1、第二章、循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥誘因1、感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、過度勞累或情緒激動 5、藥物治療不當(dāng)慢性心力衰竭 左心衰竭臨床表現(xiàn)（肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主）癥狀： 呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性咳嗽、咳痰、咯血疲乏、頭暈、心慌 體征：肺部濕性羅音；心率加快右心衰竭臨床表現(xiàn)（體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主）癥狀：消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。勞力性呼吸困難 體征：肝腫大、頸靜脈征、水腫、心臟體征慢性心力衰竭的藥物分類：1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）3、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）4、醛固酮拮抗劑5、

2、受體阻滯劑6、正性肌力藥物急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難：呼吸急促、端坐呼吸?？确奂t色泡沫痰煩躁、大汗淋漓體征：1、兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音2、心率快，奔馬律3、面唇紫紺治療：1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流 2、吸氧3、嗎啡4快速利尿 5、血管擴張劑 6、洋地黃類藥物 7、氨茶堿心律失常 心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常 過早搏動房性過早搏動特征：1. 導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P' 波,P'-R 間期>0.12秒2.P' 波后QRS 波群正常3. 其后代償間歇不完全房室交界性過早搏動特征：1. 提前出現(xiàn)正常的QRS 波

3、群, 其前面有逆行P' 波,P'-R 間期<0.12秒2. 其后代償間歇完全室性過早搏動特征：1. 提前出現(xiàn)增寬變形的QRS 波群, 其前無相關(guān)的P 波，呈二聯(lián)律2. 其后代償間歇完全陣發(fā)性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的診斷：1、心率150250次/分，節(jié)律絕對規(guī)則2、逆行P 波可埋藏于QRS 波群內(nèi)或位于其終末部分，不能辨認(rèn)，P 、QRS 關(guān)系恒定3、QRS 波群一般正常房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的治療：急性發(fā)作期：1、刺激迷走神經(jīng)2、腺苷與鈣拮抗劑3、洋地黃與受體阻滯劑4、心律平5、同步直流電復(fù)律6、經(jīng)靜脈心房或心室起搏或經(jīng)食管心房起搏預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃；受體阻滯劑；長效

4、鈣拮抗劑室性心動過速的診斷：1、3個以上的連續(xù)室性早搏2、心室率100250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則3、QRS 波群寬大畸形，時限0.12s ，ST-T 波方向與QRS 波群主波方向相反4、P 、QRS 間無固定關(guān)系，形成房室分離5、心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)室性心動過速的治療：終止發(fā)作：1、藥物治療：胺碘酮、利多卡因、受體阻滯劑2、同步直流電復(fù)律3、超速起搏預(yù)防復(fù)發(fā)：1、去除病因及誘因2、抗心律失常藥物：胺碘酮、索他洛爾、受體阻滯劑3、心臟起搏器、ICD 、射頻消融術(shù)心房撲動與顫動心房撲動的診斷：1、P 波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F 波），F(xiàn) 波間等電位線消失2、心房率2

5、50350次/分3、QRS 波群形態(tài)大多正常，呈室上型心房顫動的診斷：1、P 波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f 波）2、心房率350600次/分3、RR 間距絕對不規(guī)則4、QRS 波群形態(tài)大多正常，呈室上型房室傳導(dǎo)阻滯（A VB ）度A VB 的診斷：P-R 間期超過正常最高值，一般>0.20秒度型A VB 的診斷：P-R 間期進(jìn)行性延長，直至一個P 波后脫漏QRS 波 度型A VB 的診斷：P-R 間期固定，P 波呈比例脫漏QRS 波度A VB 的診斷：1、PP 與RR 間隔各有其固定的規(guī)律，兩者毫無關(guān)系2、心房率心室率3、心室率慢而規(guī)則抗心律失常藥物

6、分類：類：鈉通道阻滯劑類：受體阻滯劑類：鉀通道阻滯劑類：鈣通道阻滯劑a 類常用藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺b 類常用藥物：利多卡因、美西律、苯妥英鈉c 類常用藥物：普羅帕酮、莫雷西嗪類常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾類常用藥物：胺碘酮、溴芐胺類常用藥物：維拉帕米、地爾硫卓心臟驟停與復(fù)蘇 心臟驟停是指心臟突然終止有效的射血功能心臟驟停時主要出現(xiàn)的致命性心律失常為：1、心室顫動 2、心室停頓 3、無脈性電活動循環(huán)停止后46分鐘：大腦發(fā)生不可逆損害心臟驟停的診斷：早期診斷心臟驟停最可靠的臨床征象是出現(xiàn)意識突然喪失伴大動脈搏動消失 一般主張：1、用手拍喊患者以確定意識是否存在，同時判斷有無呼

7、吸。2、觸診頸動脈了解有無搏動。若兩者均消失，可確定心臟驟停的診斷治療：初級心肺復(fù)蘇（CPR ）：ABC 三部曲，1、通暢氣道 2、人工呼吸 3、人工胸外按壓人工胸外按壓：每分鐘100次，使胸骨下陷4-5厘米按30：2的比例持續(xù)胸外按壓和人工呼吸 電除顫是終止心室顫動最有效的方法藥物治療首選腎上腺素心臟搏動恢復(fù)后的處理：1、維持有效循環(huán)2、維持有效呼吸3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡4、防治腦缺氧和腦水腫5、防治急性腎衰竭人工心臟起搏、心臟電復(fù)律和心血管病介入性治療人工心臟起搏是應(yīng)用心臟起搏器發(fā)放人造的脈沖電流刺激并興奮心臟以帶動心臟搏動的治療方法心臟電復(fù)律適應(yīng)癥：1、心室顫動和撲動首選2、伴心室

8、率快的心房顫動和撲動首選心血管病介入性治療臨床應(yīng)用范疇：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、瓣膜性心臟病3、先天性心臟病4、心律失常5、周圍血管病慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：1、二尖瓣面容2、二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動：心音：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、二尖瓣開瓣音雜音：心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)隆隆樣雜音3、肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征：P2亢進(jìn)、分裂右室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，有全收縮期吹風(fēng)樣雜音4、右心衰竭慢性風(fēng)濕性心臟病診斷：1、有風(fēng)濕熱病史2、二尖瓣區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音及左心房大3、超聲心動圖檢查可確診鑒別診斷：左房粘液瘤：是最常見的原發(fā)性心臟良性腫瘤1、有昏厥史，癥狀與體征隨體位而改變

9、，且為間歇性2、有腫瘤撲落音，無開瓣音，常為竇性心律，易有反復(fù)動脈栓塞現(xiàn)象3、超聲心動圖可見左房內(nèi)有云霧狀光團往返于左房和二尖瓣口之間 慢性風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥：1、心力衰竭2、心律失常3、血栓栓塞4、感染性心內(nèi)膜炎5、肺部感染高血壓 高血壓是一種以動脈血壓增高為主要特點的臨床綜合征，動脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心、腦、腎和視網(wǎng)膜等臟器的損害 分類：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)：癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；收縮期雜音；少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音并發(fā)癥：1. 高血壓危象2

10、. 高血壓腦病3. 腦血管病4. 心力衰竭5. 慢性腎功能衰竭6. 主動脈夾層診斷：非藥物狀態(tài)下，兩次或兩次以上不同日的血壓測量值均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓，方可診斷為高血壓病血壓控制目標(biāo)值：主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg常用降壓藥物分類：高血壓危象：短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120或130mmHg 并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱為高血壓危象高血壓急癥：短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg并伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可

11、逆性損害 高血壓急癥治療： 迅速降壓：硝普鈉、硝酸甘油 控制性降壓：24 小時內(nèi)下降 20%-25% 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞， 導(dǎo)致心 肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病， 簡稱冠心病 穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)： 部位：主要在胸骨體中上段之后，可波及心前區(qū) 性質(zhì)：壓迫、憋悶或緊縮感 誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷等 持續(xù)時間：35 分鐘，很少超過 15 分鐘 緩解方法：休息或含服硝酸甘油可迅速緩解 體征：面色蒼白，心率增快，血壓升高，出冷汗 輔助檢查： 心電圖：ST 段呈水平型下移和 T 波倒置

12、，變異型心絞痛 ST 段呈弓背向上抬高 冠狀動脈造影：診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” 藥物治療主要使用硝酸酯制劑 不穩(wěn)定型心絞痛治療： 1、含化硝酸酯類藥物，必要時靜脈注射。 2、盡早應(yīng)用 受體阻滯劑 3、變異型首選鈣通道阻滯劑 急性心肌梗死 臨床表現(xiàn)： 癥狀： 1、疼痛：程度重、時間長、含化硝酸甘油無效 2、全身癥狀：發(fā)熱 3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛 4、心律失常：常為室性早搏。 5、低血壓和休克 6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫 體征： 1、心臟體征：心界輕至中度增大、心率增快或減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第 四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。 2、血壓：早期可增高，以后一般都降低 3、其他：與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 輔助檢查 心電圖 ST 段抬高性心肌梗死： 1、ST 段呈弓背向上型抬高 2、病理性 Q 波 3、T 波倒置 非 ST 段抬高性心肌梗死： ： 1、相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低0.1mV 2、無病理性 Q 波 3、T 波倒置 實驗室檢查： 一般檢查：白細(xì)胞增多，血沉加快，C 反應(yīng)蛋白升高 血清肌鈣蛋白測定：血清肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T 測定是診斷心肌梗死 最特異和敏感的標(biāo)志物 血清心肌酶測定 急性心肌梗死治療原則 1、盡快恢復(fù)心肌