1、<<<<<<精品資料»»»»作業(yè)要求：1 .本次作業(yè)計(jì)入平時(shí)成績。2 .答案完全相同者以零分計(jì)，“案例1”除外。3 .本次作業(yè)要參考課外資料才可能比較地好完成。4 .二個(gè)月內(nèi)完成，以電子版集中交給學(xué)習(xí)委員后再轉(zhuǎn)發(fā)給我?！景咐弧炕颊撸?，55歲，腹部絞痛，腹瀉急診。診斷：急性胃腸炎。治療：洛美 沙星片0.3g,每天2次，阿托品注射劑1mg,立即肌肉注射。給藥后腹痛減輕繼而消失，但 患者皮膚干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難。問題：（1）兩種治療藥物，哪一個(gè)是對因治療？哪一個(gè)是對癥治療？他們的作用機(jī)理是 什么？答：

2、洛美沙星是對因治療，阿托品是對癥治療。作用機(jī)理分別：答：洛美沙星是對癥治療，通過抑制DNA螺旋酶，拓?fù)洚悩?gòu)酶IV ,誘導(dǎo)DNA緊急修復(fù)系統(tǒng)（SOS）等機(jī)制，使細(xì)菌生長受到抑制，發(fā)揮抗菌作用。阿托品是對癥治療。阿托品是M受體阻斷劑，能松弛胃腸道平滑肌的強(qiáng)烈蠕動和痙攣所致的胃腸道絞痛，緩解腹痛（2）用藥后，什么是癥狀改善屬于治療作用？什么癥狀屬于不良反應(yīng)？這些不良反應(yīng)能避免嗎？答：腹痛減輕數(shù)以治療作用，干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難屬于 阿托品導(dǎo)致的不良反應(yīng)。阿托品的不良反應(yīng)一般停藥后消失，無需特殊處理。若想避免不 良反應(yīng)，阿托品的注射劑量可以酌情減少，還可以用冰袋及酒精擦浴降低患者體溫

3、?；颊撸?，23歲，由于精神受到刺激一時(shí)想不開，欲自殺一次口服了大量的安眠藥，急診入院。體檢：患者意識消失，反射減弱，呼吸變慢變淺，血壓 90/60mmHg。診斷：巴 比妥類藥物中毒?！景咐炕颊撸?，25歲，上呼吸道感染。治療：復(fù)方新諾明2片，一天2次，口服。用藥后第2天全身出現(xiàn)小紅點(diǎn)，并伴有瘙癢。診斷：藥物過敏反應(yīng)（藥疹）。問題：（1）上述2病例出現(xiàn)何種藥理效應(yīng)？答：病例1出現(xiàn)的是量反應(yīng)，病例 2出現(xiàn)的是質(zhì)反應(yīng)。（2）不良反應(yīng)有幾類？答：案例一：巴比妥類藥物的不良反應(yīng)較多，對胃黏膜有刺激，大劑量能抑制心肌收縮 力，并抑制延髓的呼吸和血管運(yùn)動中樞。對肝和腎有損害作用。長期服用可產(chǎn)生依耐性和

4、 耐受性，突然停藥可以引起神經(jīng)質(zhì)，幻覺，煩躁等撒藥綜合征。案例二：（1）腎損害：可在尿中沉積，引起結(jié)晶尿或者尿路阻塞(2)過敏反應(yīng)：常見發(fā)熱，皮疹，剝脫性皮炎，尊麻疹，血管神經(jīng)性水 腫等(3)造血系統(tǒng)：溶血性貧血或者再生障礙性貧血。(4)其他反應(yīng)：紅素腦病【案例三】1998年一種治療男性勃起功能障礙的臉絲小丸偉哥(virgra,萬艾可，西爾特奈菲爾檸檬酸鹽)第一次在美國上市就轟動了整個(gè)世界，該藥是世界第一個(gè)通過以磷酸二酯酶為作用靶點(diǎn)，促進(jìn)男性勃起為藥理作用，達(dá)到治療陽痿目的的傳奇藥物，由美國輝瑞制藥公司制造。這一個(gè)轟動全球的藍(lán)色小丸的發(fā)現(xiàn)是一個(gè)非常有趣的故事，故事要從扎普司特(zaprinas

5、t)說起，扎普司特有抗過敏作用，其作用靶點(diǎn)是磷酸二酯酶。尼古拉斯特瑞德 (Nicholas Terrett)通過構(gòu)效關(guān)系(SAR)研究后，以扎普司特作為出發(fā)點(diǎn)，去除三陛環(huán)上 的一個(gè)氮原子，添加一個(gè)磺酰胺基團(tuán)來減少分子的脂溶性，并將分子用一些取代基來修飾， 于1989年合成了 1600個(gè)化合物，其中一個(gè)是 UK-92480 (偉哥)。研究發(fā)現(xiàn)，UK-92480對 5型和6型磷酸二酯酶活性有高選擇性抑制作用，于1991年進(jìn)行了治療心絞痛的臨床試驗(yàn)，很不幸，沒有任何效果。這一個(gè)藍(lán)色小丸的故事似乎就要平淡無奇地謝幕了?？墒?，以伊恩奧斯特洛赫(Ian Osterloh)為領(lǐng)導(dǎo)的聰明的臨床實(shí)驗(yàn)人員了解到此

6、藥對一些男性受試者有意外 的副作用一一可以促進(jìn)男性生殖器勃起。這一 “副作用”引起了研究人員的高度重視，應(yīng)該說是一個(gè)“意外的收獲”。這時(shí)候故事開始變得有趣起來了，輝瑞公司于1994年進(jìn)行了偉哥治療男性勃起障礙的臨床試驗(yàn)，取得了 “神化般”的效果，不久，這一傳奇故事就在全球開 始了問題：(1)為什么新藥開發(fā)研究要從“靶點(diǎn)”入手？構(gòu)效關(guān)系研究與“靶點(diǎn)”有什么聯(lián) 系？答：從“靶點(diǎn)”入手目的性強(qiáng)，而且可以從“靶點(diǎn)”推算出何種結(jié)構(gòu)可以與“靶點(diǎn)”結(jié) 合，從而設(shè)計(jì)新藥的大致結(jié)構(gòu)；藥物的活性中心的結(jié)構(gòu)可以與“靶點(diǎn)”特異性結(jié)合，從而 去促進(jìn)或者抑制效應(yīng)。(2)本案例研究人員發(fā)現(xiàn)的“偉哥”的哪個(gè)“副作用”后來為什

7、么會“轟動了整個(gè) 世界”？偉哥還有的哪些不良反應(yīng)？有報(bào)道該藥會出現(xiàn)陰莖壞死和心臟猝死，你可以從藥理學(xué)角度找到原因嗎？答:發(fā)現(xiàn)的副作用為能夠使男性生殖器勃起?！稗Z動了整個(gè)世界”的原因是安全，口服有效，可改善不同病因?qū)е碌牟鹫系K。常見的副作用是頭痛、面部潮紅、消化不良，但一般都不會很大的，而且很快消失?！皞ジ纭笔悄行陨称鞑鹗且?yàn)橥ㄟ^改變血流產(chǎn)生的，因此容易引起血壓的異常。(3)從本案例中你如何體會“新藥研究”與“老藥新用”？答：新藥研究是指對化合物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，藥品組分或藥理作用不同于現(xiàn)有已 知的藥品的研究。老藥新用，既藥物創(chuàng)新，一方面可針對現(xiàn)有靶標(biāo)發(fā)現(xiàn)新結(jié)構(gòu)類型活性化合物，對對已有的藥物進(jìn)行

8、結(jié)構(gòu)修飾等。(4) “在實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域，機(jī)遇偏愛有準(zhǔn)備的人?！笔悄囊晃豢茖W(xué)家說的？路易斯巴斯德，法國微生物學(xué)家、化學(xué)家【思考與討論】藥物作用靶點(diǎn)與受體?！景咐摹肯颊邚圶X,男，65歲，體重70 kg。平時(shí)治療時(shí)常以 36 mg/h的速度(按茶堿 的量計(jì)算)靜脈注射氨茶堿，比較安全有效。茶堿的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度一般維持在12 wg/ml其口服生物利用度為 98%,總清除率為 3.0 L/h,這種氨茶堿制劑中含茶堿為 85%。如果該 病人一次口服羥丙茶堿的劑量為500mg,在臨床按規(guī)定取血，測定不同時(shí)間內(nèi)羥丙茶堿的血藥濃度(見下表)，并根據(jù)其血藥濃度用藥動學(xué)軟件計(jì)算出氨茶堿在該患者體內(nèi)的主要藥動 學(xué)

9、參數(shù) K, ti/2, Ka, Vd 和 AUC。表 羥丙茶堿在不同時(shí)間的血藥濃度值t (h)0.250.51.01.52.04.06.012.024.0C (聞/ml)3.24.77.39.58.86.24.52.40.6問題：1、如何制訂該病人口服氨茶堿的給藥方案？答：由清除率公式 CL=kX/c可得，k=CL*c/X=3.0*12/500=0.072/ht1/2=0.693/k=0.693/0.072=9.63h由 CL=k*Vd 可得，Vd=3.0/0.072=41.67L由 CL/F=X0/AUC 可得，AUC=0.98*500/3.0=163.33<<<<&

10、lt;<精品資料»»»»<<<<<< 精品資料 t =AUaCss=163.3/12=13.6hCssmax =D/ Vd (1/(1-e-k 0=19.23 mg/LCssmin= D* e-k t / Vd (1/(1-e-k t )=7.23 mg/LDM/ t =k* Vd*Cav=36 mg/L理論所需劑量 DMMax= (Cssmax -Cssmin) * Vd=500 mg理論負(fù)荷劑量 DL= Vd * Cssmax=801 mg則實(shí)際給藥間隔應(yīng)小于13h,假設(shè)t =12h ,則DM=500*12/

11、13=462 mg因?yàn)镈MMax=500 mg,則可用500 mg制劑。因此，給藥方案為：維持劑量500 mg,間隔時(shí)間為12h2、如果該病人同時(shí)患慢性肝炎，其總清除率降為2.0 L/h ，又如何制訂該病人口服氨茶堿的給藥方案?答：由 CL=kX/c 可得， k=CL*c/X=2.0*12/500=0.048/ht1/2=0.693/k=0.693/0.048=14.44h由 CL=k*Vd 可得， Vd=2.0/0.048=41.67L由 CL/F=X0/AUC 可得，AUC=0.98*500/2.0=245t =AUC/Css=245/12=20.42hCssmax =D/ Vd (1/(

12、1-e-k 0=19.20 mg/LCssmin= D* e-k r / Vd (1/(1-e-k r )=7.20 mg/LDM/ t =k* Vd*Cav=24 mg/L理論所需劑量 DMMax= (Cssmax -Cssmin) * Vd=500 mg理論負(fù)荷劑量 DL= Vd * Cssmax=800 mg則實(shí)際給藥間隔應(yīng)小于20h,假設(shè)t =19h ,則DM=500*19/20=475 mg因?yàn)镈MMax=500 mg,則可用500 mg制劑。因此，給藥方案為：維持劑量500 mg,間隔時(shí)間為19ho3、請根據(jù)上述主要藥動學(xué)參數(shù)tl/2設(shè)計(jì)口服氨茶堿的給藥方案。答：由t1/2=9.6

13、3h, 6v 9.63V 24,則給藥間隔應(yīng)相當(dāng)于半衰期，即 t為9小時(shí)，早晚給 藥一次。【案例五】患者，女，28 歲。溺水致心搏驟停，約18 分鐘后送至醫(yī)院，立即給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，心臟按壓，但心臟未能復(fù)跳。隨即用鹽酸腎上腺素（1mg/1mL） 1mL 進(jìn)行心室內(nèi)注射，3 分鐘后，心臟恢復(fù)跳動。在病情不穩(wěn)定情況下，邊搶救邊急送ICU 繼續(xù)搶救。經(jīng)過一系列的治療與護(hù)理，1 天后病情較為平穩(wěn)，神志有所恢復(fù)，于第6 天停用呼吸機(jī)，改氣管切開處給氧，第20 天拔除氣管插管并封閉切口。1 個(gè)月后，患者基本能夠?qū)Υ鹑缌?，生活能夠自理，出院。問題：1該患者為什么可選用腎上腺素治療？說明原因？答：

14、本病例心搏驟停是呼吸驟停導(dǎo)致心肌供氧不足，導(dǎo)致興奮傳導(dǎo)性、興奮性降低所致的。而腎上腺素是 a和3受體激動劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支 氣管平滑肌和促進(jìn)新陳代謝。腎上腺素可直接作用于心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織的3 1及3 2受體，使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速，興奮性加強(qiáng)。2腎上腺素有哪些藥理作用和臨床用途？答：腎上腺素是a和3受體激動劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進(jìn)新陳代謝等藥理作用。臨床上主要用于（1）心跳驟停：麻醉和手術(shù)意外，溺水，藥物中毒等（2）過敏性休克用于藥物（如青霉素、鏈霉素、普魯卡因等）及異性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的過敏性休克

15、。（ 3）支氣管哮喘（4）局部止血（5）與麻醉藥配伍及局部止血（6）血管神經(jīng)性水腫及血清病（7）治療青光眼。【案例六】人為什么會怯場？怯場是一部分人在考場、與人交際、面試等場面經(jīng)常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重的怯場甚至可喪失展現(xiàn)個(gè)人的良好機(jī)會。怯場被認(rèn)為是高度緊張所致。在正常情況下，當(dāng)大腦皮層等高級神經(jīng)中樞興奮時(shí)，引起腎上腺素的大量分泌，使人體處于應(yīng)激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下可使人大腦反應(yīng)敏捷，動作配合協(xié)調(diào)，可使人狀態(tài)處于最佳水平。但如果精神過度緊張，應(yīng)激狀態(tài)會超出最佳臨界點(diǎn)，則會出現(xiàn)焦慮不安，心慌意亂，頭暈，血壓升高，呼吸加快，行動笨拙，語無倫次，出汗，導(dǎo)致在比賽、演出、面試等場合中不能正常發(fā)揮水平。平時(shí)

16、有意識的鍛煉自己，多參加集體活動，密切與人交往有助于克服怯場。問題： （ 1 ） 怯場時(shí)的機(jī)體反應(yīng)與哪種植物神經(jīng)的過度興奮相關(guān)？其神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)受體是什么？答：與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)，其神經(jīng)遞質(zhì)是去甲腎上腺素，相關(guān)的受體是腎上素能受體 。（ 2）必要時(shí)醫(yī)生可能會建議服用什么藥物？理由是什么？答 : 可以服用少量的鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮卓類的藥物，地西泮 、 去甲羥基安定、硝基安定、氟安定等。此類藥物有鎮(zhèn)靜催眠作用，小劑量可以用抗焦慮?！景咐摺炕颊吣?，大學(xué)生,23 歲， 言行怪異、出現(xiàn)幻覺妄想1 年入院。患者自小少語寡言,交往少,脾氣暴躁，1 年前因父親病故和失戀,開始失眠、呆滯、郁郁不樂, 逐

17、漸對社交、工作和學(xué)習(xí)缺乏應(yīng)有的要求，不主動與人來往，對學(xué)習(xí)、生活和勞動缺乏積極性和主動性，行為懶散，無故不上課，朋友和同學(xué)發(fā)現(xiàn)，病人的言語或書寫中，語句在文法結(jié)構(gòu)雖然無異常，但語句之間、 概念之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實(shí)意義。聽到火車鳴響就害怕,見到雞鳴狗叫也恐慌,見到公安人員就稱“我有罪"， 不時(shí)側(cè)耳傾聽 “地球的隆隆響聲”； 患者記憶智能無障礙,只是孤獨(dú)離群,生活懶散,時(shí)而恐懼、激越 ,時(shí)而自語自笑、凝神傾聽。認(rèn)為自己被監(jiān)視， “監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己的手表 " ； 聲稱自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院診斷為“精神分裂癥偏

18、執(zhí)型”，經(jīng)給予氯丙嗪治療數(shù)3個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)。問題： 1. 氯丙嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要作用是什么？答：氯丙嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，用藥后出現(xiàn)安靜，可迅速控制興奮躁動。主要用于治療精神分裂癥?？梢哉T導(dǎo)入睡，但易喚醒，易出現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜神情淡漠和對周圍環(huán)境不感興趣等，也可以用于治療躁狂癥及其他精神病伴有的興奮躁動、緊張和妄想等癥狀。2. 氯丙嗪治療精神分裂癥的機(jī)理是什么？答：多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其與DA 受體結(jié)合起中樞神經(jīng)活動調(diào)節(jié)作用。 DA 系統(tǒng)失衡，會導(dǎo)致嚴(yán)重的精神疾病。氯丙嗪的抗精神分裂癥的機(jī)理與其阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)的D2 樣受體有關(guān)?！静±?八】張某

19、，男，65 歲，主訴：半個(gè)月來心跳氣急，頭痛，夜間不能平臥?，F(xiàn)病史：患者多年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓稍高，無自覺癥狀，未用藥治療。1 年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈，血壓170/100mmHg服用復(fù)方降壓片后，血壓可穩(wěn)定于135/90mmHg癥狀消失后即停藥。以后前述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近來因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。體檢發(fā)現(xiàn)：神志清醒，半臥位，呼吸稍促，頸靜脈怒張，血壓180 130mmH，g 心率90 次分，兩肺底有濕性羅音，心臟向左擴(kuò)大。診斷為：(1) 原發(fā)性高血壓(2) 高血壓性心臟病。給予氫氯曝嗪片口服，25mg/次，12次/d ,依那普利片口服，10mg/次，1次/d治療，并休息。三日

20、后癥狀明顯改善，血壓145/85 mmHg。問題：<<<<<< 精品資料 <<<<<<精品資料»»»»1 .高血壓患者早期治療應(yīng)選擇什么藥物？如何應(yīng)用？其理論基礎(chǔ)是什么？答：輕中度高血壓初始應(yīng)該用單一降壓藥來進(jìn)行治療，目前常用五大類降壓藥物分別是利 尿藥，3受體阻斷藥，ACE1血管緊張素2受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥。根據(jù)病情合理使 用，同時(shí)若有并發(fā)癥注意與其他藥物聯(lián)合使用。理論依據(jù)是，降低血壓的同時(shí)要促進(jìn)靶器官的功能和形態(tài)的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和 病死率。2 .對該患者還可應(yīng)用什么

21、藥物治療，提出用藥建議并考慮如何減少不良反應(yīng)？ 答：還可用卡托普利，夫塞米，哌陛嗪【案例九】患者林某某，男性，15歲，因“反復(fù)水腫 4個(gè)月，加重2天”入院。4月前無誘因顏 面及雙下肢水腫，診斷為“腎病綜合征”予抗凝、降脂、護(hù)腎并口服強(qiáng)的松治療。病情好轉(zhuǎn) 后病人自行停藥。2天前病情復(fù)發(fā)，腰腹部水腫伴腹脹、 少尿、乏力、納差。體查：T 36.5 °C, P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mm Hg,滿月臉，顏面水腫，心肺聽診未見異常，腹部 膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：尿蛋白+,尿糖+, 24小時(shí)尿蛋白定量 7920mg，腎功能顯示血清總蛋白 36

22、.4g/L ,白蛋白15.2g/L，血清鈣1.83mmol/L , 血磷 1.37 mmol/L ,尿素氮 9.66 mmol/L ,血肌酎 79.4 mmol/L ,膽固醇 21.2 mmol/L,甘油 三酯4.04 mmol/L 。診斷為“腎病綜合征”。治療過程：1） 一般治療：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。2）潑尼松50mg qd, 3）潘生丁 50mg Tid , 4）凱思立D 1片qd , 5）舒降之40mg qn , 6）肝 素25mg IH, q12h。潑尼松治療8周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能顯示血清總蛋白 62g/L ,白蛋白 38g/L ,血清鈣 2.53mmol/L ,血磷 1.6

23、 mmol/L ,尿素氮 6.76 mmol/L ,血肌 酎82.6 pmol/L ,膽固醇8.2 mmol/L,甘油三酯2.7 mmol/L。然后潑尼松逐漸減量， 每1 2周減原劑量的10%, 2個(gè)月后癥狀消失，4個(gè)月后停藥。問題：1 .潑尼松治療腎病綜合征的原理及其在此疾病中的治療地位？答：潑尼松是糖皮質(zhì)激素類藥物其對腎病綜合征的作用主要是其抗炎作用和抗免疫作用。 在炎癥的進(jìn)行階段它能增加血管緊張性，降低毛細(xì)血管通透性，減輕滲出和水腫，同時(shí)減 少各種炎癥因子的釋放，抑制白細(xì)胞浸潤和吞噬反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉 著。此外，還可以可抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕

24、組織修復(fù)所 致的纖維化抑制肉芽組織的生成。-2 .糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用應(yīng)注意哪些問題？答：糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的患者可出現(xiàn)誘發(fā)或加重感染、醫(yī)源性腎上皮質(zhì)功能亢進(jìn)，心血 管系統(tǒng)并發(fā)癥，消化系統(tǒng)并發(fā)癥，肌肉萎縮，骨質(zhì)酥松，傷口愈合遲緩等副作用，少數(shù)病 例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)處理。同時(shí)停藥時(shí)會出現(xiàn)停藥 反應(yīng)，停藥時(shí)要注意緩慢減量，停藥。【案例十】社區(qū)獲得性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì) ）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛，肺

25、實(shí)變體 征和（或）聞及濕性啰音，依據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部 X線、血象等檢查可幫助診斷。 治療上應(yīng)根據(jù) 不同病原及患者情況合理選用抗菌藥物和對癥治療。某患者，35歲，女性，因發(fā)熱（38.5 C）、咳嗽、胸悶不適、粘液性痰，肺部聽診有啰音，血常規(guī)檢查WBC>10109/L ,胸部X線顯示浸潤性炎癥陰影，確診為社區(qū)獲得性肺炎入院，痰培養(yǎng)結(jié)果檢出肺炎鏈球菌，給予靜脈滴注阿莫西林1g,q8h及對癥治療，用藥3天體溫降至正常，咳嗽減輕，改為口服阿莫西林 500mg q8h,第5天復(fù)查證實(shí)肺炎痊愈。【問題】1. 阿莫西林通過何種機(jī)制發(fā)揮抗菌作用？細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥性的可能機(jī)制有哪些？答：阿莫西林是廣譜半合成青

26、霉素，其抗菌機(jī)制與青霉素相同。通過抑制細(xì)菌的PBP2的轉(zhuǎn)肽酶發(fā)揮抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成作用。使菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時(shí)借助細(xì)菌 的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。 產(chǎn)生耐藥性的可能機(jī)制：（1）產(chǎn)生滅活酶（2）抗菌藥物作用靶位改變或被保護(hù)（3）改變細(xì)胞外膜通透性（4）影響主動流出系統(tǒng)（5）產(chǎn)生水解酶（6）改變菌膜通透性等2. 與青霉素比較，阿莫西林有何特點(diǎn)？答：阿莫西林為半合成廣譜青霉素類藥，耐酸性、可口服，對革蘭陽性、陰性桿菌都有殺 菌作用，對格蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但因不耐酶而對藥金黃色葡萄球菌感染無效。 對肺炎球菌、腸球菌、沙門菌屬、幽門螺桿菌的殺菌作用較強(qiáng)。臨床上主要用于敏感菌所

27、致的呼吸道、尿道、膽道感染以及傷寒治療。3. 青霉素類抗生素主要的不良反應(yīng)是什么？使用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？答：主要的不良反應(yīng)是：（1）最常見的是過敏反應(yīng)如過敏性休克、藥疹、血清病型反應(yīng)等（2）赫氏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、脅痛、心 跳加快等，同時(shí)可有病變加重現(xiàn)象，甚至危及生命。使用時(shí)應(yīng)注意一下這些問題：（1）對青霉素過敏者禁用；（2）避免濫用和局部用藥；（3）不在沒有急救藥物和搶救設(shè)備 的條件下使用；4）初次使用、用藥間隔 24小時(shí)以上或換批號者必須做皮膚過敏測試，反 應(yīng)陽性者禁用；（5）病人每次用藥后需觀察 30min,無反應(yīng)者方可離去；（6） 一旦發(fā)生過敏 性休克，應(yīng)首先立即注

28、射腎上腺素 0.51.0mg ,嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。4. 在什么情況下，阿莫西林需要與克拉維酸合用？答：細(xì)菌已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性或者細(xì)菌侵襲性過大的情況下可以使用，克拉維酸鉀本身的抗菌 活性很微弱，但有比較強(qiáng)大的廣譜3內(nèi)酰胺酶抑制作用，兩種藥物合用，可保護(hù)阿莫西林免遭3內(nèi)酰胺酶水解，從而發(fā)揮較大的抗菌作用而達(dá)到治療的目的。【案例十一】細(xì)菌性腦膜炎是細(xì)菌經(jīng)血行到達(dá)腦膜、或由穿透性外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染后蔓延入顱引 起炎癥反應(yīng)，為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、 神志模糊、甚至昏迷等為主要癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查異常，如不及時(shí)

29、治療死亡率高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗菌治療和輔助治療。某1歲男孩，出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、哭鬧，隨后煩躁加重，伴有抽搐和噴射狀嘔吐、神志不清，經(jīng)腰椎穿刺取腦脊液檢查，符合細(xì)菌性腦膜炎征象，并培養(yǎng)出流感嗜血桿菌，確診為流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，該菌P-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)結(jié)果陽性。入院后給予頭抱曲松（ceftriaxone） 70mg/kg , q12h, iv drip 。并給予地塞米松輔助治療以 防止腦膜炎后遺癥的發(fā)生，及其他對癥治療。用藥3天后退熱，癥狀緩解，連續(xù)用藥 14天,痊愈出院。【問題】1 .四代頭抱菌素類抗生素各有何特點(diǎn)？ 答：第一代特點(diǎn)：（1）抗菌譜與廣譜青霉素相似；（2）對銅綠假單胞菌、耐腸藥桿菌和厭

30、氧菌無效。（3）對青霉素酶穩(wěn)定，但易被頭抱菌素酶分解；（4）某些品種對腎臟有一定毒性；（5）與青霉素有交叉過敏。主要用于耐青霉素金黃色葡萄球菌感染。 第二代特點(diǎn)：（1）抗革蘭陽性菌活性類似于第一代或稍弱，如頭抱吠辛等；（2）對革蘭陰性桿菌3 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比第一代高；（3）對厭氧菌有一定作用，頭抱西丁對脆弱類桿菌屬有效；（4）對銅綠假單胞菌無效；（5）腎臟毒性比第一代頭抱菌素低。主要用于治療敏感菌 所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等。 第三代特點(diǎn)：（1）對革蘭陰性桿菌抗菌作用強(qiáng)，顯超第一、二代；但對格蘭陽性球菌抗菌作用不如 一二代；（2）抗菌譜增寬；（3）對大部分3 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被超廣譜3-內(nèi)酰胺酶分解；（4）組織穿透力強(qiáng)；（5）對腎臟基本無毒性。主要用于治療嚴(yán)重全身感染。第四代特點(diǎn)：（1）抗菌譜較第三代更寬；（2）對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和部分厭氧菌的抗菌作用較第三代強(qiáng)，對多數(shù)耐藥菌株