1、 第一節(jié)體液平衡 何為體液？ 體液，簡單的說，身體內(nèi)的液體 具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水等等一體液的組成和分布 體液的成分：水和電解質(zhì) 水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝 氧氣交換 營養(yǎng)物質(zhì)的消化 各種代謝產(chǎn)物的排泄 吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)）都依賴水來進(jìn)化 電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能一體液的組成和分布體液分布 ： 細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液（KG60%) 血漿 （5%） 細(xì)胞外液(20%) 組織間液 （15%）細(xì)胞外

2、液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布 陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+ Cl HCO3細(xì)胞內(nèi)液k+ Mg2+蛋白質(zhì) HPO4二、水和鈉代謝失調(diào)的護(hù)理 高滲性缺水 水不足缺水 等滲性缺水 低滲性缺水水平衡失調(diào) 水過多水中毒（一）、高滲性脫水以水的丟失為主 失水失鈉，Na+145mmol/l，滲透壓濃度 320mmol/l (正常值：280320） 1.主要表現(xiàn)： （1）輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 （2）中度缺水：尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。 （3）重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、狂躁、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。 2.護(hù)理診

3、斷： (1) 體液不足 與大量喪失體液與攝入有關(guān) （2）皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引起皮膚黏膜干燥、彈性降低有關(guān)。 （3）潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷進(jìn)一步加重 3.護(hù)理措施： （1）維持正常的體液量 密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重。當(dāng)出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重。補(bǔ)液過程中，注意肺水腫發(fā)生。補(bǔ)充5%GS時(shí)要檢測血糖。應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀。 （2)維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔護(hù)理，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況，不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。 （3）防止意外損傷 檢測情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)：血

4、壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓：有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施 （二）、等滲性脫水又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水失鈉及血漿滲透壓仍保持正常。 1.主要表現(xiàn)（1）脫水征：口舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、彈性降低.（2）尿量減少（3）惡心、嘔吐、厭食、乏力（4)當(dāng)體液喪失6%-7%,及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒 2護(hù)理診斷（1）體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)（2）營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān) 3護(hù)理措施（1）生理需要量：水2500mi，氯化鈉4.5-9g，鉀2-3g,Gs150g左

5、右（2）補(bǔ)充喪失量（3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：T40，補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000ml液體，（4）改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)（三）、低滲性脫水失水失鈉，Na+135mmol,血漿滲透壓280mmol 1主要表現(xiàn)（1）輕度缺鈉：血清鈉135mmol以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木、但口渴不明顯，尿中Na+減少。（2）中度缺鈉：血清鈉130mmol以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細(xì)速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立力性暈倒、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒有。（3）重度缺鈉：血清鈉120mmol以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休

6、克。 2護(hù)理診斷： （1）體液不足：與水鈉丟失過多與攝入不足有關(guān) （2）潛在并發(fā)癥：低鈉性休克 （3）知識(shí)缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識(shí) 3護(hù)理措施：（1）維持體液平衡 密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值，合理利用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液：口服含鈉液體。 補(bǔ)液過程中，注意肺水腫發(fā)生 。避免受傷及減輕頭痛。提供信息支持（四）水中毒 攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，一起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。 1主要表現(xiàn)（1）急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、定向力失常、譫妄甚至昏迷，

7、嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。（2）慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。三、酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 酸堿平衡失調(diào) 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒（一）代謝性酸中毒體液酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3 丟失過多，是最常見的一種。1主要表現(xiàn) a.呼吸深快，通氣量增加，PCO2下降，可減輕pH下降幅度，有時(shí)呼氣中帶有酮味；b.面部潮紅、心率加快，血壓常偏低，神志不清，甚至昏迷,病人常伴有嚴(yán)重缺水的 2護(hù)理診斷 a意識(shí)障礙 與代謝抑制腦代謝活動(dòng)有關(guān) b潛在并發(fā)癥 與高血鉀、心率失常有3護(hù)理措施 a病情觀察 b防止發(fā)

8、生意外 c預(yù)防并發(fā)癥（二）代謝性堿中毒 體內(nèi)H+丟失或HCO3增多所致。 主要表現(xiàn) 1.呼吸淺而慢，它是呼吸系統(tǒng)對代謝性堿中毒的代償現(xiàn)象，借助于淺而慢的呼吸，得以增加肺泡內(nèi)的PCO2，使BHCO3/HHCO3的分母加大，以減少因分子變大而發(fā)生的比值改變(穩(wěn)定pH值)。 2.精神癥狀：躁動(dòng)、興奮、譫語、嗜睡、嚴(yán)重時(shí)昏迷; 3.神經(jīng)肌肉興奮性增加，有手足搐搦，腱反射亢進(jìn)等; 4.尿少，呈堿性;如已發(fā)生鉀缺乏，可能出現(xiàn)酸性尿的矛盾現(xiàn)象，應(yīng)特別注意。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫(SB)、實(shí)際碳酸氫(AB)、緩沖堿(BB)、堿剩余(BE)增加，血液PCO2、血液pH值升高（三）呼吸性酸中毒 因呼吸功能障礙而使體內(nèi)CO2積聚過多所致 主要表現(xiàn) 呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、譫妄甚至昏迷（四）呼吸性堿中毒 因過度換氣使血中paCO2明顯降低，引起的低碳酸血癥。 主要表現(xiàn) 多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有呼吸不規(guī)則、手足、面部肌肉麻木，手足抽搐四、電