1、鑒別性心房超速起搏后的VA關系：電生理室一種新的房速診斷工具應用VA關系診斷房速。介紹：盡管近年來臨床電生理取得很多進展，但對起源于Koch's三角區(qū)的房速的診斷仍有難度。我們尋找能在電生理室快速準確診斷房速的新方法。方法：本研究包括62種室上性心動過速，其中房速18種（10種起源于Kochs三角附近），房室結折返性心動過速（AVNRT）32種，順向性房室折返性心動過速（ORT）12種。心動過速時在心房不同部位進行超速起搏，計算不同部位起搏后VA問期（最后起搏奪獲的心室波到起搏終止后最早的心房波之間的距離）的最大差值（deltaVA間期）結果：所有房速患者的deltaVA問期均14ms

2、;所有AVNRT/ORT患者deltaVA間期均14ms,因此deltaVA問期對房速的診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均為100%。比較deltaVA間期和傳統(tǒng)方法鑒別房速和不典型房室結折返性心動過速，只有deltaVA間期14ms和心室超速起搏后的“AAV”反應可以確定房速的診斷。但是由于室房傳導能力較差，房速患者中“AAV”反應檢查的可行性僅52%。結論：deltaVA間期對房速的診斷有較大價值，且不受患者條件如室房傳導性能的影響。（JCardiovascElectrophysiolVol.18,pp.1127-1133,November2007關鍵詞：室上性心動過速，房速，房

3、室結折返，鑒別診斷，起搏，室房傳導背景介紹室上性心動過速（SVT）的成功消融有賴于對心動過速機制的正確診斷。盡管今年來臨床電生理學取得很多進展，但對房速（AT）特別是起源于房室結附近的房速的診斷有時還很困難。事實上，有些類型的房速起源于Koch's三角區(qū)域1-5,正確診斷這種房速對于防止意外發(fā)生房室傳導阻滯有特別重要的意義。Knight等6,7報道心動過速時心室超速起搏停止后心內電圖的“AAV”順序反應可以診斷房速。但是這種方法需要心室起搏時的1:1的室房逆?zhèn)髂芰?，而房速患者的室房逆?zhèn)髂芰Τ３］^差。心動過速時心室超速起搏出現(xiàn)AV分離提示房速可能，但并不能確定該心動過速的機制就是房速。因

4、為AVNRT時進行心室超速起搏也能觀察到房室分離，原因在于房室結水平以下發(fā)生了VA阻滯。當室房逆?zhèn)髂芰^差時，鑒別房速和AVNRT的一個線索就是檢查心房激動和心室激動是否相關，即“VA關聯(lián)”7,11。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心房超速起搏拖帶后第一次心搏的VA間期固定不變提小VA關聯(lián)；而存在VA關聯(lián)往往意味著不是房速。但VA問期固定并不總能排除房速的診斷，因為VA關聯(lián)可能因偶然事件而出現(xiàn)。而且即使是在VA關聯(lián)存在時，心動過速環(huán)路逆?zhèn)髦У倪f減傳導性可能會使心房超速起搏后第一次心搏的VA間期延長。因此，簡單的比較起搏后起始心搏的VA間期與心動過速時的VA間期來判斷VA關聯(lián)性對房速的診斷特異性不夠712。本研究中，我

5、們采用一種新的方法名為“鑒別性心房超速起搏”來準確評價VA關聯(lián)性，它甚至可以在沒有室房逆?zhèn)髂芰Φ那闆r下診斷房速。方法患者特點58位（男女各29人，49±17歲）連續(xù)的患者有62種室上性心動過速發(fā)作。心動過速時沒有1:1AV傳導者不納入本研究，但只有短暫的AV阻滯的仍然納入，只要在應用本研究所用方法判斷VA關聯(lián)性時能保持1:1AV傳導。大部分患者（71%）沒有器質性心臟病依據(jù)，其余患者有高血壓（n=11）,冠狀動脈疾?。╪=2）,房顫心房外科手術史（n=2）,室間隔缺損（n=1）或輕度主動脈狹窄（n=1）。電生理檢查簽署知情同意后，所有患者進行電生理檢查，空腹，咪噠哇侖輕度鎮(zhèn)靜。術前停

6、用抗心律失常藥物至少5個半衰期。導管在局麻下通過股靜脈和右側鎖骨下靜脈途徑放置。兩個6F四極導管（Biosense-Webster,DiamondBar,CA,USA）分別放置與右心耳和右心室尖。5F四極導管（4mm電極間距，JapanLifeline,Tokyo,Japan）放置于His區(qū)。7F十極或雙十極導管（St.JudeMedical,AtrialFibrillationDivision,Minnetonka,MN,USA）放置于冠狀竇內，近端兩極位于冠狀竇口。腔內雙極電圖與體表12導聯(lián)心電圖均經(jīng)數(shù)字化處理后記錄存儲于多通道計算機系統(tǒng)（EPWorkmate,EPMedSystemsNJ

7、,USA），濾波帶通30500Hz。心臟起搏使用程序刺激儀（EP-3clinicalstimulator,EPMedSystems，刺激電壓為兩倍舒張期閾值，脈寬2ms。所有測量均在屏速200400mm/s下應用屏幕數(shù)字卡尺進行。采用心房、心室增頻刺激和期前刺激誘發(fā)SVT。如果基礎條件下不能誘發(fā)心動過速，靜脈使用異內腎上腺素（0.005-0.02ug/kg/min）。鑒別性心房超速起搏心動過速時在心房不同部位（RAA和CSp）以同樣周長進行超速起搏，直到能穩(wěn)定奪獲心室，起搏周長比心動過速周期短1040ms。如果心房超速起搏時心動過速終止則重新誘發(fā)心動過速并再次行心房超速起搏。我們測量每個部位起

8、搏后的VA間期，其定義為RVA電圖上最后一個奪獲的心室波到最早的心房波之間的間距。deltaVA問期定義為不同部位間起搏后VA問期的差值。心房超速起搏程序連續(xù)進行，避免自主神經(jīng)張力變化對VA間期測量的影響。AVNRT和ORT患者心房超速起搏終止后，最早的心房激動與最后一個奪獲的心室激動有關，因為這兩種心動過速的心房心室激動相互關聯(lián)（見圖1）。因此，不同部位起搏時只要起搏周長相同，VA關系應當是固定的。相反，房速患者的心房激動時間與前面的心室激動無關，因為沒有VA關聯(lián)。這樣，我們設想房速患者在心房不同部位起搏時起搏后VA問期是不一樣的，而在其他SVT患者則應當是固定的。我們隨意選定兩個心房起搏部

9、位（RAA和CSp）來觀察起搏后VA間期。在后一組患者中我們還增加了冠狀竇遠端起搏，在這些患者中deltaVA間期定義為三個起搏部位中起搏后VA問期的最大差值。心動過速機制的診斷每一種心動過速機制的診斷都根據(jù)公認標準與射頻消融結果來確定。問隔部VA問期70ms的AVNRT定義為典型AVNRT;如若70ms則定義為非典型AVNRT。如果出現(xiàn)束支傳導阻滯時VA傳導時間增加超過20ms或心動過速時His束不應期內給予心室早搏刺激能使心動過速終止或重整而不改變心房激動順序則診斷為ORT。如果自發(fā)出現(xiàn)AV/VA阻滯時心動過速仍然持續(xù)或是心動過速時心室超速起搏出現(xiàn)VA分離則排除ORT。考慮診斷房速的依據(jù)有

10、：心房激動為偏心性，不同于竇性激動順序，且不是通過房室結或是房室旁道逆向激動的。如果心室刺激能不奪獲心房而終止心動過速，或如果自發(fā)房室傳導阻滯能重復終止心動過速則排除房速。為了保證起源于Koch's三角區(qū)的房速診斷準確，我們將射頻消融時出現(xiàn)交界性節(jié)律或消融后AV傳導受影響的房速患者剔除。事實上，起源于房室結附近的房速消融時交界性節(jié)律可能作為旁觀者出現(xiàn)2'50統(tǒng)計分析連續(xù)變量以平均值土標準差表示，通過Student'st檢驗進行比較。多個參數(shù)比較則通過單因素方差分析聯(lián)合Bonferroni法進行。敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值也通過標準方法評價。P<0.05

11、則認為有統(tǒng)計學意義。結果患者特點本研究中的SVT包括18種房速（11種折返性，7種非折返性）；32種AVNRT（17種典型性，15種非典型性）；12種ORT（2種間隔部，10種游離壁旁道）。非折返性房速的心動過速周期比折返性房速的周期長（547±121msvs405±87ms,P<0.05）;后者與其他室上性心動過速的周期相當。10種房速起源于Koch's三角區(qū)（腺甘敏感性折返性房速起源于His束區(qū)4種，起源于冠狀竇口2種；非折返性房速起源于左前間隔3種，三尖瓣前部1種）。鑒別性心房超速起搏后的VA關系圖2和圖3分別是一例AVNRT患者和一例房速患者鑒別性心房

12、超速起搏后的反應。AVNRT患者RAA和CSp超速起搏后的起搏后問期相似，而房速患者則有明顯差別，表現(xiàn)為AVNRT患者的deltaVA間期小而AT患者的deltaVA間期大。后一組患者（n=29）,我們增加了冠狀竇遠端起搏，觀察對起搏后VA間期和deltaVA間期的影響。對房速患者當RAA與CSp起搏的deltaVA間期相對較小時，增加冠狀竇遠端起搏使deltaVA問期增大。相反其他類型的SVT冠狀竇遠端起搏的起搏后VA問期與RAA及CSp相似（圖4）。圖5顯示本研究中應有傳統(tǒng)方法和鑒別性心房超速起搏評價VA關聯(lián)的結果。傳統(tǒng)方法評價VA關聯(lián)時，心房起搏后與心動過速時VA間期有顯著差異通常提示心

13、動過速的機制為房速，但房速和其他類型的心動過速患者的數(shù)值互有重疊，作為鑒別診斷依據(jù)的價值有限（圖5A）0進行不同部位（RAA和CSp）鑒別性心房超速起搏時，房速患者的deltaVA間期為56.1±37.5ms版差15-151ms）,其他類型SVT患者的deltaVA間期為3.3±3.1ms（極差0-11ms）,房速患者與其他類型SVT患者數(shù)值沒有重疊（圖5B）。而且增加冠狀竇遠端起搏后，房速患者的deltaVA間期增大（P<0.05）,而其他類型的SVT患者沒有改變（P=NS）,使房速患者與其他類型SVT患者之間deltaVA間期的差異更為明顯。包含三個部位起搏后的D

14、eltaVA間期在房速患者為68.6±33.6ms（極差28-151ms）,其他類型SVT患者為3.7±3.0ms（極差0-11ms）。房速與非典型性AVNRT較為困難，為此我們比較了傳統(tǒng)方法與鑒別性心房超速起搏鑒別房速（n=18）與非典型性AVNRT（n=15）的診斷價值（表1）。既往的研究顯示7,大多數(shù)傳統(tǒng)的房速診斷方法單獨應用時很少能肯定房速的診斷。如果心動過速的誘發(fā)不依賴于特定的AH間期則可以特異性診斷房速。但是這一診斷標準應用較少，因為在一些患者中心房早搏刺激并不總能反復誘發(fā)心動過速，這一標準的可行性較低。而且它的敏感性較低（55%）,因為房速偶爾能由一個引起長A

15、H間期的心房早搏刺激誘發(fā)，看起來似乎是需要一個關鍵的AH問期。心動過速時心室超速起搏拖帶心房終止后的“A-A-V"反應和鑒別性心房超速起搏后的deltaVA間期>14ms可以診斷房速；敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均為100%。然而前者僅在17例（52%）患者中出現(xiàn)，因為盡管在8/13例房速和2/2例非典型AVNRT患者中嘗試應用異內腎上腺素增加室房逆?zhèn)髂芰?，心動過速時心室起搏1:1的室房逆?zhèn)魅匀恢辉?例（28%）房速和12例（80%）非典型性AVNRT患者中出現(xiàn)。鑒別性心房超速起搏在所有患者均能進行，因為它于房室結的逆?zhèn)髂芰o關。討論盡管房速與AVNRT的消融靶點不同

16、（分別為心動過速起源點vs慢徑），二者的電生理特點有很多相似之處10o通常，起源于房室結附近區(qū)域的房速較為困難，對心室起搏的反應有重要鑒別意義。心室起搏提示房速的線索有：（1）心動過速與心室起搏時心房激動順序不同，（2）心動過速誘發(fā)模式為“V-A-AV”順序，（3）不影響心房時不能終止心動過速，（4）心房奪獲不能重整心動過速，（5）心動過速時心室超速起搏拖帶終止后“AAV”反應。然而，房速患者中可以觀察到室房逆?zhèn)髂芰^差，心室起搏鑒別無法進行。相反，我們的方法無論是否存在室房逆?zhèn)鞫伎梢詼蚀_診斷房速。近來，Mohamed等14報道了一種心房多部位超速起搏幫助定位房速起源點的方法。他們還發(fā)現(xiàn)由于竇

17、房結周圍的結周組織的存在，在竇房結以竇性周長起搏與在房速起源點以房速周長起搏的起搏后問期（PPI）不同，這對于鑒別起源于竇房結周圍的房速和竇性心動過速有重要意義。盡管由于AVNRT患者在心動過速出口處PPI與心動過速周長相似，應用他們的方法難以鑒別房速和avnrt15,但我們的方法也采用了多部位心房超速起搏，因此如果心動過速的機制是房速，我們同時也能得到心動過速起源位置的一些信息。鑒別性心房超速起搏的機制傳統(tǒng)方法評價VA關聯(lián)時，利用心房超速起搏時房室結的遞減傳導來檢驗有無房室分離。在ORT與AVNRT患者，心房起搏停止后的第一個心房激動與最后一個奪獲的心室激動有關，因此不會出現(xiàn)房室分離（圖1）

18、然而如果按照傳統(tǒng)方法比較起搏時與心動過速時的VA間期，在有逆向遞減傳導時VA間期可能不同，易誤認為存在VA分離（圖2上列）。而我們的方法中比較不同部位起搏后的AV傳導時間來評價心室分離，采用相同的心房起搏周長時逆?zhèn)餮訙臅r間是一致的，因此ORT/AVNRT患者的deltaVA間期應當接近于零。對房速患者第一個心房回復周期取決于心動過速起源點與起搏部位的距離，心房傳導特性以及房的速重整反應的形式，與前一個心室激動無關，從而不同部位的起搏后VA間期會有差異，deltaVA間期也不為零，而是某一數(shù)值。房速患者的deltaVA間期代表了房室傳導時間與從從不同起搏部位到心動過速起源點的傳導時間之間的差值

19、，如果重整反應可重復出現(xiàn)，可能心房內某些部位起源的房速，RAA與CSp起搏后的VA間期相近。在這些患者增加一個起搏部位將會改變起搏部位到房室結以及房速起源點的傳導時間，得到一個較大的deltaVA間期。因此鑒別性心房超速起搏可以發(fā)現(xiàn)不存在VA關聯(lián)，從而正確診斷房速。某些心動過速的機制不是折返，心房起搏后的VA間期的可重復性可能較差，這可能與超速抑制，傳入阻滯，或是觸發(fā)機制有關。非折返性房速患者出現(xiàn)不一致的心動過速重整反應也可能使deltaVA間期變大。局灶性交界性心動過速已知是一種起源于房室結附近的非折返性心動過速，可能出現(xiàn)較大的deltaVA間期。盡管如此局灶性交界性心動過速與房速的鑒并不困

20、難，因為前者通常伴有逆?zhèn)魇曳孔铚е路渴曳蛛x160不足之處評彳frdeltaVA間期需要心房超速起搏時1:1房室傳導，因此這種方法無法應用于非持續(xù)性心動過速或是心動過速時有不同程度的房室傳導。本研究中有5例（28%）室房逆?zhèn)髂芰^差的房速患者沒有滴注異內腎上腺素。如果在所有患者中都應用異內腎上腺素，“A-A-V”反應的陽性率可能會高一些。理論上，如果房速的起源點正好就在房室結的入口，多部位起搏時的deltaVA間期可能為零。因此，離房室結多遠的房速能通過deltaVA間期的方法鑒別就很重要。起源于Kochs三角區(qū)域腺甘敏感性折返性房速與AVNRT的鑒別是一大難點，房室結附近的移行細胞是這種房速

21、折返環(huán)路的一部分1'5。這種房速的折返環(huán)路大部分位于房室結近端，然而本研究中六例起源于Koch's三角區(qū)域腺甘敏感性折返性房速患者的deltaVA間期為52±14ms（極差3376mS,成功消融房速也沒有影響到房室傳導。因此，這一發(fā)現(xiàn)提示這種房速的deltaVA間期較大，說明它的起源點離房室結的距離是較遠的，足以保證消融安全。本研究中起源于Koch's三角區(qū)域腺甘敏感性折返性房速病例數(shù)較少，考慮到在房室結周圍消融時意外發(fā)生房室阻滯的風險，需要進一步研究驗證大deltaVA間期的臨床意義。結論鑒別性心房超速起搏是一個簡單的方法，可以準確區(qū)分房速與其他類型的室上性

22、心動過速。我們相信這種方法是唯一單靠起搏能診斷起源于房室結附近并且室房逆?zhèn)鞴δ茌^差的房速的方法，給我們在電生理室診斷房速又增加了一種手段。ORTAVNRTAT圖1:鑒別性心房超速起搏的示意圖。右心耳（RAA）比冠狀竇（CSp）近端離房室結遠，因此，心動過速時超速起搏RAA比起搏CSp的AV傳導時間長。終止超速起搏時最后一個奪獲的心室激動到隨后的一個心房激動之間的距離（起搏后VA間期），在ORT患者和AVNRT的患者都不會改變，因為心房激動是跟隨前面的心室激動而來的；相反房速時心房激動與前面的心室激動無關。AVN=房室結；AP=旁道。BII圖2:一例不典型AVNRT患者鑒別性心房超速起搏圖例。于

23、RAA(A)和CSp(B)IIRAACSdCSmCSpHBdHBpRVASlim起搏后的VA間期相同(deltaVA間期=0ms),表明存在VA關聯(lián)。注意起搏后問期比心動過速時的VA間期長18ms(>10ms),按照傳統(tǒng)方法則可能誤判不存在VA關聯(lián)。起搏后間期變長可能與慢性逆?zhèn)鲿r的遞減傳導有關。HB=His束電圖；RVA二右心室尖；Stim=刺激標記；S=起搏刺激；其他縮寫同圖1圖3:一例房速患者鑒別性心房超速起搏圖例。這以心動過速的診斷為腺昔敏感性折返性房速，在His束附近區(qū)域消融成功終止房速。于RAA(A)和CSp(B)起搏后的VA問期的差異較大(deltaVA問期=76ms),表明不存在VA關聯(lián)。注意RAA起搏后間期與心動過速