1、藥藥敏試驗(yàn)敏試驗(yàn)結(jié)果的正確結(jié)果的正確解讀解讀報(bào)告不準(zhǔn)！ 藥敏敏感臨床 無(wú)效，藥敏耐 藥臨床卻有效！主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、了解藥敏試驗(yàn)方法一、了解藥敏試驗(yàn)方法二、了解二、了解PK/PDPK/PD參數(shù)與分類(lèi)參數(shù)與分類(lèi)三、了解三、了解MICMIC的意義的意義四、報(bào)告敏感，療效不佳？四、報(bào)告敏感，療效不佳？一、了解一、了解藥敏試驗(yàn)方法藥敏試驗(yàn)方法 紙片擴(kuò)散法(定性）抗菌藥物可任意選擇 稀釋法（定量+定性） 瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法Etest法自動(dòng)化儀器微量稀釋法，抗菌藥物不能任意選擇4R17I 18-20S21頭孢他啶頭孢他啶 稀釋稀釋法法：檢：檢測(cè)測(cè)最低最低抑抑菌濃菌濃度度（M MI IC C）SIR頭

2、孢他啶頭孢他啶4816 陰陰 性性 菌菌 藥藥 敏敏 卡卡GN13不能報(bào)告完整的MIC!CLSI折點(diǎn)折點(diǎn)M MI IC C檢檢測(cè)測(cè)范圍范圍抗菌藥物抗菌藥物氨芐西林氨芐西林8322 23232氨芐西林氨芐西林/ /舒舒巴巴坦坦8322 2/1/13 32/2/1 16 6哌拉西林哌拉西林/ /他他唑唑巴坦巴坦161284 4/4/41 12828/ /4 4頭孢唑啉頭孢唑啉284 46464頭孢曲松頭孢曲松141 16464頭孢頭孢他啶他啶416164頭孢吡肟頭孢吡肟2161 16464頭孢西丁頭孢西丁8324 46464氨曲南氨曲南4161 16464亞胺培南亞胺培南141 11616厄他培南

3、厄他培南0.520 0.5.58 8環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星140 0.25.254 4左氧氟沙星左氧氟沙星280 0.25.258 8阿米卡星阿米卡星16642 26464慶大霉素慶大霉素4161 11616妥布霉素妥布霉素4161 11616呋喃妥因呋喃妥因3212816165 51212甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶/ /磺胺磺胺甲甲惡唑惡唑241 11616測(cè)試抗菌藥物測(cè)試抗菌藥物菌種菌種可被推測(cè)的抗菌藥物藥敏結(jié)果可被推測(cè)的抗菌藥物藥敏結(jié)果苯唑西林耐藥苯唑西林耐藥葡萄球菌屬葡萄球菌屬所有所有內(nèi)酰胺類(lèi)及與酶抑制劑復(fù)合藥耐藥內(nèi)酰胺類(lèi)及與酶抑制劑復(fù)合藥耐藥四環(huán)素敏感四環(huán)素敏感所有菌屬所有菌屬對(duì)多西環(huán)素、米

4、諾環(huán)素敏感對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥藥氨芐西林敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥腸球菌屬腸球菌屬不產(chǎn)不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的腸球菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林及其與內(nèi)酰胺酶的腸球菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復(fù)合劑敏感和耐藥酶抑制劑的復(fù)合劑敏感和耐藥氨芐西林敏感氨芐西林敏感糞腸球菌糞腸球菌亞胺培南敏感亞胺培南敏感青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌所有所有內(nèi)酰胺類(lèi)及與酶抑制劑復(fù)合藥敏感內(nèi)酰胺類(lèi)及與酶抑制劑復(fù)合藥敏感青霉素敏感和耐藥青霉素敏感和耐

5、藥腸球菌腸球菌不產(chǎn)不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的腸球菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉內(nèi)酰胺酶的腸球菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林及與酶抑制劑復(fù)合劑敏感和耐藥西林及與酶抑制劑復(fù)合劑敏感和耐藥頭孢噻吩敏感和耐藥頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢頭頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢頭孢羥氨芐敏感和耐藥孢羥氨芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)已西林、敏感和和耐藥耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有菌屬所有磺胺類(lèi)敏感和耐藥所有磺胺類(lèi)敏感和耐藥萘啶酸耐藥萘啶酸耐

6、藥腸桿菌科腸桿菌科所有喹諾酮類(lèi)耐藥所有喹諾酮類(lèi)耐藥頭孢噻吩頭孢噻吩/頭孢唑林敏感頭孢唑林敏感腸桿菌科腸桿菌科所有頭孢菌敏感所有頭孢菌敏感青霉素敏感青霉素敏感鏈球菌屬鏈球菌屬對(duì)絕大多數(shù)對(duì)絕大多數(shù)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感二、了解抗菌藥物的PK/PD參數(shù)與分類(lèi)抗菌藥物類(lèi)別抗菌藥物類(lèi)別PK/PK/ PD PD 參數(shù)參數(shù)藥物藥物時(shí)間依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性 ( ( 短短PAE) PAE) T T MICMIC - -內(nèi)酰胺類(lèi)、內(nèi)酰胺類(lèi)、 紅霉素、克林霉素紅霉素、克林霉素時(shí)間依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性 ( ( 長(zhǎng)長(zhǎng)PAE)PAE)AUC/AUC/ MIMIC C 替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、阿阿奇霉奇霉

7、素素 噁噁唑烷酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)唑烷酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟康唑氟康唑濃度依賴(lài)性濃度依賴(lài)性AUC/AUC/ MICMIC 或或Cmax/ Cmax/ MICMIC 氨基糖苷類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、 氟喹諾酮、甲硝唑、兩氟喹諾酮、甲硝唑、兩性性霉素霉素P PK K / / PDPD parameterparameters s（g/mL）CmaCmax x: :血藥峰濃度A AUCUC / / MICMICA AUC:UC:藥- -時(shí)曲線下面積MICMICT Ti imeme a ab bo ov ve e MICMIC( (T TMMICIC）CmaxCmax / / MICMICBCBC時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物如-內(nèi)

8、酰胺類(lèi)等半衰期短者VS.濃度依賴(lài)性抗菌藥物如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)VS.根據(jù)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定給藥方案參數(shù)制定給藥方案碳青霉烯抗生素藥敏耐藥臨床可用嗎肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml慶大霉素 16 R g/ml環(huán)丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml頭孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml頭孢他啶 64 R g/ml頭孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亞胺培南 4 R g/ml美羅培南 23 R mm 替加環(huán)素 12 R mm SIR亞胺培亞胺培南折點(diǎn)南折點(diǎn)124ICU VAP患者亞

9、胺培南患者亞胺培南40%TMIC時(shí)時(shí) 不不同劑量給藥方案同劑量給藥方案vs不同不同MIC的的PD達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)概概率率Couffignal C，et al. Br J Clin Pharmacol. 2014 Nov;78(5)SIR亞胺培亞胺培南折點(diǎn)南折點(diǎn)124美羅培美羅培南折點(diǎn)南折點(diǎn) (g/ml):1S2I 4RPK/PD達(dá)標(biāo)概率達(dá)標(biāo)概率美羅培南不同劑量、不同給藥方案美羅培南不同劑量、不同給藥方案Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857增加給藥次數(shù)(時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物)延長(zhǎng)輸注時(shí)間(時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥

10、物)用足劑量聯(lián)合給藥針對(duì)針對(duì)MDR感染的給藥方案感染的給藥方案碳青霉烯抗生素藥敏耐藥臨床可用嗎亞胺培南和美羅培南折亞胺培南和美羅培南折點(diǎn)點(diǎn) (g/ml):1S2I4R CLSI2S4I8REUCAST當(dāng)亞胺培南和美羅培南的當(dāng)亞胺培南和美羅培南的MIC值值為為2（I）或）或4（R）時(shí)，可通過(guò)增加給藥劑量、）時(shí)，可通過(guò)增加給藥劑量、縮縮小小給給藥間藥間 隔、隔、延長(zhǎng)給藥時(shí)間及聯(lián)合用藥延長(zhǎng)給藥時(shí)間及聯(lián)合用藥等等方式方式用用藥藥肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml慶大霉素 16 R g/ml環(huán)丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml頭孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64

11、 R g/ml頭孢他啶 64 R g/ml頭孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亞胺培亞胺培南南 4 4 R R g/ml美羅培南 23 R mm 替加環(huán)素 12 R mm 2010年CLSI. 中介中介MIC敏感敏感耐藥耐藥0mg/l敏感折點(diǎn)敏感折點(diǎn)耐藥折點(diǎn)耐藥折點(diǎn)Isolate 1Isolate 2Same？Isolate 3Isolate 4Same？MIC值越大，值越大，治療失敗率越高，治療失敗率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，應(yīng)選擇應(yīng)選擇MIC值低的藥物值低的藥物三、了解三、了解MIC的意義的意義銅綠假單胞菌MIC (g/ml

12、)選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物藥物藥物SIR阿米卡星阿米卡星163264慶大霉素慶大霉素4816妥布霉妥布霉素素4 816AUC24/MIC和和Cmax/MIC選擇遠(yuǎn)選擇遠(yuǎn)離離 “S” 折點(diǎn)折點(diǎn) 的的MICs阿米卡星4 S氨曲南32 R頭孢吡肟32 R頭孢他啶32 R環(huán)丙沙星4 R慶大霉素4 S亞胺培南8 R美羅培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S標(biāo)本標(biāo)本:血液血液診診斷斷:血液感染血液感染頭孢菌素類(lèi)、克林霉頭孢菌素類(lèi)、克林霉素素和復(fù)方和復(fù)方磺磺胺天胺天然然耐耐藥藥氨基糖苷類(lèi)藥物治療腸球菌感氨基糖苷類(lèi)藥物治療腸球菌感染染只能只能用用于于聯(lián)聯(lián)合治療合治療 喹諾酮類(lèi)、呋喃妥因

13、只用于尿喹諾酮類(lèi)、呋喃妥因只用于尿路路感染感染的的治療治療腸球菌導(dǎo)致的血液感染應(yīng)聯(lián)合腸球菌導(dǎo)致的血液感染應(yīng)聯(lián)合治治療療選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物屎腸球菌屎腸球菌 氨芐西林 32 R g/ml青霉素 32 R g/ml紅霉素 8 R g/ml慶大霉素慶大霉素500500 S S S S g/ml鏈霉素2000 R R g/ml左氧氟沙星 1 S g/ml環(huán)丙沙星 1 S g/ml呋喃妥因 16 S g/ml萬(wàn)古霉萬(wàn)古霉素素 0.50.5 S S g/ml利奈唑胺利奈唑胺 2 2 S S g/ml替加環(huán)素 0.125 S g/ml萬(wàn)古霉萬(wàn)古霉素素S S折點(diǎn)折點(diǎn) 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S

14、折點(diǎn)折點(diǎn) 4 4 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 青霉素 慶大霉素 苯唑西林苯唑西林 紅霉素 克林霉素 頭孢西丁篩選頭孢西丁篩選 復(fù)方磺胺 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 呋喃妥因 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 利奈利奈唑胺唑胺 替加環(huán)素 0.5 R g/ml8 R g/ml44 R R g/ml8 R g/ml8 R g/ml+ + 0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g/ml g/ml g/ml g/mlg/ml g/ml g/ml0.125 S 選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物萬(wàn)古霉萬(wàn)古霉素素S S折點(diǎn)折點(diǎn) 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折點(diǎn)折點(diǎn) 4 4 選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇

15、哪個(gè)抗菌藥物亞胺亞胺培南培南折折點(diǎn)點(diǎn)1s大腸埃希菌大腸埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml慶大霉素 16 R g/ml環(huán)丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml復(fù)方磺胺 16 R g/ml頭孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml頭孢他啶頭孢他啶 4 4 S S g/ml頭孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 44 S S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亞胺培南 1 S g/mlESBL篩選 + 頭孢頭孢他啶他啶折折點(diǎn)點(diǎn) 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/ /他他唑唑巴坦巴坦折折點(diǎn)點(diǎn) 1616 S S 選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物亞

16、胺亞胺培南培南折折點(diǎn)點(diǎn)1s美羅美羅培南培南折折點(diǎn)點(diǎn) 23m23mm m S S 奇異變形桿菌菌奇異變形桿菌菌 阿米卡星 4 S g/ml慶大霉素 4 S g/ml環(huán)丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml復(fù)方磺胺 16 R g/ml頭孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml頭孢他啶 4 S g/ml頭孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亞胺培南亞胺培南 11 S S g/mlESBL篩選 + 美羅培南 28 S mm頭孢頭孢他啶他啶折折點(diǎn)點(diǎn) 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/ /他他唑唑巴坦巴坦折折點(diǎn)點(diǎn) 1616 S

17、 S 變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威威登登 菌屬對(duì)亞胺培南天然低水平耐藥菌屬對(duì)亞胺培南天然低水平耐藥 變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威威登登菌屬對(duì)多粘菌素、替加環(huán)素天菌屬對(duì)多粘菌素、替加環(huán)素天然然耐耐藥藥上海地區(qū)2014年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)選擇哪個(gè)抗菌藥物選擇哪個(gè)抗菌藥物加大大劑量或聯(lián)合治療時(shí)：加大大劑量或聯(lián)合治療時(shí)： 盡量根盡量根據(jù)據(jù)藥敏藥敏結(jié)結(jié)果果選擇敏選擇敏感感抗抗菌菌藥藥；在所在所有有藥藥 物均不物均不敏敏感感時(shí)時(shí)，選擇中介選擇中介或或有有一一定抑菌圈定抑菌圈或或最最 低抑菌濃度低抑菌濃度（MIC值）值）較接近較接近敏敏感感（或中（或中介介） 折

18、點(diǎn)的抗折點(diǎn)的抗菌藥菌藥鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 阿米卡星 64 R g/ml慶大霉素 16 R g/ml環(huán)丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml頭孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml頭孢他啶 64 R g/ml頭孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亞胺培南 16 R g/ml頭孢哌酮/舒巴坦 15 R mm 替加環(huán)素 15 I mm 頭孢哌頭孢哌酮酮/ /舒巴坦折舒巴坦折點(diǎn)點(diǎn) 1515 R R 2121 S S 替加環(huán)替加環(huán)素折素折點(diǎn)點(diǎn) 1212 R R 1616 S S 四、報(bào)告敏感，療效不佳關(guān)注：在治療過(guò)程中產(chǎn)生突變耐藥磷霉素的突變耐藥磷霉素的突變耐藥磷霉素在治療泌尿道以外部位磷霉素在治療泌尿道以外部位感感染時(shí)染時(shí)應(yīng)應(yīng)考考慮慮加大加大劑劑量或量或聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥染色染色體體AmpC 酶的突變耐藥酶的突變耐藥環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星復(fù)方磺胺復(fù)方磺胺亞胺培南亞胺培南頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢呋辛頭孢呋辛亞胺培南亞胺培南復(fù)方磺胺復(fù)方磺胺頭孢他啶頭孢他啶選擇抑菌圈中的菌落重新測(cè)試陰溝腸桿菌F331陰溝腸桿菌F331常見(jiàn)產(chǎn)可誘導(dǎo)染色體AmpC 酶的菌株：腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬