1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名 ：張三 醫(yī)師資格 級別 ： 初級 類別 ：臨床醫(yī)師資格證書編碼 ：1234醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：4321填 表 時 間 ： 2013年5 月1 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請人填寫，表5-7由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)，直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的，填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編寫。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨

2、床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱、登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名張三性 別男出生年月19830303民 族漢族學 歷?？扑鶎W系、專業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼伊金霍洛旗阿鎮(zhèn) 017200專業(yè)技術職務任職資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證號碼15

3、2723232323232323原申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號達旗中醫(yī)院原申請執(zhí)業(yè)機構地址達旗樹林召鎮(zhèn)郵政編碼014300 原執(zhí)業(yè)類別臨床獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2008.12何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證明人2008.9-2013.5達旗中醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師李四身體和健康狀況良好其他要說明的問題申請人簽字： 張三 2013年5 月 1 日擬變更注冊事項執(zhí)業(yè)地點變更變更注冊理由工作調(diào)動申請人簽字： 張三 2013年 5 月 1 日原執(zhí)業(yè)機構意見 印 章負責人： 李四 2013年5 月 1 日原執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見 印 章負責人： 王五 2013 年 5月 1日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見同意 印 章 負責人：趙六 2013 年 5 月 1 日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別：初級類別：臨床擬聘用的科目：內(nèi)科負責人：李五擬執(zhí)