1、會(huì)計(jì)學(xué)1根因分析根因分析(fnx)實(shí)用實(shí)用第一頁(yè)，共40頁(yè)。第1頁(yè)/共39頁(yè)第二頁(yè)，共40頁(yè)。問(wèn)題問(wèn)題(wnt)表象表象直接直接(zhji)原因原因(中間中間(zhngjin)原因原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY第2頁(yè)/共39頁(yè)第三頁(yè)，共40頁(yè)。第3頁(yè)/共39頁(yè)第四頁(yè)，共40頁(yè)。第4頁(yè)/共39頁(yè)第五頁(yè)，共40頁(yè)。過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么(shn me)，能，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。現(xiàn)根本原因。 ）措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（

2、評(píng)估改變根本原因的最佳方法，（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。從而從根本上解決問(wèn)題。 一般被稱一般被稱之為之為 改正和預(yù)防改正和預(yù)防 ）第5頁(yè)/共39頁(yè)第六頁(yè)，共40頁(yè)。第6頁(yè)/共39頁(yè)第七頁(yè)，共40頁(yè)。第四階段 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃發(fā)展(fzhn)改善行動(dòng)第三階段 根本原因的確認(rèn)(qurn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段第二階段 找出近端原因找出近端原因(yunyn)尋找所有和事件可能的原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑?yunyn)時(shí)間及流程確認(rèn)時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段第一階段 進(jìn)行進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備前準(zhǔn)備1.組織RCA小組2.定義要解決的問(wèn)題

3、3.資料收集第7頁(yè)/共39頁(yè)第八頁(yè)，共40頁(yè)。步驟一：組成步驟一：組成RCA團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)步驟二：事件步驟二：事件(shjin)調(diào)查與資料收集調(diào)查與資料收集步驟三：事件步驟三：事件(shjin)還原并確認(rèn)問(wèn)題還原并確認(rèn)問(wèn)題親自到現(xiàn)場(chǎng)親自到現(xiàn)場(chǎng)親自看實(shí)物、親自看實(shí)物、接觸實(shí)物接觸實(shí)物親自去了解現(xiàn)實(shí)情親自去了解現(xiàn)實(shí)情況，分析原因況，分析原因第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備“三現(xiàn)原則三現(xiàn)原則” 第8頁(yè)/共39頁(yè)第九頁(yè)，共40頁(yè)。列出可能造成事件的護(hù)列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過(guò)程是否理程序、執(zhí)行過(guò)程是否(sh fu)與設(shè)計(jì)相一致與設(shè)計(jì)相一致，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的操作

4、程序是否操作程序是否(sh fu)有問(wèn)題有問(wèn)題列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人人為因子、技術(shù)因子、設(shè)為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境控制的外在環(huán)境(hunjng)因子、其他因子、其他因子因子)再收集資料以佐證近端原因，針再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原因做即時(shí)對(duì)近端原因做即時(shí)(jsh)的介入措的介入措施施 第二階段第二階段 找出近端原因找出近端原因第9頁(yè)/共39頁(yè)第十頁(yè)，共40頁(yè)。列出與事件列出與事件(shjin)相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源、資訊管人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通理、環(huán)境設(shè)備管理、組織

5、領(lǐng)導(dǎo)及溝通)從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因確認(rèn)根本原因間的關(guān)系確認(rèn)根本原因間的關(guān)系答案答案(d n)為【否】者為根本原因，【是】為近端原因?yàn)椤痉瘛空邽楦驹?，【是】為近端原因篩選出根本原因：篩選出根本原因：此原因不存在時(shí)，問(wèn)題此原因不存在時(shí)，問(wèn)題(wnt)還會(huì)發(fā)生嗎？還會(huì)發(fā)生嗎？原因被糾正或排除，此問(wèn)題原因被糾正或排除，此問(wèn)題(wnt)還會(huì)因相同因素而再發(fā)還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？生？原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？第10頁(yè)/共39頁(yè)第十一頁(yè)，共40頁(yè)。第11頁(yè)/共39頁(yè)第十二頁(yè)，共40頁(yè)。一、一、5Why5Why分析方

6、法分析方法二、魚骨圖分析方法二、魚骨圖分析方法三、三、5WHY5WHY與魚骨圖的應(yīng)用與魚骨圖的應(yīng)用(yngyng)(yngyng)第12頁(yè)/共39頁(yè)第十三頁(yè)，共40頁(yè)。第13頁(yè)/共39頁(yè)第十四頁(yè)，共40頁(yè)。五個(gè)為什么五個(gè)為什么 問(wèn)五次為什么問(wèn)五次為什么第14頁(yè)/共39頁(yè)第十五頁(yè)，共40頁(yè)。不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因 原因/影響關(guān)系原因 原因/影響關(guān)系原因 原因/影響關(guān)系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 問(wèn)題(wnt)原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈5Why5Why問(wèn)題解決問(wèn)題解決(jiju)(jiju)方式方式第15頁(yè)/共39頁(yè)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。問(wèn)題直接原因直接

7、原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why5Why問(wèn)題解決問(wèn)題解決(jiju)(jiju)方式方式第16頁(yè)/共39頁(yè)第十七頁(yè)，共40頁(yè)。今天上班(shng bn)遲到了10分鐘 為什么會(huì)比平時(shí)(pngsh)晚出門？起床(q chung)比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘 為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到 為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班遲到案例：上班遲到第17頁(yè)/共39頁(yè)第十八頁(yè)，共40頁(yè)。對(duì)策：換個(gè)時(shí)間如何對(duì)策：換個(gè)時(shí)間如何(rh)？換種飲料如？換種飲料如何何(rh)？第1

8、8頁(yè)/共39頁(yè)第十九頁(yè)，共40頁(yè)。5WHY 分析表為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生的發(fā)生？生的發(fā)生？為什么問(wèn)題沒(méi)有為什么問(wèn)題沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)？）系統(tǒng)上存在的漏洞？系統(tǒng)上存在的漏洞？Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Technical Root Cause Technical Root Cause Why ?Why ?有效改進(jìn)措施有效改進(jìn)措施 Corrective ActionsCorrective Actions第19頁(yè)/共39頁(yè)第二十頁(yè)，共40頁(yè)。次數(shù)次數(shù)為什么為什么原因原因即時(shí)的解決方案即時(shí)的解決方案12345根本(gnbn)對(duì)策源流對(duì)策問(wèn)題問(wèn)題

9、(wnt)描述：描述：第20頁(yè)/共39頁(yè)第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。案例案例(n l)(n l)：病人摔了一跤：病人摔了一跤第21頁(yè)/共39頁(yè)第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。第22頁(yè)/共39頁(yè)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。5Why的精髓的精髓(jn su)：簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單(jindn)(jindn)來(lái)說(shuō)，就是來(lái)說(shuō)，就是多問(wèn)幾次為什么？多問(wèn)幾次為什么？ 鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本

10、原因. .第23頁(yè)/共39頁(yè)第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。要素的會(huì)議方法要素的會(huì)議方法(fngf)(fngf)BSBS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車第24頁(yè)/共39頁(yè)第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。各要素與特性值間不存在(cnzi)原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性(txng)值通常以“為什么”來(lái)寫整理問(wèn)題型整理問(wèn)題型 原因型原因型對(duì)策型對(duì)策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來(lái)寫第25頁(yè)/共39頁(yè)第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasuremen

11、tMother-nature第26頁(yè)/共39頁(yè)第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。問(wèn)問(wèn)題題材料材料(cilio)因因素素機(jī)器設(shè)備因素機(jī)器設(shè)備因素(yn s)人員因素人員因素中間原因中間原因測(cè)量因素測(cè)量因素環(huán)境因素環(huán)境因素方法因素方法因素主 骨大 骨中 骨特 性制圖日期及制圖人2010年11月25日*、*、*名稱 的魚骨圖5小 骨6主要因第27頁(yè)/共39頁(yè)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。第28頁(yè)/共39頁(yè)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。第29頁(yè)/共39頁(yè)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。1、頭腦風(fēng)暴法是、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)和魚骨圖的基礎(chǔ)(jch)2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可

12、以單單 獨(dú)使用獨(dú)使用3、魚骨圖可用來(lái)全面分析問(wèn)題、魚骨圖可用來(lái)全面分析問(wèn)題, 5WHY可用來(lái)分析問(wèn)可用來(lái)分析問(wèn)題的根本原因題的根本原因4、建立跨職責(zé)小組（、建立跨職責(zé)小組（CFT/8D Team）是根本原因分）是根本原因分析的有效保障析的有效保障RCARCA中中5WHY5WHY與魚骨圖的關(guān)系與魚骨圖的關(guān)系(gun x)(gun x)第30頁(yè)/共39頁(yè)第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。第31頁(yè)/共39頁(yè)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。第32頁(yè)/共39頁(yè)第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。 護(hù)士忙于進(jìn)行上午的集中治療工作，無(wú)時(shí)間看護(hù)患兒，把看護(hù)患兒的工作交給護(hù)士忙于進(jìn)行上午的集中治療工作，無(wú)時(shí)間看護(hù)患兒，把看護(hù)患兒的工作交給護(hù)工護(hù)工

13、原因之一原因之一 護(hù)工清點(diǎn)病服。離開(kāi)患兒時(shí)未把床擋上到最高，以致患兒可以下床護(hù)工清點(diǎn)病服。離開(kāi)患兒時(shí)未把床擋上到最高，以致患兒可以下床原因之二原因之二 未對(duì)家屬進(jìn)行安全宣教，以致家屬在探視時(shí)自行插上飲水機(jī)的電源未對(duì)家屬進(jìn)行安全宣教，以致家屬在探視時(shí)自行插上飲水機(jī)的電源原因之三原因之三 交接班時(shí)未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機(jī)接電源交接班時(shí)未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機(jī)接電源原因之四原因之四 患兒術(shù)前水杯仍留在床頭桌上，導(dǎo)致患兒口渴時(shí)有容器盛水患兒術(shù)前水杯仍留在床頭桌上，導(dǎo)致患兒口渴時(shí)有容器盛水原因之五原因之五第33頁(yè)/共39頁(yè)第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。為什么患兒會(huì)燙傷人設(shè)備(shbi)制度(zhd)環(huán)境無(wú)人看護(hù)水杯放在床頭桌病人無(wú)自我防護(hù)