1、病理生理課件第十病理生理課件第十五章五章 肺功能不全肺功能不全呼吸過程呼吸過程呼吸衰竭呼吸衰竭 (Respiratory failure) 外呼吸功能嚴(yán)重障礙，外呼吸功能嚴(yán)重障礙，PaO2低于低于60 mmHg,伴有或不伴有伴有或不伴有PaCO2高于高于50 mmHg。型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，PaO2型呼吸衰竭，型呼吸衰竭， PaO2 PaCO2 （二）阻塞性通氣不足（二）阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation) 由于氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙由于氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙影響氣道阻力最主要的因素是影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑氣道內(nèi)徑管壁痙攣、腫脹、纖

2、維化管壁痙攣、腫脹、纖維化管腔被粘液、滲出物、異物阻塞管腔被粘液、滲出物、異物阻塞肺組織彈性降低對(duì)氣道壁的牽引力減弱肺組織彈性降低對(duì)氣道壁的牽引力減弱氣道阻力增大氣道阻力增大 阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足根據(jù)解剖位置可分為：根據(jù)解剖位置可分為： 中央性氣道阻塞：中央性氣道阻塞：于胸于胸外外阻塞：表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難阻塞：表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難于胸于胸內(nèi)內(nèi)阻塞：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難阻塞：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難 外周性氣道阻塞：外周性氣道阻塞：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難（三）肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)：（三）肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)： PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2

3、中央氣道阻塞中央氣道阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難中央氣道阻塞中央氣道阻塞呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞外周氣道阻塞+20+20+35+2500+20+20+10二、肺換氣功能障礙二、肺換氣功能障礙 (Disturbance of air exchange)（一）（一） 彌散障礙彌散障礙(diffusion impairment) 由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙，散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙，單純性單純性彌散障礙時(shí)，病人表現(xiàn)為彌散障礙時(shí)，病人表現(xiàn)為型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。 原因

4、：原因： 肺泡膜面積減少肺泡膜面積減少 肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加 彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓簭浬⒄系K時(shí)的血?dú)庾兓?PaOPaO2 2， PaCOPaCO2 2 N / N / PO21008060402000.250.500.75 sPCO2( mmHg )46PvCO2PvO2PaO2PaCO2血液通過肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓和ㄟ^肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓瘜?shí)線為正常人實(shí)線為正常人 虛線為肺泡膜增厚患者虛線為肺泡膜增厚患者（二）（二） 肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)(ventilation-perfusion imbalance)成人在靜息狀態(tài)下，成人在靜息狀態(tài)下，VA /

5、Q =0.8生理性生理性V/Q失調(diào)：失調(diào)： 肺尖部肺尖部V/Q 3.0 肺底部肺底部V/Q 0.6 部分肺泡通氣不足：部分肺泡通氣不足：功能性分流功能性分流（functional shunt）靜脈血摻雜靜脈血摻雜（venous admixture）肺泡通氣明顯減少，而血流未相應(yīng)減少，肺泡通氣明顯減少，而血流未相應(yīng)減少，流經(jīng)這部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分動(dòng)脈化流經(jīng)這部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分動(dòng)脈化便摻入動(dòng)脈血內(nèi)。便摻入動(dòng)脈血內(nèi)。見于：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞見于：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等引起的氣道阻塞；性肺氣腫等引起的氣道阻塞；肺纖維化、肺水腫引起的限制性通氣障礙肺纖維化、肺水腫

6、引起的限制性通氣障礙部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足:死腔樣通氣死腔樣通氣（dead space like）肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能被充肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能被充分的利用。分的利用。見于：肺動(dòng)脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、見于：肺動(dòng)脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、肺動(dòng)脈炎、肺血管收縮等肺動(dòng)脈炎、肺血管收縮等( (三三) ) 解剖分流增加解剖分流增加解剖分流解剖分流(anatomic shunt)或或真性分流真性分流(true shunt) 肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈靜脈吻合支直接流回肺

7、靜脈靜脈吻合支直接流回肺靜脈急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）與呼吸衰竭）與呼吸衰竭 急性肺損傷（急性肺損傷（ acute lung injury，ALI ）慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）與呼吸衰竭）與呼吸衰竭一、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝紊亂一、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝紊亂 ( (一一) )代謝性酸中毒代謝性酸中毒（二）呼吸性酸中毒（二）呼吸性酸中毒（三）呼吸性堿中毒（三）呼吸性堿中毒 (四四) 混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡

8、紊亂第二節(jié)第二節(jié) 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化變化缺氧和缺氧和CO2潴留潴留代酸呼酸代酸呼酸缺氧導(dǎo)致肺缺氧導(dǎo)致肺通氣過度通氣過度代酸呼堿代酸呼堿PaO260mmHg化學(xué)感受器化學(xué)感受器呼吸中樞呼吸中樞PaCO2升高升高(80mmHg)二、呼吸系統(tǒng)變化二、呼吸系統(tǒng)變化二、呼吸系統(tǒng)變化二、呼吸系統(tǒng)變化原發(fā)疾病對(duì)呼吸的影響原發(fā)疾病對(duì)呼吸的影響限制性通氣障礙限制性通氣障礙 淺快呼吸淺快呼吸阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙 深慢呼吸深慢呼吸中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭 呼吸淺慢、節(jié)律呼吸淺慢、節(jié)律不等，可出現(xiàn)潮式、間歇、抽泣樣呼不等，可出現(xiàn)潮式、間歇、抽泣樣呼吸吸三、循環(huán)系統(tǒng)變化三、

9、循環(huán)系統(tǒng)變化 輕度輕度PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2 可興奮心血管可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞使運(yùn)動(dòng)中樞使HRHR心收縮力心收縮力，外周血管收，外周血管收縮，促進(jìn)靜脈回流；而嚴(yán)重的缺氧和二氧縮，促進(jìn)靜脈回流；而嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留可抑制心血管中樞化碳潴留可抑制心血管中樞BPBP心收縮力心收縮力心律失常；心律失常； 呼吸衰竭可累及心臟，主要引起呼吸衰竭可累及心臟，主要引起右心右心肥大與衰竭肥大與衰竭肺源性心臟病肺源性心臟病肺源性心臟病發(fā)病機(jī)制：肺源性心臟病發(fā)病機(jī)制： 缺氧引起肺小動(dòng)脈收縮，增加右心后負(fù)荷缺氧引起肺小動(dòng)脈收縮，增加右心后負(fù)荷 穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓形成穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓形成 RBC

10、RBC代償代償血液粘度血液粘度肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力右心后右心后負(fù)荷負(fù)荷 肺部慢性病變促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓形成肺部慢性病變促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓形成 缺氧和酸中毒影響心肌的收縮和舒張功能缺氧和酸中毒影響心肌的收縮和舒張功能 呼吸困難時(shí)使胸腔內(nèi)負(fù)壓波動(dòng)過大，也影響到呼吸困難時(shí)使胸腔內(nèi)負(fù)壓波動(dòng)過大，也影響到心臟的舒縮功能心臟的舒縮功能四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，隨著PaOPaO2 2 下降將會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，同樣下降將會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，同樣COCO2 2 潴潴留也會(huì)影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，當(dāng)留也會(huì)影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，當(dāng)PaC

11、OPaCO2 2 超超過過80mmHg80mmHg時(shí)，可出現(xiàn)時(shí)，可出現(xiàn)二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉。肺性腦病肺性腦病（pulmonary encephalopathypulmonary encephalopathy） 由呼吸衰竭引起的腦功能障礙由呼吸衰竭引起的腦功能障礙機(jī)制：機(jī)制：酸中毒和缺氧對(duì)腦血管的作用酸中毒和缺氧對(duì)腦血管的作用 腦血管擴(kuò)張，腦血流腦血管擴(kuò)張，腦血流腦充血腦充血酸中毒酸中毒 血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)皮受損 、通透性、通透性 腦間質(zhì)水腫腦間質(zhì)水腫和缺氧和缺氧 血管內(nèi)凝血血管內(nèi)凝血 ATP 生成生成 鈉泵功能鈉泵功能 腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 壓迫腦血管缺氧加重，形成惡性循環(huán)壓迫腦血管缺氧加重，形成惡性循環(huán) 腦疝形成腦疝形成 缺氧和酸中毒對(duì)腦細(xì)胞的作用缺氧和酸中毒對(duì)腦細(xì)胞的作用u酸中毒使酸中毒使谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶活性活性，GABA生生成成，中樞抑制，中樞抑制u酸中毒增強(qiáng)酸中毒增強(qiáng)磷脂酶磷脂酶活性，膜磷脂降解，溶活性，膜磷脂降解，溶酶體酶釋放，造成神經(jīng)和組織細(xì)胞的損傷酶體酶釋放，造成神經(jīng)和組織細(xì)胞的損傷