1、胸部CT肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影像診斷第一步確定是否為肺內(nèi)病變須除外下列： 肋骨來源：肋軟骨交界處的增生，骨折后的骨痂 胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑 皮膚結(jié)節(jié)或胸外偽影（胸片）SPN的可能診斷u腫瘤性腫瘤性u炎性炎性u先天性先天性u其它其它腫瘤性支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)肺淋巴瘤不典型腺瘤樣增生（AAH）錯構(gòu)瘤結(jié)締組織和神經(jīng)腫瘤：脂肪瘤，纖維瘤，軟骨瘤，神經(jīng)纖維瘤，肉瘤。炎性感染性：肉芽腫：結(jié)核，組織胞漿菌，隱球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺膿腫包囊蟲病非感染性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎韋格納肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎白塞氏病先天性動靜脈畸形肺隔離癥肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞其他多方面原因的機(jī)化性肺炎肺梗塞

2、球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動脈瘤或靜脈曲張SPN的可能診斷惡性腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移炎性肉芽腫：結(jié)核或真菌良性腫瘤：最常見錯構(gòu)瘤約占95%以上！臨床因素年齡因素 30歲：通常為良性，但需連續(xù)追隨觀察兩年 30-39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見 40歲：惡性相當(dāng)常見吸煙史結(jié)節(jié)的CT分析l形態(tài)學(xué)表現(xiàn)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)l密度改變密度改變l增大速度增大速度結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣證和空泡征血管集中征空洞1、結(jié)節(jié)的大小0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良惡性發(fā)生率相等 2cm 85%為惡性結(jié)節(jié)2、位置原發(fā)性肺癌 上葉常見，尤其是右肺，前段比后段常見轉(zhuǎn)移瘤 更傾向于在兩下

3、葉的胸膜下，60%直接貼胸膜或胸膜下，25%外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié) 邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17%3、邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣 不規(guī)則、分葉狀、臍凹征、毛刺狀良性結(jié)節(jié) 邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)分葉狀邊緣 腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影 結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)產(chǎn)生向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張所致4、胸膜凹陷征定義 位于肺周圍的孤立性結(jié)節(jié)和鄰近的胸膜之間可見從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌，少見于鱗癌和類癌，轉(zhuǎn)移瘤極少見于63.3-78.6%的肺癌結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)占27%肺腺癌肺腺癌支氣管充氣證定義 支

4、氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分子狀小透亮影u惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同28.7-65% 腺癌為主u良性結(jié)節(jié)：局限性機(jī)化性肺炎常見5、空泡征定義：結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例中偶可見于良性結(jié)節(jié)中6、血管集中征（滋養(yǎng)血管征）定義：與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時能更好顯示與滋養(yǎng)血管有比較直接關(guān)系 轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動靜脈畸形7、空洞定義u結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影u直徑大于5mmu大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍u與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影肺

5、結(jié)核肺膿腫空洞病理為結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出u薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的u厚壁時則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變壁厚4mm 傾向于良性 15mm 傾向于惡性結(jié)節(jié)的密度鈣化日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié)脂肪液體增強(qiáng)表現(xiàn)1、鈣化普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%鈣化的形態(tài)u良性結(jié)節(jié)的形態(tài) 同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化u惡性結(jié)節(jié)的鈣化 針尖狀或偏心位置u結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%。薄層掃描時可見到鈣化時其CT值約在400Hu以上2、日暈征在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影

6、首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價(jià)值的征象也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)2、磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）定義：肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌細(xì)支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實(shí)性）時增大的速度可以加快3、脂肪結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價(jià)值僅見于良性疾?。哄e構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中脂肪CT值為-40120HU4、液體薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺

7、內(nèi)支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊5、結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描Swensen報(bào)告中（報(bào)告中（163例）例）多中心研究多中心研究111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃增強(qiáng)20-108HU，中位數(shù)為40HU。43例肉芽腫和9例良性腫瘤 增加4-58HU，中位數(shù)為12HU結(jié)論： 增強(qiáng)20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100%，特異性為76.9-%，準(zhǔn)確性為92.6%增強(qiáng)在16-24HU時應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié)若25HU時則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時應(yīng)進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查增加15HU：定期X線復(fù)查結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值15HU 良性可能20HU

8、提示惡性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示惡性 60HU 炎性結(jié)節(jié)可能大動態(tài)增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高時間-密度曲線動態(tài)增強(qiáng)的形式惡性和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)方式不同u惡性結(jié)節(jié)：均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強(qiáng)u炎性結(jié)節(jié)：外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）增大速度（倍增時間）倍增時間在鑒別良惡性有很大的意義孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個可靠的證據(jù)惡性結(jié)節(jié)的倍增時間是1.8-10個月直徑增大26%，容積增大一倍：結(jié)節(jié)的診斷策略p典型良性結(jié)節(jié)時，可每年定期復(fù)查p典型惡性結(jié)節(jié)時，爭取外科手術(shù)p不典型結(jié)節(jié) 大于1cm建議穿刺活檢