1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別： 類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間 : 年 月 日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行 更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)， 內(nèi)容要具體、 真實(shí)， 字跡要端正清楚。3、封面、表 12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3 4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口

2、腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10 、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或 組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11 、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)

3、業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時(shí) 間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意 見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及印章考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：類(lèi)別：意見(jiàn)擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類(lèi)別： 聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)醫(yī)師

4、書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓性別寸面 片 ） 照章 二正 色 院公 期冠 彩 檢醫(yī) 身體 近免 半 （蓋地 生 出民族否 婚史 族 家高 身克 千 重 體 米 厘左右日月 見(jiàn)年 意： 師名 醫(yī)簽疾覺(jué) 色耳鼻咽喉力 聽(tīng)左右日月 見(jiàn)年 意： 師名 醫(yī)簽疾 耳竇 鼻 及 鼻覺(jué) 嗅咽喉口腔膜 粘日月 見(jiàn)年 意： 師名 醫(yī)簽舌內(nèi) 科吸 呼分 次脈搏分 次血壓g m m /日月 見(jiàn)年 意： 師名 醫(yī)簽養(yǎng) 營(yíng) 及 育 發(fā)腎 雙 脾 肝塊 包 部 腹他 其體檢醫(yī)院名稱(chēng)：體檢日期： 年 月 日外 科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門(mén)生殖器其他輔助檢查 附報(bào)告單胸透或胸 X

5、 片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體檢 結(jié) 果結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示體檢結(jié)果） ：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙類(lèi)傳染病傳染期6、精神病發(fā)病期7、身體殘疾或功能障礙8、有慢性?。盒难懿?；腦血管??；慢性呼吸系統(tǒng)?。宦韵到y(tǒng)??；慢性腎炎；結(jié)核病；糖尿??；其它慢性?。ň唧w） ：如屬上述結(jié)果第 5、 6、7、項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用 人 單 位 意 見(jiàn)（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見(jiàn)）蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日注： 1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上綜合醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。3