1、彌散性血管內凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation血液凝固n一系列凝血因子相繼酶解激活的過程一系列凝血因子相繼酶解激活的過程n凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成n瀑布效應瀑布效應XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)抗凝機制n細胞抗凝系統(tǒng)細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞單核巨噬細胞肝細胞肝細胞n體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶(AT ) (AT ) 肝素肝素蛋白蛋白C C系統(tǒng)

2、（系統(tǒng)（PCPC）纖溶系統(tǒng)XIIaXIIa、激肽釋放酶、激肽釋放酶tPAtPA、uPAuPA纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物（FDPFDP）纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶各種組織各種組織 ECEC腎臟腎臟內源性凝血系統(tǒng)內源性凝血系統(tǒng)n凝血/抗凝功能異常n低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解n血小板減少性紫癜n血友病n凝血凝血- -抗凝失衡抗凝失衡nDICDICDIC的概念是臨床常見的是臨床常見的病理過程病理過程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增加，進，大量促凝物質入血，

3、凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血出血、休克休克、器器官功能障礙官功能障礙和和溶血性貧血溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。等臨床表現(xiàn)。感染性疾病n細菌感染、敗血癥n病毒性肝炎n流行性出血熱n病理性心肌炎腫瘤性疾病n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胰腺癌、結腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)白血病n泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌n女性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎婦產(chǎn)科疾病n

4、流產(chǎn)n妊娠中毒癥n子癇及先兆子癇n胎盤早期剝離n羊水栓塞n子宮破裂n宮內死胎n腹腔妊娠n剖腹產(chǎn)手術創(chuàng)傷及手術n嚴重軟組織創(chuàng)傷n擠壓綜合征n大面積燒傷n前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術等發(fā)病機制凝血和抗凝平衡破壞凝血和抗凝平衡破壞!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TF

5、VIIa外源性凝血系統(tǒng)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)Tissue Factor組 織含 量 （/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)內皮細胞損傷內皮細胞損傷n膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)；膠原暴露，激活內源性凝血系統(tǒng)；n釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；n激活血小板激活血小板n損傷的損傷的EC抗凝

6、功能障礙抗凝功能障礙 a 膠膠 原原固相激活固相激活（內源性凝血系統(tǒng)激活）（內源性凝血系統(tǒng)激活）內皮細胞損傷為什么會導致內皮細胞損傷為什么會導致DICDIC？感染、內毒素血感染、內毒素血癥、癥、Ag-AbAg-Ab復合復合物、持續(xù)缺血缺物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和釋放反聚集和釋放反應，使凝血反應，使凝血反應加劇。應加劇。單核巨噬細胞、單核巨噬細胞、PMNPMN和和( (或或)T)T淋淋巴細胞巴細胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、補、補體成分體成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2膠原膠原暴露暴露蛋白蛋白C

7、C與血栓調節(jié)蛋白的作用與血栓調節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纖溶刺激纖溶酶原激活酶原激活物的釋放物的釋放內皮細胞表面內皮細胞表面血栓調節(jié)蛋白血栓調節(jié)蛋白凝血酶凝血酶阻礙凝血因子阻礙凝血因子與血小板磷脂與血小板磷脂的結合的結合滅活某些凝血滅活某些凝血因子因子PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集內皮細胞內皮細胞纖維蛋白原纖維蛋白原Or vWF粘粘附附層粘連蛋白層粘連蛋白纖維粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原膠原內皮下組織內皮下組織vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(1

8、1)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子機制血小板粘附在內皮下膠原。血小板粘附在內皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放在在ADP作用下，血小板變形作用下，血小板變形微血栓內的血小板微血栓內的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)血細胞大量破壞，血小板激活血細胞大量破壞，血小板激活釋放釋放ADP、TXA2等促凝物質等促凝物

9、質形成血小板團塊形成血小板團塊粘附、聚集和釋放粘附、聚集和釋放釋放釋放ADP細胞膜磷脂細胞膜磷脂誘導表達組織因子誘導表達組織因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)促凝物質入血促凝物質入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶誘發(fā)因素n單核吞噬細胞功能受損單核吞噬細胞功能受損n嚴重肝功能疾病嚴重肝功能疾病 n血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)n微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙n機體纖溶系統(tǒng)功能降低機體纖溶系統(tǒng)功能降低單

10、核吞噬細胞功能受損單核吞噬細胞功能受損q清除促凝物質，如內毒素、含清除促凝物質，如內毒素、含TFTF的細胞碎的細胞碎片、片、Ag-AbAg-Ab復合物。復合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、白、纖維蛋白單體、FDPFDP和紅、白細胞和紅、白細胞碎片等。碎片等。見于長期大量應用糖皮質激素、見于長期大量應用糖皮質激素、反復感染或嚴重肝病反復感染或嚴重肝病嚴重肝功能疾病嚴重肝功能疾病q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab復合復合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。q急性肝壞死時可

11、釋放大量急性肝壞死時可釋放大量TFTF和溶酶體酶和溶酶體酶q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴重肝病患者，維持嚴重肝病患者，維持機體凝血、抗凝的平機體凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)q原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性見于遺傳性ATAT、PCPC缺乏癥等；缺乏癥等；q繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。見于惡性腫瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。生理性高凝狀態(tài)。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是

12、嚴重缺氧聚集性增高，是嚴重缺氧( (如循環(huán)功能障礙如循環(huán)功能障礙) )時引起血時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。液高凝狀態(tài)的重要原因。微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內血流緩慢，血時，微循環(huán)內血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。細胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因加之在原始動因(如菌血癥如菌血癥與內毒素血癥與內毒素血癥)或嚴重缺氧、或嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質作用下使酸中毒和炎癥介質作用下使EC受損均有利于受損均有利于DIC的發(fā)生。的發(fā)生。機體纖溶系統(tǒng)功能降低機體纖溶系統(tǒng)功能降低q高齡高齡吸煙吸煙妊

13、娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者q臨床上不恰當臨床上不恰當?shù)厥褂美w溶功地使用纖溶功能抑制藥物能抑制藥物分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血、凝血、纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生成；成；FDPFDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實驗實驗室檢室檢查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血時間凝血時間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)gFg 凝血時

14、間延長凝血時間延長3P3P試驗陽性試驗陽性血小板血小板 ，F(xiàn)g Fg , , FDPFDP ，3P3P試驗陽試驗陽性性凝血酶時間延長凝血酶時間延長臨床表現(xiàn)n出血n器官功能障礙n休克n貧血出血n廣泛、多個部位廣泛、多個部位出血，不能用原出血，不能用原發(fā)疾病解釋；發(fā)疾病解釋；n常伴有常伴有DICDIC的其它的其它臨床表現(xiàn)，如休臨床表現(xiàn)，如休克等；克等；n常規(guī)的止血藥無常規(guī)的止血藥無效。效。DICDIC出血的發(fā)生機制出血的發(fā)生機制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出出血血纖溶激活纖溶激活纖溶酶纖溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 器官

15、功能障礙n DICDIC時，器官功能障礙主要由于時，器官功能障礙主要由于微血栓微血栓形成！形成！n累及臟器不同，可有不同的臨床累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)心肌心肌肝肝肺肺腎臟腎臟腦腦休克n回心血量減少n心輸出量降低n外周血管阻力降低DIC微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足休休 克克出血出血血量減少血量減少凝血酶增多凝血酶增多繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成靜脈回流減少靜脈回流減少心輸出量減少心輸出量減少纖維蛋白纖維蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收縮小血管收縮血流減少血流減少纖溶酶增多纖溶酶增多激活補體系統(tǒng)激活補體系統(tǒng)生成過敏毒素生成過敏毒素小血管擴張及通透性增加小血管

16、擴張及通透性增加瘀血瘀血激肽釋放酶增多激肽釋放酶增多激肽增多激肽增多血漿滲出血漿滲出微血管病性溶血性貧血nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian這種貧血除具備這種貧血除具備溶血性貧血溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞稱裂體細胞中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞稱裂體細胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多