1、左主干病變的處理學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)p 左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；p 左主干病變的器械選擇；左主干病變的器械選擇；p 左主干病變介入治療的技巧。左主干病變介入治療的技巧。LM病變的概念病變的概念左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。隔放療或醫(yī)源性所致。LM病變分類病變分類p 按部位分為：按部位分為：開口；開口；干段干段/體部；體部；末段。末段。p 按側(cè)支情況分為：按側(cè)支情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至有保護(hù)主干病變

2、：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)；身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)；無保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植無保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。分類分類-按部位按部位分類分類-按側(cè)枝按側(cè)枝左主干病變介入治療的左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥 有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變 p有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。等同于其它非

3、左主干病變。 無保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥無保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥p左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；者，如開口和干段病變；p左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；p急診臨床情況如急性左主干閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞； p由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人；竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人； p合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不合并

4、左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。適合移植橋吻合的病人。 無保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥無保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥p左心功能差（左心功能差（LVEF40%）；）；p合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；橋術(shù)且左心功能差；p右冠脈閉塞；右冠脈閉塞；p血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變；血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變；p左主干短（左主干短（40%，分叉病變且其中一支血管粗大、，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。供血范圍廣。 器械選擇及手術(shù)技巧器械選擇及手術(shù)技巧 手術(shù)路徑與選擇的器械大小及手術(shù)路徑與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān)病變

5、特點(diǎn)有關(guān) p盡量采用股動(dòng)脈路徑：盡量采用股動(dòng)脈路徑： 操作簡(jiǎn)單、迅速，血管較少痙攣、變異，操作簡(jiǎn)單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成；可保證手術(shù)順利、快速完成； 一旦需要更換特殊器械可不受導(dǎo)管和路一旦需要更換特殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制。徑的限制。p如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管 不影響冠脈灌注、避免損不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則傷血管為原則p左主干開口、干段病變：需較

6、好支持力、不左主干開口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，可選擇短頭影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，可選擇短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管。大腔的的導(dǎo)引導(dǎo)管。大腔的6F導(dǎo)管雖然可不阻塞左導(dǎo)管雖然可不阻塞左主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)管撤離時(shí)提供的支持力差。不要使用易深插管撤離時(shí)提供的支持力差。不要使用易深插的的Amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管，避免損傷血管；左導(dǎo)引導(dǎo)管，避免損傷血管；p左主干分叉病變：常需雙球囊對(duì)吻技術(shù)，或左主干分叉病變：常需雙球囊對(duì)吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此

7、推薦使用斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管，以減少由于腔徑勉強(qiáng)通過雙球囊或旋切管，以減少由于腔徑勉強(qiáng)通過雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多選用器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多選用支持力好的支持力好的XB 、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。等導(dǎo)引導(dǎo)管。 導(dǎo)引導(dǎo)絲良好地支持導(dǎo)引導(dǎo)絲良好地支持p一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；等；p對(duì)于開口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離對(duì)于開口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離

8、左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；絲；p如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)絲。 球囊充分預(yù)擴(kuò)張球囊充分預(yù)擴(kuò)張 p一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；最小腔徑，造成支架貼壁不良；p預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間囊，擴(kuò)張的時(shí)間

9、10秒，壓力秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；發(fā)癥；p如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。 支架良好的支撐支架良好的支撐p植入支架的時(shí)間植入支架的時(shí)間75歲；歲；p左心功能不全，左心功能不全，LVEF40%；p嚴(yán)重鈣化；嚴(yán)重鈣化；p左主干分叉病變；左主干分叉病變；p術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。病例病例-1A病例病例-1B病例病例-2A病例病例-2B病例病例-3A病例病例-3B病例病例-4A病例病例-4B病例病例-5A病例病例-5B人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能