1、胃腸疾病的病例分析01病史摘要：患者，男，61歲，工人。因上腹隱痛一年余，加重伴頭昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)，曾在院外服中藥治療效果不佳，疼痛加重，并進(jìn)行性消瘦。體格檢查：體溫37C，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓130/70mmHg。消瘦，嚴(yán)重貧血貌。腹部稍豐滿，上腹軟，明顯壓痛，未捫及包塊。肝在肋下2cm。余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞1.92X1012/L，血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞4.1X109/L,嗜中性粒細(xì)胞0.88，淋巴0.10，單核細(xì)胞0.02。糞：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。X線鋇餐：胃內(nèi)有大小不等充盈缺損及龕影。考慮:胃小彎有潰瘍。入院后給予止血、抗感染、

2、輸血、輸液及其它對(duì)癥處理，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院第五天反復(fù)嘔吐咖啡色液體并岀現(xiàn)鞏膜黃染，貧血加重，意識(shí)模糊，病情繼續(xù)惡化，終因全身衰竭死亡。尸檢摘要死者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，全身皮膚、黏膜、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙下肢踝部有凹陷性水腫。腹腔積草黃色澄清液體約2000ml，胸腔積少量草黃色澄清液。各內(nèi)臟檢查主要發(fā)現(xiàn)如下：胃胃小彎距幽門2cm處，黏膜面有一個(gè)形態(tài)不規(guī)則的巨形潰瘍，面積約6cnX5cm。潰瘍深達(dá)肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。鏡檢：潰瘍的邊緣及底部有大量異常細(xì)胞，該細(xì)胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較

3、多見。這些異常細(xì)胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數(shù)量不等的纖維組織所分隔，少數(shù)則作片狀浸潤(rùn)，同時(shí)肌層被破壞。另外異常細(xì)胞區(qū)域周圍胃黏膜及其它部胃黏膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細(xì)胞團(tuán)邊緣部分為明顯。十二指腸上部及降部腸壁增厚，黏膜隆起，表面呈顆粒狀。鏡檢：腸壁各層均見與胃內(nèi)形態(tài)相同的異常細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以黏膜下層及肌層為重。有處見肌層完全被異常細(xì)胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺。胃小彎及幽門下淋巴結(jié)腫大，體積約黃豆至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃色。鏡檢：淋巴結(jié)內(nèi)有大量上述的異常細(xì)胞。胰腺胰頭體積增大，質(zhì)較硬，切面胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有灰白色斑點(diǎn)和條紋散在。鏡檢：胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)有上述異常細(xì)胞浸潤(rùn)，其它部位

4、未見異常。膽道膽總管及乏特氏壺腹內(nèi)腫塊形成，呈灰白色，部分表面染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡檢：腫塊由上述異常細(xì)胞組成，其形態(tài)與胃內(nèi)所見者相一致。肝臟重1300g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個(gè)圓形的結(jié)節(jié)，切面顏色與表面相同，結(jié)節(jié)為灰白色，周界清楚。鏡檢：肝細(xì)胞漿及毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區(qū)域，肝細(xì)胞顯變性壞死。結(jié)節(jié)為上述異常細(xì)胞。門靜脈血管內(nèi)有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長(zhǎng)度上至肝門，下至腸系膜上靜脈約0.5cm，腸系膜下靜脈約1cm。血栓部分區(qū)域與管壁粘連。鏡檢：大體上所見血栓于鏡下見為混合血栓，其中未見雜有上述異常細(xì)胞。膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)腫大，

5、體積約玉米至蠶豆大。鏡檢：淋巴結(jié)組織被破壞，有大量上述異常細(xì)胞。討論:1. 臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？尸檢病理診斷及診斷依據(jù)是什么?2 .死者疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程如何？3 .死者各臟器病變的關(guān)系？4 .死者的死亡原因是什么？參考答案：一、臨床診斷：1:胃潰瘍？2:潰瘍性胃癌？依據(jù)：?性別：男?年齡：61歲?主訴：上腹部疼痛一年余，近4月加重（消瘦、乏力），3周黑便?疼痛特點(diǎn)：與進(jìn)食無(wú)關(guān)，中藥無(wú)法緩解?伴發(fā)進(jìn)行性消瘦?體格檢查：貧血貌，上腹壓痛，肝大?實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白60g/L重度貧血；嗜中性粒細(xì)胞0.88升高，淋巴0.10-降低。糞：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性消化道出血。X線鋇餐：胃內(nèi)有大小不等充盈缺損有

6、隆起的新生物；龕影局部有潰瘍病灶?實(shí)驗(yàn)性治療無(wú)效入院后給予止血、抗感染、輸血、輸液及其它對(duì)癥處理，病情無(wú)好轉(zhuǎn)?疾病快速進(jìn)展-入院第五天反復(fù)嘔吐咖啡色液體（消化道岀血加重）并岀現(xiàn)鞏膜黃染（肝功能受損），貧血加重（大岀血導(dǎo)致），意識(shí)模糊（中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損），病情繼續(xù)惡化，終因全身衰竭死亡二、病理解剖診斷（一）潰瘍型胃癌伴淋巴道和血道轉(zhuǎn)移1. 胃小彎竇部潰瘍型胃癌。?肉眼觀：胃小彎距幽門2cm處，黏膜面有一個(gè)形態(tài)不規(guī)則的巨形潰瘍，面積約6cmx5cm。潰瘍深達(dá)肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。?鏡下觀：潰瘍的邊緣及底部有大量異常細(xì)胞，（異常增

7、生的細(xì)胞）該細(xì)胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較多見。（細(xì)胞的異型性）這些異常細(xì)胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數(shù)量不等的纖維組織所分隔，少數(shù)則作片狀浸潤(rùn)，（癌巢形成，癌組織異型性）同時(shí)肌層被破壞（浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）。另外異常細(xì)胞區(qū)域周圍胃黏膜及其它部胃黏膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細(xì)胞團(tuán)邊緣部分為明顯（有腸上皮化生的病變基礎(chǔ)）2. 胃小彎幽門下淋巴結(jié)、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。?胃小彎及幽門下淋巴結(jié)腫大，體積約黃豆至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃色。鏡檢：淋巴結(jié)內(nèi)有大量上述的異常細(xì)胞?膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)腫大，體積約玉米至蠶豆大。鏡檢：淋巴結(jié)組織被

8、破壞，有大量上述異常細(xì)胞3. 肝、胰、膽總管及十二指腸癌轉(zhuǎn)移。?十二指腸：上部及降部腸壁增厚，黏膜隆起，表面呈顆粒狀。鏡檢：腸壁各層均見與胃內(nèi)形態(tài)相同的異常細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以黏膜下層及肌層為重。有處見肌層完全被異常細(xì)胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺?胰腺胰頭體積增大，質(zhì)較硬，切面胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有灰白色斑點(diǎn)和條紋散在。鏡檢：胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)有上述異常細(xì)胞浸潤(rùn)，其它部位未見異常。?膽道膽總管及乏特氏壺腹內(nèi)腫塊形成，呈灰白色，部分表面染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡檢：腫塊由上述異常細(xì)胞組成，其形態(tài)與胃內(nèi)所見者相一致。（浸潤(rùn)部位腫瘤同原發(fā)瘤）?肝臟重1300g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個(gè)圓形的結(jié)節(jié)，切面顏色與

9、表面相同,結(jié)節(jié)為灰白色，周界清楚。鏡檢：肝細(xì)胞漿及毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區(qū)域，肝細(xì)胞顯變性壞死。結(jié)節(jié)為上述異常細(xì)胞。（二）門靜脈混合血栓形成?門靜脈血管內(nèi)有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長(zhǎng)度上至肝門，下至腸系膜上靜脈約0.5cm，腸系膜下靜脈約1cm。血栓部分區(qū)域與管壁粘連。鏡檢：大體上所見血栓于鏡下見為混合血栓，其中未見雜有上述異常細(xì)胞。（無(wú)血緣性轉(zhuǎn)移）（三）其他1. 全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染。2. 雙下肢水腫。3. 腹腔積液。二、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程胃竇部小彎側(cè)粘膜上皮細(xì)胞-腸上皮化生-非典型性增生癌變-腫塊形成-方面外生性生長(zhǎng)形成粘膜面腫物（胃痛、）岀血-（嘔吐及黑便）方面深層組織浸潤(rùn)波及胃的粘膜下層一肌層一漿膜層穿透胃壁一局部蔓延至周圍組織（肝、胰、膽管、十二指腸）-形成同種性質(zhì)的癌細(xì)胞的浸潤(rùn)-浸潤(rùn)至淋巴管淋巴道轉(zhuǎn)移肝門、膽管周圍、胃小彎附近淋巴結(jié)被癌細(xì)胞破壞，腫大,粘連肝功能受損+膽管阻塞-