1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額其 他提交文件目錄： 設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私

2、人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)表名 稱：選 址：床位(牙椅)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：備注:初審部門意見(jiàn)簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字: 年 月 日（廳）局長(zhǎng)核 批簽字: 年 月 日附表3設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)文號(hào): 字 號(hào)_:經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下

3、列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu):類 別:名 稱:選 址:經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：床位(牙椅):服務(wù)對(duì)象:診療科目:投資總額:其他:本批準(zhǔn)書(shū)有效期至 年 月 日止。 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): (章) 年 月 日注：本批準(zhǔn)書(shū)應(yīng)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，上級(jí)衛(wèi)生行政部門則有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書(shū)。填寫說(shuō)明：“批準(zhǔn)文號(hào)”依據(jù)當(dāng)年批準(zhǔn)設(shè)置的流水號(hào)單獨(dú)編號(hào)。附表4設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書(shū) 衛(wèi)生局：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為 服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在 ；投資總額為 。請(qǐng)予以備案，并請(qǐng)核定以下項(xiàng)目：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他 備案單位： （章） 年 月 日附表5設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí) ： 編號(hào)： 年 月 日?qǐng)?bào)我局的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書(shū)收到并已備案。核定項(xiàng)目如下：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他：此復(fù) 衛(wèi)生局（章）年 月 日 附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見(jiàn)書(shū) 衛(wèi)生廳（局）