1、脊髓炎教學(xué)查房病例分析病例分析 13床，馬紀(jì)堂，患者床，馬紀(jì)堂，患者 ，男，男，43歲，以歲，以“雙雙下肢功能障礙伴右手無力下肢功能障礙伴右手無力9月余月余”為主訴于為主訴于2013年年3月月1日輪椅入科。入科后完善相關(guān)日輪椅入科。入科后完善相關(guān)檢查，查體：神志清，精神可，生命體征檢查，查體：神志清，精神可，生命體征正常。飲食睡眠基本正常，尿頻，大便需正常。飲食睡眠基本正常，尿頻，大便需開塞露助排出。右側(cè)頸肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)開塞露助排出。右側(cè)頸肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，雙上肢肌張力正常，肌力活動受限，雙上肢肌張力正常，肌力4級，級，右手抓握不能雙下肢肌張力偏高，肌力右手抓握不能雙下肢肌張力偏高，

2、肌力2級級。病例分析病例分析 遵醫(yī)囑行電針灸、電動起立床、低頻遵醫(yī)囑行電針灸、電動起立床、低頻脈沖治療等康復(fù)治療降低下肢肌張力脈沖治療等康復(fù)治療降低下肢肌張力，促使肢體功能恢復(fù)?；颊呓诔霈F(xiàn)，促使肢體功能恢復(fù)?；颊呓诔霈F(xiàn)咳嗽無力，活動后胸悶，四肢麻木加咳嗽無力，活動后胸悶，四肢麻木加重，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后重，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后3月月15日轉(zhuǎn)出。日轉(zhuǎn)出。于于3月月23日癥狀好轉(zhuǎn)后為近一步康復(fù)治日癥狀好轉(zhuǎn)后為近一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我科。療轉(zhuǎn)入我科。病例分析病例分析 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者9個月前出現(xiàn)四肢肢無力，雙下肢個月前出現(xiàn)四肢肢無力，雙下肢為重，走路拖拉，雙上肢可抬舉，持物，癥狀呈為重，走路拖拉，

3、雙上肢可抬舉，持物，癥狀呈進(jìn)行性加重，后逐漸出現(xiàn)行走困難，排尿乏力，進(jìn)行性加重，后逐漸出現(xiàn)行走困難，排尿乏力，在長垣縣人民醫(yī)院行在長垣縣人民醫(yī)院行MRI示：延髓中下部內(nèi)、頸示：延髓中下部內(nèi)、頸髓內(nèi)及上胸髓內(nèi)從性細(xì)條片狀異常信號影，考慮髓內(nèi)及上胸髓內(nèi)從性細(xì)條片狀異常信號影，考慮脊髓病變。給予活血化淤、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥脊髓病變。給予活血化淤、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療，癥狀無明顯改善，并逐漸加重，出現(xiàn)呼物治療，癥狀無明顯改善，并逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不能，隨轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)吸困難、聲音嘶啞、吞咽不能，隨轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科給予對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科給予對癥治

4、療，癥狀好轉(zhuǎn)。于。于7個月前在我科康復(fù)治療個月前在我科康復(fù)治療4個月可扶持站立出個月可扶持站立出院。院。病例分析病例分析 既往史：既往史：無無 家族史：家族史：家族中無類似疾病史，無家族中無類似疾病史，無家族性遺傳病史。家族性遺傳病史。 過敏史：過敏史：無食物及藥物過敏史。無食物及藥物過敏史。 脊髓的結(jié)構(gòu)脊髓的結(jié)構(gòu) 細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。位于椎管內(nèi)。 全長全長40-45cm，相當(dāng)椎骨，相當(dāng)椎骨的的2/3 是腦干向下的延伸，是中是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第圓錐

5、形，以終絲終止于第一腰椎（一腰椎（ 初生兒平第三腰初生兒平第三腰椎）椎） 頸膨大（頸頸膨大（頸5-胸胸2），發(fā)出），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰（腰1-骶骶2），發(fā)出神經(jīng)根），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢支配下肢脊髓的結(jié)構(gòu)脊髓的結(jié)構(gòu) 前正中裂、后正中溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝 腰骶尾段的神經(jīng)根在腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬行，圍繞終絲形成馬尾尾 脊髓自上而下共脊髓自上而下共31對對脊神經(jīng)分布到全身皮脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸官，包括：頸

6、7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾1脊髓的功能脊髓的功能 傳導(dǎo)：傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激 反射：反射：可完成一些簡單的反射活動可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。，如膝跳反射、跟腱反射等。概念脊髓炎：脊髓炎：是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體等生物原性感染所致的脊髓灰質(zhì)或（等生物原性感染所致的脊髓灰質(zhì)或（和）白質(zhì)的炎性病變，以病變水平以和）白質(zhì)的炎性病變，以病變水平以下肢體癱瘓、感覺障礙和植物神經(jīng)功下肢體癱瘓、感覺

7、障礙和植物神經(jīng)功能障礙為其臨床特征。能障礙為其臨床特征。常見類型常見類型1 1、急性橫貫性脊髓炎（侵犯幾個節(jié)段的所有組織）急性橫貫性脊髓炎（侵犯幾個節(jié)段的所有組織） 最常見最常見 2 2、急性上升性脊髓炎（病變迅速上升累及延髓）急性上升性脊髓炎（病變迅速上升累及延髓） 最嚴(yán)重最嚴(yán)重 3 3、脫髓鞘性脊髓炎（多節(jié)段多發(fā)散在的病灶）脫髓鞘性脊髓炎（多節(jié)段多發(fā)散在的病灶） 多為急性多發(fā)性硬化（多為急性多發(fā)性硬化（MSMS）脊髓型）脊髓型發(fā)病原因發(fā)病原因病因不清，病因不清，40%病例與病前病毒感染史或病例與病前病毒感染史或疫苗接種史有關(guān)（流感，麻疹，支原體疫苗接種史有關(guān)（流感，麻疹，支原體等等）。）。

8、過勞，外傷，受寒常為誘因。過勞，外傷，受寒常為誘因。多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1-41-4周有上呼吸周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀. .病理改變病理改變病變累及脊髓各節(jié)段，病變累及脊髓各節(jié)段，主要以主要以胸髓，其次頸髓、腰胸髓，其次頸髓、腰髓；髓；n胸髓多見：胸髓較長，受胸髓多見：胸髓較長，受損機會較多，相鄰的兩條損機會較多，相鄰的兩條根動脈分布區(qū)交界處根動脈分布區(qū)交界處T4 T4 L1L1n其次：頸段、腰段其次：頸段、腰段病理改變病理改變急性期：急性期：大體表現(xiàn)：脊髓腫脹、軟脊膜充血或有炎性滲出物；切面大體表現(xiàn)：脊髓腫脹、軟脊

9、膜充血或有炎性滲出物；切面見質(zhì)地變軟，灰見質(zhì)地變軟，灰-白質(zhì)界限不清，有點狀出血。白質(zhì)界限不清，有點狀出血。光鏡檢查：髓內(nèi)和軟腦膜血管擴張，充血，周圍炎性細(xì)胞光鏡檢查：髓內(nèi)和軟腦膜血管擴張，充血，周圍炎性細(xì)胞浸潤。淋巴和漿細(xì)胞為主。白質(zhì)髓鞘腫脹、變性、脫失和浸潤。淋巴和漿細(xì)胞為主。白質(zhì)髓鞘腫脹、變性、脫失和軸突變性；灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體融解，并可見軸突變性；灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體融解，并可見細(xì)胞破碎、融解、消失。細(xì)胞破碎、融解、消失。病理改變病理改變慢性期：慢性期：大體觀察：脊髓萎縮變細(xì)、蒼白、發(fā)硬。大體觀察：脊髓萎縮變細(xì)、蒼白、發(fā)硬。光鏡檢查：神經(jīng)細(xì)胞和纖維消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生光

10、鏡檢查：神經(jīng)細(xì)胞和纖維消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生。隨病程延長逐漸形成纖維瘢痕、脊髓萎縮。隨病程延長逐漸形成纖維瘢痕、脊髓萎縮。臨床表現(xiàn)一般臨床特點：一般臨床特點：發(fā)病年齡和季節(jié)：發(fā)病年齡和季節(jié)：多見于青壯年，冬末春初和秋末冬初。多見于青壯年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：起病形式：散在起病急，幾小時散在起病急，幾小時-1周內(nèi)；周內(nèi)；45%的病人的病人24小時內(nèi)；常在小時內(nèi)；常在23小時內(nèi)發(fā)小時內(nèi)發(fā)展至全癱展至全癱前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：低熱、不適、上呼吸道感染和腹瀉癥狀。低熱、不適、上呼吸道感染和腹瀉癥狀。部分病人病前有負(fù)重、扭傷、受涼等誘因。部分病人病前有負(fù)重、扭傷、受涼等誘因。典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床

11、表現(xiàn) 運動障礙運動障礙 早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)脊髓休克脊髓休克，表現(xiàn)表現(xiàn)截癱、肢體肌張力低、截癱、肢體肌張力低、腱反射消失，無病理征腱反射消失，無病理征。 休克期多為休克期多為24周或更長，周或更長，脊髓損害嚴(yán)重、合并肺脊髓損害嚴(yán)重、合并肺部及尿路感染和褥瘡者的休克期較長。部及尿路感染和褥瘡者的休克期較長。 恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征，肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。征，肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。 感覺障礙急性期：病變節(jié)段以下所有感覺缺失（急性期：病變節(jié)段以下所有感覺缺失（一些病人一些病人有短時間的下肢刺痛和麻木，多數(shù)病人出現(xiàn)痛、有短時間的下肢刺痛和

12、麻木，多數(shù)病人出現(xiàn)痛、溫覺消失，震動覺和關(guān)節(jié)位置覺減退或消失）。溫覺消失，震動覺和關(guān)節(jié)位置覺減退或消失）。感覺消失上緣感覺消失上緣1 12 2節(jié)段可以有感覺過敏區(qū)或束帶節(jié)段可以有感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常區(qū)。樣感覺異常區(qū)?；謴?fù)期：感覺平面逐漸下降，但較運動功能恢復(fù)恢復(fù)期：感覺平面逐漸下降，但較運動功能恢復(fù)較慢。較慢。自主神經(jīng)障礙急性期：尿潴留，無膀胱充盈感，過渡充盈可以急性期：尿潴留，無膀胱充盈感，過渡充盈可以呈充盈性尿失禁呈充盈性尿失禁恢復(fù)期：反射性神經(jīng)源性膀胱：尿液充盈到恢復(fù)期：反射性神經(jīng)源性膀胱：尿液充盈到300300400ml400ml自主排尿。自主排尿。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫

13、屑和水腫、指損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑和水腫、指甲松脆和過度角化甲松脆和過度角化頸胸段脊髓炎時，損害到頸交感神經(jīng)或睫狀脊髓頸胸段脊髓炎時，損害到頸交感神經(jīng)或睫狀脊髓反射中樞反射中樞(C8(C8T1)T1)，可以出現(xiàn)，可以出現(xiàn)HornerHorner征征Horner 綜合征綜合征表現(xiàn)：表現(xiàn)：瞳孔小瞳孔小假性瞼下垂假性瞼下垂眼球凹陷眼球凹陷患側(cè)半邊面部無汗患側(cè)半邊面部無汗輔助檢查輔助檢查 腰穿：壓力正常/增高，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增高，10200106/L,淋巴細(xì)胞為主。蛋白正常或輕度增高。 脊髓MRI：早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長

14、表現(xiàn)為邊界不清的略長T1和和T2異常信號，相應(yīng)脊髓在急異常信號，相應(yīng)脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。 誘發(fā)電位：體感、運動誘發(fā)電位異常。脊髓炎脊髓炎早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長T1和和T2異常信號，相應(yīng)脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。異常信號，相應(yīng)脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。MRI：輔助檢查；輔助檢查；脊髓炎脊髓炎MRI：治療原則治療原則1、一般治療、一般治療 加強護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是 保證功能恢復(fù)的前提 。2、藥物治療、藥物治療n在在急性期急性期首

15、選首選皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑等免疫抑制劑，抑制炎癥，抑制炎癥。n1 1、甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍：500-1000500-1000毫克靜脈點滴毫克靜脈點滴/ /日，連用日，連用3-53-5次。，而后減量和次。，而后減量和改為口服強的松改為口服強的松。氟美松氟美松：10-2010-20毫克靜脈點滴毫克靜脈點滴/ /日，日，10-10-1414天一個療程，而天一個療程，而后減量和改為口服強的松。后減量和改為口服強的松。n 潑尼松潑尼松：40-6040-60毫克毫克/ /日，維持日，維持4-64-6周，或逐漸減量。注意低鉀和骨質(zhì)疏松周，或逐漸減量。注意低鉀和骨質(zhì)疏松，早期預(yù)防胃出血和感染。

16、，早期預(yù)防胃出血和感染。n2 2、丙種球蛋白靜脈點滴，丙種球蛋白靜脈點滴，0.0.4 4克克/ /公斤公斤/ /日，日，5 5天。天。n3 3、抗生素。、抗生素。n4 4、維生素、維生素B B族。族。護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1、 肢體感覺障礙：與脊髓炎有關(guān)肢體感覺障礙：與脊髓炎有關(guān) 2、 感染：與長期留置尿管有關(guān)感染：與長期留置尿管有關(guān) 3、 壓瘡：與長期臥床有關(guān)壓瘡：與長期臥床有關(guān) 4、 生活自理能力缺陷：與臥床、飲食、大生活自理能力缺陷：與臥床、飲食、大小便在床上有關(guān)。小便在床上有關(guān)。 5、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。有關(guān)。 6 潛在并發(fā)癥：便秘、

17、消化道出血、深靜潛在并發(fā)癥：便秘、消化道出血、深靜脈血栓形成等。脈血栓形成等。護(hù)理措施護(hù)理措施 病情監(jiān)測病情監(jiān)測：評估病人運動和感覺障礙的平：評估病人運動和感覺障礙的平面是否上升，觀察病人是否存在呼吸費力、面是否上升，觀察病人是否存在呼吸費力、吞咽困難和構(gòu)音障礙，注意有無藥物不良吞咽困難和構(gòu)音障礙，注意有無藥物不良反應(yīng)，如消化道出血等。反應(yīng)，如消化道出血等。 預(yù)防褥瘡：預(yù)防褥瘡：患者睡衣與被褥必須保持清潔患者睡衣與被褥必須保持清潔、干燥、柔軟、且無任何皺折。骶部應(yīng)置、干燥、柔軟、且無任何皺折。骶部應(yīng)置于裹有白布的橡皮圈上，體位應(yīng)定時變換于裹有白布的橡皮圈上，體位應(yīng)定時變換，受壓部位的皮膚亦應(yīng)涂

18、擦滑石粉，受壓部位的皮膚亦應(yīng)涂擦滑石粉護(hù)理措施護(hù)理措施n留置尿管的護(hù)理：留置尿管的護(hù)理：留置導(dǎo)尿的病人要防止逆行感染。嚴(yán)留置導(dǎo)尿的病人要防止逆行感染。嚴(yán)格無菌操作格無菌操作;定期更換尿管和無菌接尿袋，；每天進(jìn)行尿定期更換尿管和無菌接尿袋，；每天進(jìn)行尿道口的清洗、消毒；觀察尿液的顏色、性質(zhì)與量，注意道口的清洗、消毒；觀察尿液的顏色、性質(zhì)與量，注意有無血尿、膿尿或結(jié)晶尿；鼓勵病人多喝水，有無血尿、膿尿或結(jié)晶尿；鼓勵病人多喝水，25003000ml/d,以稀釋尿液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄。以稀釋尿液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄。n便秘通便便秘通便：合理安排膳食，腹部環(huán)形按摩，必要時：合理安排膳食，腹部環(huán)形按摩，

19、必要時遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物給予口服緩瀉藥物;使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等。栓等?？祻?fù)護(hù)理1、脊髓休克期的功能位的保持、脊髓休克期的功能位的保持 根據(jù)患者受損平面，主要為下肢功能位的擺放，抑制異根據(jù)患者受損平面，主要為下肢功能位的擺放，抑制異常模式。骨盆和髖前傾位，大腿稍向內(nèi)夾緊，并稍內(nèi)旋，常模式。骨盆和髖前傾位，大腿稍向內(nèi)夾緊，并稍內(nèi)旋，臀部和大腿下放置枕頭或沙袋，以支撐整個大腿外側(cè)，防臀部和大腿下放置枕頭或沙袋，以支撐整個大腿外側(cè)，防止下肢外旋。踝呈止下肢外旋。踝呈90度，足尖向上。度，足尖向上。2、加強肌力訓(xùn)練、加強肌力訓(xùn)練 在患者肌力在患者

20、肌力0級度脊髓休克期，除保持良肢位外，為患者級度脊髓休克期，除保持良肢位外，為患者按摩癱瘓肢體。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓按摩癱瘓肢體。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期過后，患者部分肌力逐步恢復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的幫助休克期過后，患者部分肌力逐步恢復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的幫助下對所有不正常的肌肉加以訓(xùn)練。下對所有不正常的肌肉加以訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)理 1、關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 在脊髓休克期主要進(jìn)行被動訓(xùn)練，針對上肢各關(guān)在脊髓休克期主要進(jìn)行被動訓(xùn)練，針對上肢各關(guān)節(jié)的被動屈伸訓(xùn)練，下肢各關(guān)節(jié)的被動屈伸、外節(jié)的被動屈伸訓(xùn)練，下肢各關(guān)節(jié)的被動屈伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練，展、內(nèi)收訓(xùn)練，3-4次次/

21、天，天，20個個/次。隨著肌力的次。隨著肌力的恢復(fù)，增加次數(shù)并行助力運動訓(xùn)練?；謴?fù)，增加次數(shù)并行助力運動訓(xùn)練。 2、臥位訓(xùn)練、臥位訓(xùn)練 患者生命體征平穩(wěn)，即可開始床墊上轉(zhuǎn)移身體和患者生命體征平穩(wěn)，即可開始床墊上轉(zhuǎn)移身體和翻身，加強上肢和背部肌肉鍛煉，盡快增強殘存翻身，加強上肢和背部肌肉鍛煉，盡快增強殘存肌肉力量，舉啞鈴肌肉力量，舉啞鈴3次次/天，天，20個個/次。隨著肌力的次。隨著肌力的恢復(fù)，訓(xùn)練強度循序漸進(jìn)?？稍鲋粱謴?fù)，訓(xùn)練強度循序漸進(jìn)?？稍鲋?-6次次/天，天，40個個/次。次。 3、坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練 患者生命體征平穩(wěn)，肌力患者生命體征平穩(wěn)，肌力3級時，利用背架起級時，利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有軟墊保護(hù)。以后練坐，