1、CRRT治療中血管通路的建立治療中血管通路的建立/濾器選擇濾器選擇/置換液配置置換液配置周少文周少文前言前言 連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 最重要的進(jìn)展之一 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域 新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍 是多種危重病救治所必需的輔助治療措施什么是什么是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT與 IHD是不同的.8,0004,000 18,00080,0004,0002,000什么是血

2、液透析?血液透析是將血液引到體外，并通過類似腎臟功能的設(shè)備對血液中的毒素進(jìn)行清除的治療方式血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析機(jī)定定 義義CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT 是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的

3、體外血液凈化治療技術(shù)。 AJKD 1996;ADQI2000CRRT治療需要解決的三個(gè)重要問題 CRRT治療血管通路的建立 濾器的選擇 置換液的配置CRRTCRRT血管通路血管通路 建 立 和 維 持 一 個(gè) 良 好 的 血 管 通 路 （vascular access）是CBP治療順利進(jìn) 行的基本條件。主要有三類：動(dòng)靜脈直 接穿刺、動(dòng)靜脈外瘺及中心靜脈置管。 中心靜脈置管是目前CBP中最常使用的 臨時(shí)性血管通路。 CRRT濾器的選擇常見的常見的CRRT治療的濾器和高通透析器分類治療的濾器和高通透析器分類用于危重癥用于危重癥CRRT治療的血濾器：治療的血濾器：百特PSHF系列金寶AN69系列費(fèi)

4、森 AV 系列用于急、慢性腎衰竭患者的腎臟支持治療用于急、慢性腎衰竭患者的腎臟支持治療-單次單次使用的高通量透析器使用的高通量透析器百特 exeltra 210金寶 Hemofilter 6s費(fèi)森 F 60體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對流吸附500 500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器濾器的主要技術(shù)參數(shù)濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩系數(shù) sieving coefficient在一定血流量和TMP壓力下，溶質(zhì)通過膜的能力。與溶質(zhì)分子量有關(guān)。最

5、大截流分子量 cut-off 濾器最大的孔徑范圍。超濾率UF ml/min或超濾系數(shù) Kuf 單位時(shí)間內(nèi)、單位壓力下被轉(zhuǎn)運(yùn)的水的量。 CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP ：膜能夠承受的最大跨膜壓。其他：膜材料 預(yù)沖量 膜面積 消毒方式 生物相容性 篩系數(shù)篩系數(shù) 對于低分子量的毒素，不論膜的類型是什么，篩系數(shù)都等于1。隨著毒素分子量升高, 篩系數(shù)下降。 對于低通量和高通量膜，篩系數(shù)的曲線有所不同（中大分子的篩系數(shù)受膜種類的影響較大）。平均孔尺寸 高滲透性膜低滲透性膜0 最大孔尺寸 肌肝維生素 B12菊粉Beta-2 微球蛋白白蛋白Molecular weight1A = 0.1

6、nm025 A013 A0低滲透性膜：膜孔尺寸較低； 最大截流分子量小，大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過。高滲透性膜：膜孔尺寸較大； 高分子量溶質(zhì)可以通過, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道爾頓)最大截流分子量最大截流分子量決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類，與臨床療效直接相關(guān)。決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類，與臨床療效直接相關(guān)。百特百特PSHF系列系列最大截流分子量為最大截流分子量為55KD. 最大程度的濾過中、大分子毒性物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的恢復(fù)。聚砜膜聚砜膜 具有良好的生物相容性種類齊全種類齊全 為臨床提供多種治療選擇 百特百特PSHF系列系列 獨(dú)一無二的篩系數(shù)（和最大截

7、流分子量）：獨(dú)一無二的篩系數(shù)（和最大截流分子量）：保證最優(yōu)秀的中大分子細(xì)胞因子及免疫復(fù)合物清除效果。IL-6 19-28KDIL-10 35-40KDTNF-a 三倍體 52.5 KD百特百特PSHF系列系列 全面滿足危重癥全面滿足危重癥CRRT治療的需要治療的需要可保持持續(xù)穩(wěn)定的超濾量。 適當(dāng)?shù)挠H水、疏水基團(tuán)和電荷配比，不易造成孔隙堵塞，持續(xù)維持穩(wěn)定的超濾量，保證中大分子毒性物質(zhì)和促炎、抗炎因子、免疫復(fù)合物的清除?？蛇M(jìn)行高流量的液體置換，保證治療效果。 Qb 200ml/min,TMP300時(shí)的UF Rate 45ml/m。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系統(tǒng)，維持良好的濾器壽命

8、。具有良好的生物相容性。 AN-69系列系列對中大分子的清除以吸附作用為主。對中大分子的清除以吸附作用為主。合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)水凝膠膜（水凝膠膜（AN69AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，）的膜表面與孔道均參與吸附， 故吸附量最大故吸附量最大Lonnemann et al13在進(jìn)一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸收而不是濾過IL-1。 Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp 613-623。AN-69系列系列Vriese ASD， JASN 1999；10：846151

9、5例膿毒血癥病人，例膿毒血癥病人，AN69AN69膜膜CVVHCVVH說明：說明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr 后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr 更換濾器，治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。AN-69系列系列在危重病人的在危重病人的后后果方面，使用果方面，使用PANPAN濾濾膜的膜的CVVHCVVH是否是否優(yōu)于間歇性優(yōu)于間歇性透析透析還還有待有待于于研究。如果是研究。如果是這樣這樣，在，在治治療這樣療這樣的病人上，的病人上，經(jīng)經(jīng)常的改常的改變變PANPAN濾濾膜和膜和類類似材料的似材料的儀儀器將器將變得變得很迫切很迫切。 Nephrol Dial Transpl

10、ant(1996) 11:117 119AN-69系列系列強(qiáng)大吸附作用帶來的副作用強(qiáng)大吸附作用帶來的副作用2hr 后膜孔逐漸堵塞，對各類分子的清除效果都急劇降低吸附后的膜表面粗燥，啟動(dòng)凝血鏈，減少濾器使用時(shí)間。 （PAN的壽命比PS平均要少34小時(shí)）。 AV系列系列 聚砜膜 種類： 截流分子量 30 KD 特色：蒸汽消毒CBP置換液和透析液問題注意事項(xiàng)CBP治療中要求： 透析液與置換液的要求及配制相同:無菌，無致熱原、內(nèi)毒素0.03IU/ml 置換液的無菌條件及配方是大家最關(guān)心的 ON-LINE配制的CBP置換液值得質(zhì)疑 置換液的配方是與病人的原發(fā)病和病情發(fā)展及其他輔助治療，例如：呼吸機(jī)的使用

11、相適應(yīng)，靈活且個(gè)體化的原則 1.血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖等其置 換液和透析液濃度應(yīng)接近生理濃度 2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、 鈣、鎂等其置換液和透析液濃度應(yīng)高與生理 濃度 3.血漿濃度高的物質(zhì)，如鉀等其置換液和透析 液濃度應(yīng)低于生理濃度原則 配方原則上與生理濃度相符 置換液中所含電解質(zhì)與人體生理狀況下血漿中電解質(zhì)基本一致，包括鉀、鈉、氯、堿基、鈣、鎂、磷及糖 置換液無論如何調(diào)整均應(yīng)為等滲的 調(diào)整最終濃度應(yīng)為人體生理濃度機(jī)體各種電解質(zhì)成分(mmol/L)成分血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂磷氯碳酸氫根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02

12、.02.0110271.54.0121552.015約為血漿含量的100倍4.034.5含量不一4.0置換液各種電解質(zhì)成分(mmol/L)成分生理濃度 歐美成品濃度鈉鈣鎂堿基糖鉀磷其他物質(zhì)135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350, 5.550，2，4水溶性維生素,氨基酸,微量元素營養(yǎng)底物等按需補(bǔ)充 方便臨床計(jì)算和置換液配方調(diào)整 按照2005中國藥典規(guī)定的分子量計(jì)算常用液體的主要離子濃度：?0.9%生理鹽水：鈉離子154mmol/L?5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L?5%碳酸氫鈉液：碳酸氫根595mmol/L?5%氯化鈣

13、注射液：鈣離子340.09mmolL?10%葡萄糖酸鈣液：鈣離子223.0mmol/L?10%氯化鉀注射液10ml：鉀離子1341.4mmol/L?25%硫酸鎂注射液10ml：鎂離子1014.3mmol/L各重要分子的分子量 中國藥典2005年版二部 NaCL58.44 KCL 74.55 NaHCO3 84.01 氯化鈣注射液CaCL2 .2H2O 147.02 H2O 18 硫酸鎂注射液MgSO4 .7 H2O 246.48 CL 35.45 葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17 葡萄糖酸鈣注射液C12H22CaO4.H2O448.4 備注:滲透壓公式, ( mg/ 分子量)*離

14、子數(shù)/L=mOsm/L置換液劑量成人常規(guī)量:35-45ml/kg/h，HVHF定義不少于75L/D兒童行CVVH置換液量1-1.5L/kg.D備注：1.考慮兒童的代謝率高于成人 2.足夠的置換液量可以保證小分子及中分子 的清除效果均好 3.置換液流量,加入太快會(huì)致跨膜壓太高,治療 無法進(jìn)行 總量4L置換液基礎(chǔ)配方 按照中國藥典規(guī)定的分子量計(jì)算 A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣10ml 25%硫酸鎂3.2ml K0配方(無鉀) K1 配方(10%氯化鉀7ml) K2配方(10%氯化鉀14ml) B液： 5%碳酸氫鈉250ml A液與B液同步輸入 A液 濃度 (mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉 109氯 111.9(K0)鈣 1.60/1.57鎂 0.72碳酸氫根 0鉀0 0鉀1 2.21鉀2 4.42滲透壓mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0 ),284(K2