(wù)嗎？（）A、提倡B、不提倡G無所謂8、您要孩

2、子做家務(wù)事嗎？（）A、經(jīng)常B、固定幾件小事C、孩子太小，從不要他（她）做9、您孩子做家務(wù)是否自愿？（）。A、自愿；B、不自愿；G從來不做。10您的孩子在規(guī)定的時間里就餐、睡覺、休息、學(xué)習(xí)和游戲活動等，養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣。（）A:一般能做到B:做得較好C:做得非常好D:做不到11、您孩子完成作業(yè)、復(fù)習(xí)功課時有自覺、主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣嗎？（）A.自覺按老師的要求辦B.不自覺不主動C.能自主安排學(xué)習(xí)計(jì)劃12在家里，您如何指導(dǎo)孩子完成家庭作業(yè)：（）A.親自檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤或書寫不認(rèn)真時及時糾正。B.教給孩子檢查的方法，鼓勵孩子進(jìn)行自己檢查。C.簡單問一問是否完成。D.工作忙，沒時間檢查。13您幫助自己的孩

3、子制定過學(xué)習(xí)計(jì)劃嗎：（）A、經(jīng)常B、偶爾C、沒有14、您認(rèn)為孩子在學(xué)習(xí)上急需養(yǎng)成的好習(xí)慣是（）A.學(xué)習(xí)自覺，認(rèn)真B.愛思考、善于表達(dá)C.積極上進(jìn)D.書寫認(rèn)真15、您每學(xué)期為孩子買過幾本課外書？（）A.0本B.1-2本C.3-4本D.5本及以上16、您的孩子經(jīng)?？磿x報，有正確的讀、寫、坐和握筆姿勢等。（）A:一般能做到B:做得較好C:做得非常好D:做不到17、您孩子在家里做作業(yè)時，您一般都在：（）A、在家里陪著，不干擾B、在旁邊看電視C、有時在家里打麻將D、一般不在家18、您的孩子在完成作業(yè)后，空余時間做得最多的事情是什么？（）A.看書B.看電視C.玩游戲D.跟別的孩子玩E.做家務(wù)19、您經(jīng)常

4、和孩子溝通嗎？（）A.經(jīng)常溝通B.偶爾溝通C.不溝通D.無法溝通20、您孩子如實(shí)向您匯報不太令人滿意的表現(xiàn)和考試成績時，您通常會）（可多選）A.鼓勵B.批評C.一起分析原因D.覺得無所謂21您覺得有必要培養(yǎng)孩子的文明禮儀嗎？（）A:有B:沒有C:無所謂22、您注意在孩子面前做表率嗎？如在車上給老弱病殘讓座？（）A:很注意B:從來不注意C:偶爾注意23、您的孩子不打架罵人，不說粗話，能與周圍的的人友好相處。（）A:一般能做到B:做得較好C:做得非常好D:做不到24、您孩子有愛心，懂謙讓，樂于與他人一起分享快樂。（）A:一般能做到B:做得較好C:做得非常好D:做不到25你主要關(guān)心孩子哪方面的變化？

5、（）。A、學(xué)習(xí)成績B、身體健康、C品德修養(yǎng)26、您覺得孩子的健康成長與家庭教育的關(guān)系（）A、有直接的關(guān)系，很重要R有關(guān)系，但不重要G沒有關(guān)系小學(xué)生行為習(xí)慣養(yǎng)成調(diào)查問卷（中高年段）學(xué)校：學(xué)生姓名：學(xué)生班級：家長姓名:1、您覺得有必要培養(yǎng)孩子的文明禮儀嗎？（）A、有B、沒有C、無所謂2您和您的孩子常使用日常文明用語嗎？（）A、經(jīng)常用B、有時用C、不用3、您的孩子見到客人主動問好，會使用禮貌用語？（）A、一般能彳到B、做得較好G做得非常好D做不到4、您的孩子不打架罵人，不說粗話，能與周圍的的人友好相處。（）A、一般能彳到B、做得較好G做得非常好D做不到5、您的孩子外出時能做到不隨地吐痰，亂扔垃圾嗎？

6、（）A、能做到B、有時彳到C、經(jīng)常做不到6、您的孩子出行時能遵守交通規(guī)則，注意交通安全嗎？（）A、能遵守R有時會遵守C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率嗎？如在車上給老弱病殘讓座（）A、很注意R從來不注意C、偶爾注意8、您的孩子在家能做家務(wù)事，自己的事情自己動手做。（）A、一般能做到B、做得較好G做得非常好D做不到9、您的孩子在規(guī)定的時間里就餐、睡覺、休息、學(xué)習(xí)和游戲活動等，養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣。（）A、一般能做到B、做得較好G做得非常好D做不到10、您孩子在家里做作業(yè)時，您一般都在：（）A、在家里陪著，不干擾B、在旁邊看電視C、有時在家里打麻將D、一般不在家11、孩子每天晚上整理書包時，

7、需要父母（）A、經(jīng)常提醒帶好作業(yè)，課本。B、不提醒時，孩子經(jīng)常忘帶東西。C、不需要提醒，孩子會自己整理的很好12、你的孩子知道父母、祖父母的生日嗎？（）A、都知道R都不知道G知道其中一個或兩個。13、孩子放學(xué)回家時，首先（）A、主動和大人問好。R打開電視或者玩。C、寫作業(yè)。14、一家人在一起吃飯，孩子會（）A、主動端飯端菜，讓長輩先坐，先吃B、孩子自己吃，不管別人。C,有好吃的孩子會端到自己近前吃，不考慮周圍親人的感受15、孩子是否因某種原因嫌棄父母？（）A、社會地位B、收入G體貌D職業(yè)E、其它F、沒有。16、孩子對父母說過“我愛你”“您辛苦了”之類的話嗎？（）A、偶爾說R經(jīng)常說G從來沒有說過

8、17、您孩子知道您賺錢辛苦嗎？平時懂得節(jié)約嗎？（）A、知道B、偶爾會G從來不會18、您認(rèn)為孩子如果缺乏感恩意識，最主要的原因是什么？（）A、學(xué)校教育B、家庭教育C、社會風(fēng)氣D、學(xué)生本身缺乏自我修養(yǎng)19、您會不會經(jīng)常教育您的孩子要懂得回報、感恩？（）A、經(jīng)常會B、偶爾會C、似乎沒有過D、完全沒有20、你能主動就孩子教育問題與老師溝通嗎？（）A、經(jīng)常B、偶爾C、不溝通21、您打過自己的孩子嗎：（）A、從來沒有R偶爾C、經(jīng)常22當(dāng)孩子心情不好時，您能給予及時的關(guān)心和幫助嗎？（）A、每次都給B、偶爾發(fā)現(xiàn)了就管C、沒有D、小孩的事不需要管23、您的孩子心中有事時，最想對誰說？（）A爸爸B媽媽C老師D同學(xué)

9、E其他人24、您與自己孩子的關(guān)系如何：（）A、很親密B、一般化C、很緊張25、您在孩子心目中的形象是：（）A、裁判B、警察C、嚴(yán)師D朋友E、保姆26、您與自己的孩子在一起時經(jīng)常感覺到：（）A、愉快B、寬松G緊張D無奈27、您是怎樣與自己的孩子溝通的：（）A、命令式B、平等式C、哀求式28、在家里和孩子談得最多的話題是：（）A、孩子感興趣的事B、孩子的為人處事C、學(xué)校里發(fā)生的事D、社會新聞29、當(dāng)孩子給您講學(xué)校、老師、同學(xué)的故事時，您的的態(tài)度是：（）A、耐心聽、細(xì)致問B、一只耳進(jìn)一只耳出C、不耐煩30、最近半年您問過孩子心里想些什么嗎：（）A、經(jīng)常問B、問過幾次C、沒問過31、您對孩子在學(xué)校的表

10、現(xiàn)了解的程度如何？（）A、了如指掌B、基本了解C、不想了解，那是老師的事32、您最關(guān)心孩子哪一方面的事情：（）A、學(xué)習(xí)成績B、身體健康C、品德修養(yǎng)33、您覺得孩子健康成長與家庭教育的關(guān)系（）A有直接的關(guān)系，很重要R有關(guān)系，1不重要G沒有關(guān)系小學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣調(diào)查問卷廳P學(xué)習(xí)習(xí)慣方面經(jīng)常是有時是很少是1課堂上精力集中，聽講認(rèn)真2學(xué)習(xí)時常說閑話或回頭說話3后耐性查字典或參考書4有及時復(fù)習(xí)功課的習(xí)慣5朗誦時要搖頭晃腦6任何讀物一定要大聲念出來7平時不用功，考前才慌張準(zhǔn)備8喜歡抄襲別人的作業(yè)9呂歡始后后書10有拖交作業(yè)的習(xí)慣11要有人督促才肯用功12/、喜歡與別人討論功課13不喜歡發(fā)問請教14喜歡邊吃東西

11、邊學(xué)習(xí)15喜歡邊看電視或邊聽音樂邊學(xué)習(xí)16愛動腦思考問題，呂歡問為什么17回答問題積極，大膽發(fā)表自己的見解18讀寫姿勢正確，書寫認(rèn)真、規(guī)范19按時、獨(dú)立完成作業(yè)20認(rèn)真聽別人講話，不隨便打斷他人的發(fā)言小學(xué)生課堂學(xué)習(xí)狀況調(diào)查表親愛的孩子：本表將對你的學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力以及學(xué)習(xí)效果進(jìn)行一個全面的調(diào)查，目的為了更好的握你已有的個性化的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)和技能,從而有利于教師調(diào)整和改善教學(xué)策略，并針對不同的兒童實(shí)施合作學(xué)習(xí)和分層的教學(xué)，達(dá)到學(xué)習(xí)的最佳效果，因此請務(wù)必真實(shí)客觀地填寫。本表在問題之后的（）內(nèi)填入選項(xiàng)編號即可，可多選。謝謝配合！愿你能健康快樂成長。1 .你認(rèn)為目前老師留的作業(yè)

12、（主要指書面作業(yè)）量怎樣？（）A,正合適B,不夠C.量大，難以按時完成2 .你更喜歡用什么樣的方式學(xué)學(xué)習(xí)（）A.自主學(xué)習(xí)，老師輔導(dǎo)B.完全聽老師講解C.分組討論3 .你在完成教師布置的書面作業(yè)采取的方式是（）A.先復(fù)習(xí)再做題B.邊做題邊看書C.做題時問別人D.隨便做盡快完成E.能做多少就做多少4 .你覺得坐在什么位置上學(xué)習(xí)最認(rèn)真（）A.前排B.中部C.后排D.兩側(cè)5 .老師在課堂上經(jīng)常提問那些學(xué)習(xí)優(yōu)秀的同學(xué)，你會怎樣想？（）A.我也非常想而且愿意回答老師的問題B.無所謂C.有被輕視的感覺6 .課堂上你愿意與教師交流嗎？（）A、愿意B、無所謂C、不愿意7 .在課堂上你有與同學(xué)老師討論問題的欲望嗎

13、？（）A.欲望非常強(qiáng)烈B.有，但顧忌很多C.沒有8 .你在課堂上能主動舉手發(fā)言嗎？（）A.完全能B.基本能C.不想回答D.不敢舉手9 .你在課堂上能認(rèn)真傾聽老師和同學(xué)的發(fā)言嗎?（）A.完全能B.基本能C.不想聽10 .你有看課外讀物的習(xí)慣嗎?（）A.經(jīng)?？碆.有時看C.被迫看D.根本不看11 .課堂上老師提問時你會怎么做？（）A.想說也會說B.想說不會說C,根本不會說12 .你在課堂上學(xué)習(xí)輕松嗎？（）A.很輕松B.一般C.不輕松13 .寫和讀，你更喜歡那種學(xué)習(xí)方式？（）A.寫B(tài).讀2 .學(xué)習(xí)時周圍必須很安靜嗎？（）A、是B、有時如此C、否3 .學(xué)習(xí)時需要爸爸、媽媽陪你嗎？（）A、是B、有時如此

14、C、否4 .學(xué)習(xí)時有下意識動作嗎？（比如撓頭、掐手指、玩筆等）（A、是B、有時如此C、否5 .在學(xué)習(xí)中有經(jīng)常想到其他事情的時候嗎？（）A、是B、有時如此C、否6 .學(xué)習(xí)結(jié)束后，是否將自己的學(xué)習(xí)用品整理整齊，收拾書桌嗎？（A、是B、有時如此C、否7 .是否能獨(dú)立完成學(xué)習(xí)任務(wù)？（）A、是B、有時如此C、否8 .能合理安排寒、暑假生活，并認(rèn)真執(zhí)行計(jì)劃？（）A、是B、有時如此C、否9 .有不明白的問題，是否向老師、同學(xué)請教？（）A、是B、有時問C、從來不問10 .你是否到?；蛘呱险n時經(jīng)常遲到？（）A、是B、有時如此C、否11 .你是否總是在前一天備齊第二天的學(xué)習(xí)用品？（）A、是B、有時如此C、否12

15、.上課前，課堂上必要的學(xué)習(xí)用品你能準(zhǔn)備好嗎？（）A、能B、有時如此C、否13 .課堂上你能積極提問或回答問題嗎？（）A、是B、有時如此C、否14 .上課時聽老師講解和同學(xué)發(fā)言時你是否能認(rèn)真聽好記好？（）A、是B、有時如此C、否15 .上課時，在作業(yè)本或者課本上亂寫亂畫嗎？（）A、是B、有時如此C、否16 .在書桌前坐下你能馬上就開始學(xué)習(xí)嗎？（）A、是B、有時如此C、否17 .班主任或者任課老師在與不在教室時，你是否表現(xiàn)的都一樣。（）A、是B、有時如此C、否18 .受到哪位老師表揚(yáng)，感到學(xué)習(xí)有樂趣，就喜歡聽他的課；而受到哪位老師批評就沒有興趣，不喜歡他的課？（）A、是B、有時如此C、否19 .是

16、否平時不認(rèn)真學(xué)習(xí)，臨到考前緊張著急？（）A、是B、有時如此C、否20 .考試答卷時你能認(rèn)真書寫答卷嗎？（）A、是B、有時如此C、否21 .發(fā)回的試卷每次都能給家長看嗎？（）A、是B、有時如此C、否22 .學(xué)習(xí)時有小朋友來找你，你會放下學(xué)習(xí)跟他去玩嗎？（）A、是B、有時如此C、否23 .你能出聲地讀課文嗎？（A、是B、有時如此C、否24 .放學(xué)回家后你是否馬上寫作業(yè)？即使有你喜愛的電視節(jié)目，是否也要堅(jiān)持完成當(dāng)天的學(xué)習(xí)任務(wù)再去看？（）A、是B、有時如此C、否25 .是否有邊聽廣播看電視邊學(xué)習(xí)或者邊吃東西邊學(xué)習(xí)的時候？（）A、是B、有時如此C、否小學(xué)生個人習(xí)慣調(diào)查問卷說明：我們班要開展一個綜合實(shí)踐活

17、動。這個問卷是為了調(diào)查我校學(xué)生的真實(shí)的個人習(xí)慣，答卷中不記錄你的名字，所以與同學(xué)們的個人隱私無關(guān)系，希望同學(xué)們真誠的配和我們*班全體同學(xué)的工作，認(rèn)真如實(shí)地填寫問卷。謝謝！行為習(xí)慣（第一組調(diào)查統(tǒng)計(jì)）1、在人群中，你會不會亂吐痰和亂吐口水。（1）在別人跟前你怎么也支持不住才吐。（）人（）（2）沒想到清潔就亂吐。（）人（）（3）自己帶紙，將痰吐在紙里然后仍進(jìn)垃圾桶。（）人（）2、手里有廢紙，你怎么辦？（1）隨手把它仍掉。（）人（）（2）廢紙放在自己的袋子里，等有垃圾桶或垃圾池再扔。（）人（）（3）人群中把廢紙扔在中間，自己走開，當(dāng)別人的。（）人（）3、你見過其他同學(xué)在墻上亂畫嗎？（1）看到過，但次數(shù)

18、很少。（）人（）（2）看到過，而且次數(shù)多。（）人（）（3）沒看到過。（）人（）4、你做值日嗎？（1）自覺值日。（）人（）（2）有時值日，有時不值日。（）人（）（3）不想值日。（）人（）小學(xué)生個人習(xí)慣調(diào)查問卷1、 你講不文明話語嗎？（1）經(jīng)常講。（）人（）偶爾講。（）人（）（3）從來不講，（）人（）2、 當(dāng)你與人發(fā)生爭執(zhí)時，你是怎么做的？（1）動手動腳。（）人（）（2）講道理。（）人（）（3）破口大罵。（）人（）3、當(dāng)別人在你面前講不文明話語時，你是怎么做的？（1）置之不理。（）人（）（2）主動制止。（）人（）（3）也跟著講。（）人（）小學(xué)生個人習(xí)慣調(diào)查問卷說明：我們班要開展一個綜合實(shí)踐活動。這個問卷是為了調(diào)查我校學(xué)生的真實(shí)的個人習(xí)慣，答卷中不記錄你的名字，所以與同學(xué)們的個人隱私無關(guān)系，希望同學(xué)們真誠的配和我們*班全體同學(xué)的工作，認(rèn)真如實(shí)地填寫問卷。謝謝！衛(wèi)生習(xí)慣1、鼻子不舒服怎么辦？（1）用手指摳，并隨便涂抹。（）人（）（2）隨身帶著衛(wèi)生紙，用衛(wèi)生紙擦鼻涕。（）人（）2、你每天洗臉嗎？（1）每次都洗。（）人（）（2）在爸爸媽媽的督促下洗手。（）人（）（3）有時洗有時不洗。（）人（）（4）沒想到要洗。（）人（）3、你的衣服和紅領(lǐng)巾干凈嗎？（1）干凈。（）人（）（2）有時干凈有時