1、造血干細(xì)胞移植進(jìn)展造血干細(xì)胞移植進(jìn)展陸道培血液腫瘤中心陸道培血液腫瘤中心造血干細(xì)胞移植科造血干細(xì)胞移植科吳吳 彤彤20142014年年1 1月月1111日日亞洲第一例骨髓移植亞洲第一例骨髓移植 1964年移植年移植 2013年最后隨訪年最后隨訪造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)病例一病例一 女性，女性，2121歲歲 AML1AML1年半，未做染色體和基因檢查年半，未做染色體和基因檢查 1 1個(gè)療程達(dá)到完全緩解，又強(qiáng)化個(gè)療程達(dá)到完全緩解，又強(qiáng)化7 7個(gè)療程個(gè)療程問(wèn)題：化療？移植？問(wèn)題：化療？移植？ 骨髓：形態(tài)骨髓：形態(tài)緩解（緩解（CRCR）；流式）；流式微小殘留微小殘留?。?/p>

2、?。∕RDMRD） 0% 0% 基因突變：用發(fā)病時(shí)骨髓片回顧性診斷基因突變：用發(fā)病時(shí)骨髓片回顧性診斷Flt-3Flt-3（+ +）回答：應(yīng)選移植回答：應(yīng)選移植病例二病例二 女性，女性，2323歲歲 20102010年年8 8月診斷為月診斷為AMLAML伴伴t(8;21)t(8;21)，c-kitc-kit（+ +），），1 1療程療程CRCR，強(qiáng)化，強(qiáng)化7 7療程停藥，療程停藥，8 8個(gè)月后復(fù)發(fā)個(gè)月后復(fù)發(fā) 再化療再化療4 4療程不緩解，療程不緩解，20122012年年6 6月轉(zhuǎn)來(lái)我院月轉(zhuǎn)來(lái)我院 格列衛(wèi)治療達(dá)部分緩解，于格列衛(wèi)治療達(dá)部分緩解，于20122012年年8 8月半相同移植，月半相同移植

3、，持續(xù)持續(xù)CRCR問(wèn)題：移植指證？最佳移植時(shí)機(jī)？問(wèn)題：移植指證？最佳移植時(shí)機(jī)？回答：回答：AMLAML伴伴t(8;21)t(8;21)有有c-kit(+)c-kit(+)，-y-y，表達(dá)，表達(dá)CD56CD56等等預(yù)后不好，應(yīng)在緩解后早期移植預(yù)后不好，應(yīng)在緩解后早期移植移植適應(yīng)癥移植適應(yīng)癥疾病種類疾病種類 血液腫瘤血液腫瘤 造血或免疫缺陷造血或免疫缺陷藥物治療難以治愈且威脅生命的疾病藥物治療難以治愈且威脅生命的疾病 預(yù)期生存：造血干細(xì)胞移植常規(guī)治療預(yù)期生存：造血干細(xì)胞移植常規(guī)治療Risk statusCytogeneticsBetter-riskinv(16),or t(16;16)t(8;21

4、）t(15;17)Intermediate-riskNormal cytogenetics+8 alonet(9;11)t(8;21),inv(16),t(16;16)with c-kit mutationOther non-definedPoor-riskComplex (3 clone chromosomal abnormalities)Monosomal karyotype-7,7q-11q23-non t(9;11)inv(3), t(3;3)t(6;9)t(9;22)NCCN guidelines version 2.2013AML預(yù)后分層（既往）預(yù)后分層（既往）AML預(yù)后分層（更新

5、）預(yù)后分層（更新）2012 ASHAML預(yù)后分層（更新）預(yù)后分層（更新）2012 ASH急性髓性白血病移植適應(yīng)癥急性髓性白血病移植適應(yīng)癥 染色體 基因突變 繼發(fā)性：治療相關(guān)（化療、放療）或從其它血液病轉(zhuǎn)化的 化療難以清除微小殘留病（MRD）急性髓性白血病急性髓性白血病 誘導(dǎo)治療后已達(dá)到完全緩解時(shí)的進(jìn)一步鞏固治療通常是不必要的 當(dāng)早期復(fù)發(fā)時(shí)直接移植與化療后達(dá)到第2次完全緩解時(shí)再移植的生存結(jié)果是相似的 減低強(qiáng)度預(yù)處理（RIC）的移植結(jié)果目前與清髓移植相似，盡管RIC的移植治療相關(guān)死亡率降低，但復(fù)發(fā)率有所增高，而GVHD的發(fā)生率兩者是相似的急性淋巴細(xì)胞白血病移植適應(yīng)癥急性淋巴細(xì)胞白血病移植適應(yīng)癥 診

6、斷時(shí)大于35歲 起病時(shí)高白細(xì)胞 伴有t(9;22), t(4;11)等高危染色體核型 難治/復(fù)發(fā)的疾病 持續(xù)的MRD不能被化療清除者2002年11月-2007年10月，共35例趙艷麗等，中華器官移植雜志趙艷麗等，中華器官移植雜志.2012.33(2)慢性髓性白血病慢性髓性白血病 CML慢性期在應(yīng)用TKI無(wú)效或療效欠佳或不能耐受或疾病進(jìn)展時(shí) 用TKI時(shí)產(chǎn)生不敏感的BCR-ABL1 突變（如T315I等） 在Ph+細(xì)胞出現(xiàn)其它克隆性染色體改變 以加速期或急變期起病的CML 兒童及青少年CML 在經(jīng)濟(jì)上不能承受TKI治療而又具有低HSCT風(fēng)險(xiǎn)（有同胞HLA相合的供者）的患者也可以選擇移植慢性髓性白血

7、病慢性髓性白血病 加速期或急變期患者如果通過(guò)治療能夠達(dá)到第2次慢性期，其HSCT效果與第1次慢性期相似，明顯優(yōu)于挽救性移植。因此，應(yīng)該盡可能在HSCT前通過(guò)努力使疾病達(dá)到第2次慢性期骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS） 異基因HSCT是目前根治MDS的唯一方法 高危MDS（高IPSS評(píng)分）及繼發(fā)性MDS應(yīng)選擇HSCT 北京市道培醫(yī)院統(tǒng)計(jì)MDS接受異基因HSCT的結(jié)果表明移植前化療與未化療者的HSCT后的生存率是相似的，因此，除轉(zhuǎn)化為明顯的急性白血病者，移植前的化療是不必要的（盧岳等，中華內(nèi)科雜志2010，49(3): 200）70.1%70.1% n = 125例，中位隨訪例，中位

8、隨訪31月月 （疾病分型）（疾病分型）p = 0.748p = 0.748 p= 0.336p= 0.336 p = 0.801p = 0.801 在疾病早期移植的優(yōu)勢(shì)在疾病早期移植的優(yōu)勢(shì) 白血病細(xì)胞多對(duì)藥物敏感白血病細(xì)胞多對(duì)藥物敏感 易被預(yù)處理清除，降低復(fù)發(fā)率易被預(yù)處理清除，降低復(fù)發(fā)率 臟器受損較輕臟器受損較輕 移植安全性好移植安全性好 感染機(jī)會(huì)降低感染機(jī)會(huì)降低 不延誤治療，感染復(fù)燃機(jī)會(huì)低不延誤治療，感染復(fù)燃機(jī)會(huì)低 節(jié)省費(fèi)用節(jié)省費(fèi)用再生障礙性貧血再生障礙性貧血 范可尼貧血范可尼貧血 獲得性再障獲得性再障小于小于40歲的歲的SAAAA 伴輸血依賴伴輸血依賴道培團(tuán)隊(duì)道培團(tuán)隊(duì)SAA HSCT病例：

9、病例：41例，時(shí)間：例，時(shí)間：2001年年9月月-2010年年11月月曹星玉，等曹星玉，等.中華器官移植雜志中華器官移植雜志.2013,34:71-74先天遺傳性疾病先天遺傳性疾病 噬血細(xì)胞綜合征噬血細(xì)胞綜合征 家族性，家族性，EB病毒相關(guān)病毒相關(guān) SCID Brutons 病病道培團(tuán)隊(duì)噬血細(xì)胞綜合征道培團(tuán)隊(duì)噬血細(xì)胞綜合征HSCT時(shí)間：2010年2月至2012年9病例數(shù)：11例 PRF1基因突變2例，UNC13D基因突變3例，STXBP2基因突變2例，XIAP基因突變1例, EB病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征3例移植前疾病狀態(tài)：CR1例，NR10例供者的選擇供者的選擇 同胞相合 非血緣供者（中華骨髓

10、庫(kù)、臺(tái)灣骨髓庫(kù)、境外骨髓庫(kù)） 半相同供者 臍帶血供者的選擇供者的選擇 供者年齡：2歲-67歲 供者要求：能夠耐受干細(xì)胞采集術(shù) 能夠提供合格的造血干細(xì)胞移植患者的年齡移植患者的年齡 55歲清髓移植 55-70歲減低強(qiáng)度預(yù)處理道培團(tuán)隊(duì)的移植結(jié)果道培團(tuán)隊(duì)的移植結(jié)果2年年TRM和復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)率同胞相合同胞相合n=158半相同半相同n=135pTRM (%)14220.10復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) (%)13180.40中位隨訪中位隨訪(月月)1714Lu DP et al. Blood 2006;107:3065移植結(jié)果移植結(jié)果半相同半相同 vs. vs. 同胞相合同胞相合Lu DP et al. Blood 200

11、6;107:3065aGVHDcGVHDDFSOSp=0.13p=0.90p=0.27p=0.7266.4%46.6%21.5%中位隨訪中位隨訪32個(gè)月個(gè)月 中位隨訪中位隨訪32個(gè)月個(gè)月 中位隨訪中位隨訪32個(gè)月個(gè)月中位隨訪中位隨訪7個(gè)月個(gè)月無(wú)病生存無(wú)病生存半相同半相同HSCT，n=75，2012中位隨訪中位隨訪7個(gè)月個(gè)月DFS of AML中位隨訪中位隨訪7個(gè)月個(gè)月DFS of ALL5年無(wú)病生存年無(wú)病生存非血緣非血緣HSCT，n=217，2003-20100244872020406080100Months after HSCTDFS %62.8%中位隨訪中位隨訪29個(gè)月個(gè)月02448729

12、6020406080100Months after HSCTOS %5年總體生存年總體生存非血緣非血緣HSCT，n=217，2003-201071.1%中位隨訪中位隨訪29個(gè)月個(gè)月無(wú)病生存無(wú)病生存非血緣非血緣HSCT，n=217，2003-2010 0244872020406080100Months after HSCTDFS %p0.001AdvancedIntermediateEarly中位隨訪中位隨訪29個(gè)月個(gè)月 病例: 27 (AML 26, CML-BC 1) 年齡: 24 (3-56) 歲 性別: 男/女 17:10 從診斷到移植的時(shí)間: 13 (2-61) 月 移植前原始細(xì)胞: 22 (5-79)%, 2例中樞白血病中-高危: 21/27 (77.8%) Flt3-ITD3 MLL4 Flt3-ITD and MLL2 -7 2 complex k