1、1脛脛 腓腓 骨骨 骨骨 折折護理查房護理查房創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科2簡簡 述：述： 護士長：吳某，您好！我們今天要在您的床旁進行一次護士長：吳某，您好！我們今天要在您的床旁進行一次教學(xué)查房，需要您的配合。這次查房的目的就是您及各位護教學(xué)查房，需要您的配合。這次查房的目的就是您及各位護士對脛腓骨骨折（士對脛腓骨骨折（tibia and fibula fracture）有一個更的了）有一個更的了解，從而提高我們的護理水平。大家好！脛腓骨是長管狀骨解，從而提高我們的護理水平。大家好！脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。10歲以下歲以下兒童尤

2、為多見，其中以脛腓骨雙骨骨折最多，脛骨骨折次之，兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊、碾軋的機會較多。又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開打擊、碾軋的機會較多。又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。嚴(yán)重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折粉碎，污染放性骨折較多見。嚴(yán)重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折粉碎，污染嚴(yán)重，組織遭受挫傷為本癥的特點。下面我們先請責(zé)任護士嚴(yán)重，組織遭受挫傷為本癥的特點。下面我們先請責(zé)任護士匯報一下病史。匯報一下病史。3病案資料：病案資料： 責(zé)任護士：患者，吳某，男性，責(zé)

3、任護士：患者，吳某，男性，35歲?；颊哂跉q?；颊哂?012年年4月月16日晨日晨5點左右點左右騎助動車時不慎跌倒，當(dāng)即感右小腿疼痛，腫脹，不能活動。即被送至我院急騎助動車時不慎跌倒，當(dāng)即感右小腿疼痛，腫脹，不能活動。即被送至我院急診。診。X線片示線片示“右脛腓骨骨折右脛腓骨骨折”，給予石膏托外固定。為進一步治療，于上午，給予石膏托外固定。為進一步治療，于上午9:00以以“右經(jīng)腓骨骨折右經(jīng)腓骨骨折”平車推至入科。入院后給予二級護理，普食建立外周平車推至入科。入院后給予二級護理，普食建立外周靜脈置管一根，給予頭孢美唑鈉靜脈置管一根，給予頭孢美唑鈉3.0g靜滴，靜滴，2d,硫酸異帕米星硫酸異帕米星6

4、00mg靜滴，靜滴，1d抗感染；抗感染；20%甘露醇注射液甘露醇注射液250ml靜滴，靜滴，6h1次；地塞米松注射液，次；地塞米松注射液，10mg靜推，靜推，1d消腫治療。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循環(huán)好。于消腫治療。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循環(huán)好。于2008年年12月月17日日晚晚1：00患者主訴疼痛難忍，長海綿尺評估患者主訴疼痛難忍，長海綿尺評估8分，患肢腫脹呈分，患肢腫脹呈度，值班醫(yī)生觀度，值班醫(yī)生觀察病情后剪開包裹的紗布，去除石膏托，給予鹽酸布桂嗪注射藥察病情后剪開包裹的紗布，去除石膏托，給予鹽酸布桂嗪注射藥100mg，肌肉，肌肉注射，注射，30min后患者主訴疼痛緩解，長海

5、綿尺評估后患者主訴疼痛緩解，長海綿尺評估3分?，F(xiàn)入院后第二天，生分。現(xiàn)入院后第二天，生命體征平穩(wěn)，體溫命體征平穩(wěn)，體溫37.5，以完善相關(guān)術(shù)前檢查，患者患肢重新更換石膏托外，以完善相關(guān)術(shù)前檢查，患者患肢重新更換石膏托外固定，并且抬高，末梢血運好，肢體呈固定，并且抬高，末梢血運好，肢體呈度腫脹，皮膚發(fā)亮，足背動脈搏動明度腫脹，皮膚發(fā)亮，足背動脈搏動明顯?；颊咧髟V患肢疼痛，疼痛評估顯?；颊咧髟V患肢疼痛，疼痛評估7分，給予消炎止痛藥口服（西樂葆分，給予消炎止痛藥口服（西樂葆200mg，口服，口服，2d）。先遵醫(yī)囑擬定明日在硬膜外麻醉下行右脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定）。先遵醫(yī)囑擬定明日在硬膜外麻醉下行右脛

6、骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。病史匯報完畢。術(shù)。病史匯報完畢。4 護士長：通過責(zé)任護士的匯報，大家對病護士長：通過責(zé)任護士的匯報，大家對病情有了大致的了解，對于病史大家還有什么不情有了大致的了解，對于病史大家還有什么不清楚或想進一步了解的？清楚或想進一步了解的？全體護士：沒有。全體護士：沒有。查房內(nèi)容：查房內(nèi)容：5 護士長：目前，患者現(xiàn)存最主要的護理問護士長：目前，患者現(xiàn)存最主要的護理問題是什么呢？題是什么呢？ 責(zé)任護士：從患者目前的肢體情況來看，肢體呈度腫脹，我認(rèn)為目前患者主要存在肢體腫脹明顯，如果繼續(xù)加重可能導(dǎo)致筋膜間隙綜合征發(fā)生的危險。 查房內(nèi)容：查房內(nèi)容：6 實習(xí)護士：老師，我想問一下您說這

7、位患者的肢體呈實習(xí)護士：老師，我想問一下您說這位患者的肢體呈度度腫脹，腫脹時如何分度的？腫脹，腫脹時如何分度的？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士：好的。我們臨床上常將腫脹分度為以下幾級：護士：好的。我們臨床上常將腫脹分度為以下幾級：0級，無腫脹；級，無腫脹；級，較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；級，較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；級，皮膚腫脹伴皮紋消失，但級，皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰；無水皰；級，出現(xiàn)張力性水皰?，F(xiàn)在我們比較一下患側(cè)肢體與健側(cè)肢級，出現(xiàn)張力性水皰。現(xiàn)在我們比較一下患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的腫脹情況，測量肢體腫脹部位的周徑，用軟尺測量患者小腿最腫體的腫脹情況，測量肢體腫脹部位的周徑，用軟尺測量患者

8、小腿最腫脹部分的周長，明顯量出右側(cè)患肢比健肢粗脹部分的周長，明顯量出右側(cè)患肢比健肢粗3cm；從皮膚的紋理比較，；從皮膚的紋理比較，患肢皮膚紋理消失；從皮膚的顏色來看，患肢皮膚發(fā)亮，有透明感。患肢皮膚紋理消失；從皮膚的顏色來看，患肢皮膚發(fā)亮，有透明感。所以我們評估目前患者的肢體呈所以我們評估目前患者的肢體呈級腫脹。級腫脹。7護士長：骨折后為什么會引起肢體腫脹呢？護士長：骨折后為什么會引起肢體腫脹呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護師：骨折或伴有軟組織損傷后，患肢局部發(fā)生反應(yīng)性水腫以及骨護師：骨折或伴有軟組織損傷后，患肢局部發(fā)生反應(yīng)性水腫以及骨折局部內(nèi)出血均會造成傷肢不同程度的腫脹。當(dāng)機體遭受創(chuàng)傷之后，全

9、折局部內(nèi)出血均會造成傷肢不同程度的腫脹。當(dāng)機體遭受創(chuàng)傷之后，全身或局部都會釋放出許多炎癥因子，這是機體的保護性反應(yīng)。但是，這身或局部都會釋放出許多炎癥因子，這是機體的保護性反應(yīng)。但是，這些因子一方面刺激神經(jīng)發(fā)布疼痛信號，由于疼痛可反射性造成肌肉痙攣，些因子一方面刺激神經(jīng)發(fā)布疼痛信號，由于疼痛可反射性造成肌肉痙攣，導(dǎo)致靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙，造成其管壁擴張，通透性增加，從導(dǎo)致靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙，造成其管壁擴張，通透性增加，從而發(fā)生組織間水腫；另一方面，炎癥因子可導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換的平而發(fā)生組織間水腫；另一方面，炎癥因子可導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換的平衡失調(diào)，造成過多的液體滲入組織間隙，最

10、終導(dǎo)致肢體腫脹。衡失調(diào)，造成過多的液體滲入組織間隙，最終導(dǎo)致肢體腫脹。8 護士長：護士長：嗯，很好。針對這一護理問題，護士長：護士長：嗯，很好。針對這一護理問題，小郭護士你采取了哪些護理措施呢？小郭護士你采取了哪些護理措施呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士：我的護理措施主要是以下幾點。第一，迅速查明引起腫脹的護士：我的護理措施主要是以下幾點。第一，迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。第二，適當(dāng)抬高患肢，指導(dǎo)患者肢體四頭肌等長原因，及時對癥處理。第二，適當(dāng)抬高患肢，指導(dǎo)患者肢體四頭肌等長收縮運動，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、收縮運動，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋

11、巴液回流，防止、減輕毛細血管通透性，減少滲出，使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕毛細血管通透性，減少滲出，使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。第四，密切觀察患肢的末梢血供情況。于減輕腫脹。第四，密切觀察患肢的末梢血供情況。于12月月17日日1:00患者患者主訴疼痛難忍，長海痛尺評估主訴疼痛難忍，長海痛尺評估8分，患肢腫脹呈分，患肢腫脹呈度。檢查石膏及敷料度。檢查石膏及敷料包扎過緊，報告值班醫(yī)生更換石膏托固定。第五，對嚴(yán)重肢體腫脹，要包扎過緊，報告值班醫(yī)生更換石膏托固定。第五，對嚴(yán)重肢體腫脹，要警惕骨筋膜室征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。警惕骨筋膜室征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。9 實

12、習(xí)護士：老師，您剛剛講到抬高患肢，我想問一實習(xí)護士：老師，您剛剛講到抬高患肢，我想問一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士：一般患肢應(yīng)高于心臟水平，抬高護士：一般患肢應(yīng)高于心臟水平，抬高1520 抬高患肢的主要目抬高患肢的主要目的就是利于患肢淋巴回流，改善血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹和疼痛。但的就是利于患肢淋巴回流，改善血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得過高反而使患肢會降低肢體內(nèi)在動脈壓，在并不是抬得越高越好，抬得過高反而使患肢會降低肢體內(nèi)在動脈壓，在組織壓增大的情況下，結(jié)果將導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉而加重組織缺

13、血。在組組織壓增大的情況下，結(jié)果將導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉而加重組織缺血。在組織壓大于靜脈壓情況下，抬高患肢也起不了促進靜脈回流的作用。反而織壓大于靜脈壓情況下，抬高患肢也起不了促進靜脈回流的作用。反而會降低肢體血壓，加重組織缺血缺氧和壞死。會降低肢體血壓，加重組織缺血缺氧和壞死。10 實習(xí)護士：噢，我知道了。還有一個問題，王老師實習(xí)護士：噢，我知道了。還有一個問題，王老師剛才說要密切觀察患肢的末梢血供情況，我應(yīng)該從哪些剛才說要密切觀察患肢的末梢血供情況，我應(yīng)該從哪些方面進行觀察呢？方面進行觀察呢？ 查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：這個問題我來回答。觀察患肢的血液循環(huán)是骨科護理工作中：這個問題我來回答

14、。觀察患肢的血液循環(huán)是骨科護理工作中最基本、最重要的內(nèi)容之一。我們一般以對患肢末梢血液循環(huán)的觀察最最基本、最重要的內(nèi)容之一。我們一般以對患肢末梢血液循環(huán)的觀察最為直接、簡便。護理觀察指標(biāo)包括以下幾點，患肢的疼痛程度、性質(zhì)；為直接、簡便。護理觀察指標(biāo)包括以下幾點，患肢的疼痛程度、性質(zhì)；患肢的腫脹程度；皮膚的顏色及溫度；患肢感覺運動情況；末梢動脈脈患肢的腫脹程度；皮膚的顏色及溫度；患肢感覺運動情況；末梢動脈脈搏情況。搏情況。11 護士長：嗯，大家對腫脹這一護理問題討論的好，護士長：嗯，大家對腫脹這一護理問題討論的好，那我現(xiàn)在想問一下大家，如果我們這位患者肢體持續(xù)腫那我現(xiàn)在想問一下大家，如果我們這位

15、患者肢體持續(xù)腫脹，將會出現(xiàn)什么嚴(yán)重后果呢？脹，將會出現(xiàn)什么嚴(yán)重后果呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：目前患者患肢腫脹，而且疼痛明顯，如果小腿持續(xù)腫脹的話，：目前患者患肢腫脹，而且疼痛明顯，如果小腿持續(xù)腫脹的話，壓力繼續(xù)增高，會使得神經(jīng)、肌肉缺血加重，出現(xiàn)張力性水皰，患肢有壓力繼續(xù)增高，會使得神經(jīng)、肌肉缺血加重，出現(xiàn)張力性水皰，患肢有廣泛的壓痛，肌肉會變得堅硬，會嚴(yán)重影響肢體活動功能，可能會有骨廣泛的壓痛，肌肉會變得堅硬，會嚴(yán)重影響肢體活動功能，可能會有骨筋膜間隙綜合征發(fā)生的危險。筋膜間隙綜合征發(fā)生的危險。12 實習(xí)護士：老師，為何肢體繼續(xù)腫脹，腫脹嚴(yán)重會實習(xí)護士：老師，為何肢體繼續(xù)腫脹，腫脹

16、嚴(yán)重會有發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的危險？有發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的危險？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：筋膜間隙內(nèi)的肌肉出血、腫脹，使間隙內(nèi)容物的體積增加，由于受骨筋：筋膜間隙內(nèi)的肌肉出血、腫脹，使間隙內(nèi)容物的體積增加，由于受骨筋膜的約束，不能向贖罪擴張，從而使間隙內(nèi)壓力增高。壓力增高使間隙內(nèi)淋巴與靜膜的約束，不能向贖罪擴張，從而使間隙內(nèi)壓力增高。壓力增高使間隙內(nèi)淋巴與靜脈回流的阻力增高，靜脈壓增高后，可使毛細血管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致滲出增加，更脈回流的阻力增高，靜脈壓增高后，可使毛細血管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致滲出增加，更增加了間隙內(nèi)容物的體積，吏間隙內(nèi)壓力進一步升高，形成惡性循環(huán)。以一句話概增加了間隙內(nèi)容物

17、的體積，吏間隙內(nèi)壓力進一步升高，形成惡性循環(huán)。以一句話概括筋膜間隙綜合征的發(fā)生機制就是內(nèi)容物增加括筋膜間隙綜合征的發(fā)生機制就是內(nèi)容物增加-內(nèi)容物升高內(nèi)容物升高-靜脈壓升高靜脈壓升高-毛細血管壓毛細血管壓升高升高-涌出增加涌出增加-內(nèi)容物增加。骨筋膜間隙綜合征是由于骨、骨間膜、肌間隔和深筋內(nèi)容物增加。骨筋膜間隙綜合征是由于骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死與神經(jīng)變化，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。在四肢骨折中，前程度的肌肉壞死與神經(jīng)變化，從而引起相應(yīng)

18、的臨床癥狀和體征。在四肢骨折中，前臂與小腿最容易發(fā)生。臂與小腿最容易發(fā)生。13 實習(xí)護士：老師，為什么前臂與小腿最容易發(fā)生骨實習(xí)護士：老師，為什么前臂與小腿最容易發(fā)生骨筋膜間隙綜合征？筋膜間隙綜合征？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：這主要：這主要 是由局部的解剖特點所造成的。因為前臂和小腿分別是由局部的解剖特點所造成的。因為前臂和小腿分別是由尺橈骨和脛腓骨雙骨構(gòu)成，中間有堅韌的骨筋膜。由雙腿及骨間膜、是由尺橈骨和脛腓骨雙骨構(gòu)成，中間有堅韌的骨筋膜。由雙腿及骨間膜、肌間隔與筋膜組成的間比較堅韌，無擴展余地，所以容易形成筋膜間隙綜肌間隔與筋膜組成的間比較堅韌，無擴展余地，所以容易形成筋膜間隙綜合征

19、。而上臂與大腿均為單骨、無骨間膜，其筋膜間隙由單骨，肌間隔與合征。而上臂與大腿均為單骨、無骨間膜，其筋膜間隙由單骨，肌間隔與筋膜筋膜 組成，較有彈性及擴展余地，故發(fā)生組成，較有彈性及擴展余地，故發(fā)生筋膜間隙綜合征的較少。筋膜間隙綜合征的較少。14 護士長：那有可能導(dǎo)致我們這位患者發(fā)生骨筋膜間護士長：那有可能導(dǎo)致我們這位患者發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的因素有哪些？隙綜合征的因素有哪些？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：我認(rèn)為由于脛腓骨雙骨折，肢體出血流入筋膜間隙內(nèi)，：我認(rèn)為由于脛腓骨雙骨折，肢體出血流入筋膜間隙內(nèi)，而筋膜間隙的完整結(jié)構(gòu)未受到三十，積血無法溢出而使內(nèi)容物體積而筋膜間隙的完整結(jié)構(gòu)未受到三十，

20、積血無法溢出而使內(nèi)容物體積增加，使筋膜間隙內(nèi)的壓力不斷增高可導(dǎo)致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)增加，使筋膜間隙內(nèi)的壓力不斷增高可導(dǎo)致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。生。15 護士：此患者骨折部位的處理也有可能導(dǎo)致骨筋膜護士：此患者骨折部位的處理也有可能導(dǎo)致骨筋膜室容積驟減，與石膏托及敷料包扎過緊有關(guān)。因為包扎室容積驟減，與石膏托及敷料包扎過緊有關(guān)。因為包扎過緊可以使筋膜間隙容積壓縮，而損傷組織腫脹使間隙過緊可以使筋膜間隙容積壓縮，而損傷組織腫脹使間隙的內(nèi)容物增加。此時，如果不及時放松包扎過緊的敷料的內(nèi)容物增加。此時，如果不及時放松包扎過緊的敷料或石膏托，就可并發(fā)骨筋膜間隙綜合征?；蚴嗤?，就可并發(fā)骨筋膜間隙綜合

21、征。查房內(nèi)容：查房內(nèi)容：16 護士長：嗯，你們倆說的都對。凡是使筋膜間隙內(nèi)容物體積增護士長：嗯，你們倆說的都對。凡是使筋膜間隙內(nèi)容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隙區(qū)的容積減小，致使其內(nèi)容物體積相對加、壓力增高或使筋膜間隙區(qū)的容積減小，致使其內(nèi)容物體積相對增加者，均可發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。例如有報道手術(shù)時采取截石增加者，均可發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。例如有報道手術(shù)時采取截石體位的患者，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過體位的患者，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過5h，將會導(dǎo)，將會導(dǎo)致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。再如前臂或手部輸液滲出，可導(dǎo)致手致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。再如前臂或手部輸液滲出，可導(dǎo)致

22、手筋膜間隙綜合征。我再問問大家，一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，筋膜間隙綜合征。我再問問大家，一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，未及時處理時，會有什么后果？未及時處理時，會有什么后果？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護護士士：筋膜間隙綜合征時臨床上常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處：筋膜間隙綜合征時臨床上常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，輕者可致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，重者可致肢體殘廢甚至危理不當(dāng)，輕者可致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，重者可致肢體殘廢甚至危及生命。及生命。17 護士長：嗯，很好。我們通過嚴(yán)密的護理觀察，隨時做好病情護士長：嗯，很好。我們通過嚴(yán)密的護理觀察，隨時做好病情記錄，為醫(yī)生的診斷及治療提供第一手資料，以便患者能

23、及時得到記錄，為醫(yī)生的診斷及治療提供第一手資料，以便患者能及時得到處理就顯得尤為重要。下面，誰來說說對懷疑有骨筋膜間隙綜合征處理就顯得尤為重要。下面，誰來說說對懷疑有骨筋膜間隙綜合征患者護理觀察的要點有哪些？患者護理觀察的要點有哪些？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：首先，要密切觀察患肢的疼痛情況。因為筋膜間隙內(nèi)肌肉神經(jīng)：首先，要密切觀察患肢的疼痛情況。因為筋膜間隙內(nèi)肌肉神經(jīng)缺血的早期信號就是小腿持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇。經(jīng)過處理后疼缺血的早期信號就是小腿持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇。經(jīng)過處理后疼痛仍持續(xù)性加重而不緩解，被動達拉足趾時，疼痛加劇提示已有可能發(fā)生痛仍持續(xù)性加重而不緩解，被動達拉

24、足趾時，疼痛加劇提示已有可能發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征。疼痛往往與損傷程度不成比例，在本征后期，缺血了骨筋膜間隙綜合征。疼痛往往與損傷程度不成比例，在本征后期，缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙后疼痛反而減輕、感覺異常，當(dāng)神經(jīng)壞死時感覺消失，嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙后疼痛反而減輕、感覺異常，當(dāng)神經(jīng)壞死時感覺消失，沒有疼痛感，則提示有病情加重的可能。沒有疼痛感，則提示有病情加重的可能。18 護士：目前患者小吳的腿也很痛，疼痛評估為護士：目前患者小吳的腿也很痛，疼痛評估為7分。像這種外分。像這種外傷導(dǎo)致脛腓骨骨折本身就會引起疼痛，那我該如何鑒別呢？傷導(dǎo)致脛腓骨骨折本身就會引起疼痛，那我該如何鑒別呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容：

25、 護士：當(dāng)肢體發(fā)生損傷后一般患者都會主訴疼痛。骨折引起的疼痛特點是受傷護士：當(dāng)肢體發(fā)生損傷后一般患者都會主訴疼痛。骨折引起的疼痛特點是受傷部位疼痛明顯，受傷初期疼痛劇烈，通過復(fù)位和固定可使疼痛慢慢減輕。在一般情部位疼痛明顯，受傷初期疼痛劇烈，通過復(fù)位和固定可使疼痛慢慢減輕。在一般情況下，創(chuàng)作況下，創(chuàng)作2-3d疼痛可緩解，疼痛可緩解，5-7d后患者即可適應(yīng)，一般通過鎮(zhèn)靜止痛藥均能緩解。后患者即可適應(yīng)，一般通過鎮(zhèn)靜止痛藥均能緩解。在骨筋膜間隙綜合征的早期，疼痛的性質(zhì)是呈進行性加劇的，而且肢體不會因有效在骨筋膜間隙綜合征的早期，疼痛的性質(zhì)是呈進行性加劇的，而且肢體不會因有效固定或經(jīng)處理而減輕疼痛，并

26、且阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥通常不能有效緩解疼痛。這是因固定或經(jīng)處理而減輕疼痛，并且阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥通常不能有效緩解疼痛。這是因為肌肉由于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。例為肌肉由于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。例如，小吳主訴疼痛，評估如，小吳主訴疼痛，評估8分，我們給予鹽酸布桂嗪分，我們給予鹽酸布桂嗪100mg肌內(nèi)注射后，患者主訴肌內(nèi)注射后，患者主訴疼痛緩解，評估疼痛緩解，評估3分。說明此疼痛是由于骨折損傷引起的，使用鹽酸布桂嗪這種弱分。說明此疼痛是由于骨折損傷引起的，使用鹽酸布桂嗪這種弱阿片類止痛藥能有效緩解。但需要注意的是，我們對肢體疼痛性

27、質(zhì)的評估應(yīng)為持續(xù)阿片類止痛藥能有效緩解。但需要注意的是，我們對肢體疼痛性質(zhì)的評估應(yīng)為持續(xù)性，因為隨著腫脹的繼續(xù)加劇，疼痛進行性加劇需高度懷疑骨筋膜間隙綜合征的發(fā)性，因為隨著腫脹的繼續(xù)加劇，疼痛進行性加劇需高度懷疑骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。生。19 護士：其次，我們需要密切觀察患肢腫脹情況。肢體腫脹是最早的體護士：其次，我們需要密切觀察患肢腫脹情況。肢體腫脹是最早的體征，如腫脹進行性加重，張力高，而且皮膚發(fā)亮，有的呈暗紅色，觸之軟征，如腫脹進行性加重，張力高，而且皮膚發(fā)亮，有的呈暗紅色，觸之軟組織堅硬，缺乏彈性，部分會出現(xiàn)張力性水皰或瘀斑，此時，應(yīng)立即向醫(yī)組織堅硬，缺乏彈性，部分會出現(xiàn)張力性水皰或

28、瘀斑，此時，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報，同時注意不可采用局部熱敷、按摩等方法來消除腫脹，以免加速生匯報，同時注意不可采用局部熱敷、按摩等方法來消除腫脹，以免加速組織壞死。組織壞死。查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士護士：患肢遠端血供和毛細血管充盈狀態(tài)的觀察也很重要?；贾貉h(huán)肢端：患肢遠端血供和毛細血管充盈狀態(tài)的觀察也很重要?；贾貉h(huán)肢端皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。如果是動脈供血受阻，患肢貧血性缺血，肢端皮膚皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。如果是動脈供血受阻，患肢貧血性缺血，肢端皮膚表現(xiàn)為蒼白；而靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，則肢端皮膚表現(xiàn)為青紫色?；急憩F(xiàn)為蒼白；而靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，則肢端皮膚

29、表現(xiàn)為青紫色?；贾×p弱，脈搏常減弱或摸不清，有時也可脈搏無變化。但即使脈搏搏動存在，肢肌力減弱，脈搏常減弱或摸不清，有時也可脈搏無變化。但即使脈搏搏動存在，也不能排除骨筋膜間隙綜合征，因為增高的壓力使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關(guān)閉，也不能排除骨筋膜間隙綜合征，因為增高的壓力使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關(guān)閉，還不足以影響動脈血流，因此，仍應(yīng)引起重視觀察毛細血管充盈時間是否延長。還不足以影響動脈血流，因此，仍應(yīng)引起重視觀察毛細血管充盈時間是否延長。20 護士：還需要觀察患肢的感覺運動。神經(jīng)組織對缺血護士：還需要觀察患肢的感覺運動。神經(jīng)組織對缺血最第三，感覺纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、最第

30、三，感覺纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍或消失?；贾珓⊥矗缙趯μ弁吹谌?，表現(xiàn)為痛感覺遲鈍或消失?；贾珓⊥?，早期對疼痛第三，表現(xiàn)為痛覺過敏，肢體兩點辨別覺消失，缺血時間較長時表現(xiàn)為痛覺過敏，肢體兩點辨別覺消失，缺血時間較長時表現(xiàn)為痛覺遲鈍，而缺血嚴(yán)重時感覺消失轉(zhuǎn)為無痛。肌肉組織缺血覺遲鈍，而缺血嚴(yán)重時感覺消失轉(zhuǎn)為無痛。肌肉組織缺血后表現(xiàn)為肢端減退，活動受限，嚴(yán)重時足趾呈屈曲狀態(tài)，后表現(xiàn)為肢端減退，活動受限，嚴(yán)重時足趾呈屈曲狀態(tài)，被動達拉時可引起劇烈疼痛。被動達拉時可引起劇烈疼痛。查房內(nèi)容：查房內(nèi)容：21 護士長：通過剛才的討論，大家對骨筋膜間隙綜合征的早期觀察、早護士長：通過剛才

31、的討論，大家對骨筋膜間隙綜合征的早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)都有了一定的了解。骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生速度很快，有的大約期發(fā)現(xiàn)都有了一定的了解。骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生速度很快，有的大約24h即可形成，而肌肉耐受缺血時間最短，完全缺血大約即可形成，而肌肉耐受缺血時間最短，完全缺血大約4h即可發(fā)生壞死。即可發(fā)生壞死。到時血供雖復(fù)通，肌肉也不能恢復(fù)，因此，早期處理也尤為重要。那一旦到時血供雖復(fù)通，肌肉也不能恢復(fù)，因此，早期處理也尤為重要。那一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，現(xiàn)在臨床一般如何處理呢？發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，現(xiàn)在臨床一般如何處理呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士：發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的治療方案有以下幾種。護士

32、：發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的治療方案有以下幾種。1、如果肢體、如果肢體明顯腫脹、壓痛、皮膚有張力性水皰、肌肉被動牽拉痛、筋膜間隙壓力小明顯腫脹、壓痛、皮膚有張力性水皰、肌肉被動牽拉痛、筋膜間隙壓力小于于30mmHg，采取保守治療?；贾浦?，抬高患肢，嚴(yán)密觀察，經(jīng)，采取保守治療。患肢制支，抬高患肢，嚴(yán)密觀察，經(jīng)7-10d后，腫脹減退，癥狀消失。甘露醇及地塞米松聯(lián)合使用，減輕組織水腫。后，腫脹減退，癥狀消失。甘露醇及地塞米松聯(lián)合使用，減輕組織水腫。2、如果癥狀加重，出現(xiàn)腫脹明顯、壓痛劇烈、感覺異常、肌力關(guān)悅及被、如果癥狀加重，出現(xiàn)腫脹明顯、壓痛劇烈、感覺異常、肌力關(guān)悅及被動活動時疼痛加劇體征；間隙區(qū)組

33、織壓動活動時疼痛加劇體征；間隙區(qū)組織壓30mmHg；發(fā)生傷后；發(fā)生傷后8-12h之內(nèi)。之內(nèi)。必須立即切開筋減壓。必須立即切開筋減壓。3.術(shù)后可進行高壓氧輔助治療，機制是在高壓狀態(tài)術(shù)后可進行高壓氧輔助治療，機制是在高壓狀態(tài)下氧的增加后會使血管收縮，以減少滲出液和漏出液，從而起到減輕水腫下氧的增加后會使血管收縮，以減少滲出液和漏出液，從而起到減輕水腫和減少肌肉壞死的作用。和減少肌肉壞死的作用。22 護士：我想知道我們在行保守治療時每隔護士：我想知道我們在行保守治療時每隔6h使用甘露醇使用甘露醇250mh靜滴，是怎么起到消腫作用的？靜滴，是怎么起到消腫作用的？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士：研究表明，甘

34、露醇能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，護士：研究表明，甘露醇能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，皮膚水皰形成也明顯減少。高涌甘露醇靜注后，因其不易由毛細血管滲入皮膚水皰形成也明顯減少。高涌甘露醇靜注后，因其不易由毛細血管滲入組織，因而提高了血漿滲透壓，導(dǎo)致組織細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)運，從而組織，因而提高了血漿滲透壓，導(dǎo)致組織細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)運，從而使組織脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇尚可減少血管阻力，增使組織脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇尚可減少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用，促使組織功能恢復(fù)。由于骨筋膜加血流量，清除氧自由基，增加氧利用，促使組織功能恢

35、復(fù)。由于骨筋膜間隙綜合征引起的神經(jīng)肌肉壞死是不可逆的。因此，使用甘露醇治療過程間隙綜合征引起的神經(jīng)肌肉壞死是不可逆的。因此，使用甘露醇治療過程中，必須早診斷、早治療。筋膜間隙測壓對明確診斷、及時用藥、或保守中，必須早診斷、早治療。筋膜間隙測壓對明確診斷、及時用藥、或保守治療無效及時進行減壓手術(shù)尤為重要，施行保守治療用藥，或保守治療無治療無效及時進行減壓手術(shù)尤為重要，施行保守治療用藥，或保守治療無效及時進行減壓手術(shù)尤為重要，施行保守治療用藥效及時進行減壓手術(shù)尤為重要，施行保守治療用藥4次后測壓，壓力不下次后測壓，壓力不下降或上升，或癥狀加重，必須立即行切開手術(shù)，一般不超過降或上升，或癥狀加重，必

36、須立即行切開手術(shù)，一般不超過24h；壓力下；壓力下降不明顯，但癥狀已有緩解者，可在密切監(jiān)護下繼續(xù)甘露醇治療。降不明顯，但癥狀已有緩解者，可在密切監(jiān)護下繼續(xù)甘露醇治療。23 患者：護士長我也有個問題。就是我在滴注甘露醇的過程中，患者：護士長我也有個問題。就是我在滴注甘露醇的過程中，總感到血管疼痛，偶爾有時輸液部位的皮膚會發(fā)紅，這是為什么呢？總感到血管疼痛，偶爾有時輸液部位的皮膚會發(fā)紅，這是為什么呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士長：噢，這主要是因為甘露醇是一種高滲透壓的溶液。它護士長：噢，這主要是因為甘露醇是一種高滲透壓的溶液。它對我們的血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接損害，可激活炎癥介質(zhì)和有絲分裂素對我們的血管內(nèi)

37、皮產(chǎn)生直接損害，可激活炎癥介質(zhì)和有絲分裂素活化蛋白激酶，直接引起血漿滲透壓升高、血管內(nèi)皮細胞脫水，活化蛋白激酶，直接引起血漿滲透壓升高、血管內(nèi)皮細胞脫水，進而局部血小板聚集并釋放前列素進而局部血小板聚集并釋放前列素E1、E2，使靜脈通透性增加，使靜脈通透性增加，白細胞侵潤并發(fā)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬，發(fā)生無菌性靜脈炎。白細胞侵潤并發(fā)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬，發(fā)生無菌性靜脈炎。另外，受藥物另外，受藥物PH范圍進行了探討，認(rèn)為避免靜脈炎的藥物酸堿度范圍進行了探討，認(rèn)為避免靜脈炎的藥物酸堿度最好不低于最好不低于6.5，甘露醇，甘露醇PH為為57，PH偏低的液體次級血管內(nèi)膜可偏低的液體次級血管內(nèi)膜

38、可引起靜脈炎。引起靜脈炎。24 護士：那我們在輸注甘露醇時可以采取哪些方法減少對靜脈的護士：那我們在輸注甘露醇時可以采取哪些方法減少對靜脈的刺激呢？刺激呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士長：首先采取預(yù)防性護理。護士長：首先采取預(yù)防性護理。1 1靜脈選擇，血管應(yīng)選擇彈性靜脈選擇，血管應(yīng)選擇彈性好，回流順暢，管徑較粗，便于穿刺和觀察的部位，避免多出穿刺，好，回流順暢，管徑較粗，便于穿刺和觀察的部位，避免多出穿刺，對長期輸液的患者，應(yīng)有計劃地保護和合理使用靜脈，應(yīng)從遠端向?qū)﹂L期輸液的患者，應(yīng)有計劃地保護和合理使用靜脈，應(yīng)從遠端向近端，避免靠近關(guān)節(jié)，瘢痕，受傷以及感染的靜脈。近端，避免靠近關(guān)節(jié)，瘢痕，受傷

39、以及感染的靜脈。2 2置管工具的置管工具的選擇，靜脈輸注甘露醇時盡量選擇小號留置針。因甘露醇對血管內(nèi)選擇，靜脈輸注甘露醇時盡量選擇小號留置針。因甘露醇對血管內(nèi)膜有刺激，持續(xù)固定同一穿刺部位可引起靜脈炎，建議不采用留置膜有刺激，持續(xù)固定同一穿刺部位可引起靜脈炎，建議不采用留置軟針，應(yīng)每天更換穿刺部位。軟針，應(yīng)每天更換穿刺部位。25 實習(xí)護士：護士長，您講的輸注甘露醇預(yù)防性護理使我受益匪實習(xí)護士：護士長，您講的輸注甘露醇預(yù)防性護理使我受益匪淺。我還想問一下當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎時醫(yī)院一般用硫酸鎂濕敷，但對外淺。我還想問一下當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎時醫(yī)院一般用硫酸鎂濕敷，但對外滲嚴(yán)重的肢體處置效果不好，請問你們是如何處理

40、的呢？滲嚴(yán)重的肢體處置效果不好，請問你們是如何處理的呢？查房內(nèi)容：查房內(nèi)容： 護士長：我們一般采用局部外敷的方法，經(jīng)過我們醫(yī)院臨床多次實踐護士長：我們一般采用局部外敷的方法，經(jīng)過我們醫(yī)院臨床多次實踐研究表明，應(yīng)用具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中藥制劑如意研究表明，應(yīng)用具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中藥制劑如意金黃散能有效的治療靜脈炎。當(dāng)然據(jù)文獻報道，局部使用具有擴張血管作金黃散能有效的治療靜脈炎。當(dāng)然據(jù)文獻報道，局部使用具有擴張血管作用的硫酸鎂、硝酸甘油、肝素凝膠可降低靜脈炎的發(fā)生率；玻璃酸酶（透用的硫酸鎂、硝酸甘油、肝素凝膠可降低靜脈炎的發(fā)生率；玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶）有增加組織通透性、促進滲出液吸收、促進水腫消散的作用。明質(zhì)酸酶）有增加組織通透性、促進滲出液吸收、促進水腫消散的作用。施慶芳等稱在穿刺前施慶芳等稱在穿刺前5min用用2%山莨菪堿涂擦穿刺點及穿刺點近心端山莨菪堿涂擦穿刺點及穿刺點近心端20cm局部淺表血管擴張，保護靜脈，減少損傷療效顯著，另外，用高滲糖聯(lián)合局部淺表血管擴張，保護靜脈，減少損傷療效顯著，另外，用高