1、英國(guó)航空5390班機(jī)事故分析分工情況章宏宙：整理資料，完成word鄭思晨：查找資料曾逸萱：ppt制作劉世曉：上臺(tái)展示小組成員：組長(zhǎng)：章宏宙組員：鄭思晨，曾逸萱，劉世曉CONTECT目錄 part two 事故調(diào)查 part one 事故簡(jiǎn)介 part three 維修差錯(cuò)分析 part four 安全建議PART ONE事故簡(jiǎn)介PART ONE事故簡(jiǎn)介飛機(jī)情況介紹英國(guó)航空5390號(hào)班機(jī)是英國(guó)航空一條由伯明翰前往西班牙馬拉加的定期航班。飛機(jī)機(jī)型是英國(guó)航天生產(chǎn)的BAC-111，機(jī)身編號(hào)G-BJRT。7點(diǎn)20分載著81名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6名機(jī)組人員。飛機(jī)到達(dá)指定高度。正副機(jī)長(zhǎng)都松開了肩部安全帶，

2、機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特甚至松開了腰部的安全帶7點(diǎn)33分飛機(jī)爬升至17,300英尺的高度。事故發(fā)生突然駕駛室發(fā)出巨響，位于駕駛室左側(cè)靠近正機(jī)長(zhǎng)位置的擋風(fēng)玻璃脫落，機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特受氣流沖擊，上半身被卷出駕駛室，腳部卡在控制盤上，而且無(wú)意中停掉了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)。駕駛室在高空失壓，駕駛室門也被壓力沖開，砸在控制臺(tái)和無(wú)線電上，壓迫控制桿，使飛機(jī)加速俯沖，客艙內(nèi)的紙和雜物全被涌進(jìn)駕駛室中。飛機(jī)的高度急劇下降，客艙內(nèi)一片恐慌。空中服務(wù)員奧格登（Nigel Ogden）立即上前死死抓住機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特的腰帶。艾奇森開始進(jìn)行緊急迫降，重新開啟了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，控制飛機(jī)加速來(lái)到11000英尺的高度，這里氧氣充足，而且不會(huì)與別的飛機(jī)相

3、撞，然后減速到300km/h，及向塔臺(tái)宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。事故結(jié)果7時(shí)55分，航機(jī)平穩(wěn)降落于02跑道上，乘客立即撤離，機(jī)長(zhǎng)蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，5個(gè)月后奇跡般恢復(fù)，之后重新回到機(jī)長(zhǎng)崗位。副機(jī)長(zhǎng)艾奇森以其英雄般的行為被授予女王空中服務(wù)價(jià)值獎(jiǎng)和英國(guó)民航最高獎(jiǎng)北極星獎(jiǎng)。PART ONE事故簡(jiǎn)介機(jī)組人員反應(yīng)艾奇森開始進(jìn)行緊急迫降，重新開啟了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，控制飛機(jī)加速來(lái)到11000英尺的高度，這里氧氣充足，而且不會(huì)與別的飛機(jī)相撞，然后減速到300km/h，及向塔臺(tái)宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。PART TWO事故調(diào)查PART TWO事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查初步調(diào)查顯示窗戶結(jié)構(gòu)沒(méi)有問(wèn)題，并且也不是鳥類撞擊引起的，調(diào)查當(dāng)時(shí)

4、負(fù)責(zé)更換玻璃的技術(shù)人員，只發(fā)現(xiàn)了13處違反規(guī)定的操作。擋風(fēng)玻璃，通過(guò)對(duì)比資料，調(diào)查小組找到被換下的螺絲釘，發(fā)現(xiàn)螺絲釘?shù)某叽缙?。PART TWO事故調(diào)查測(cè)試分析通過(guò)模型分析，很快就找到了造成這次事故的直接原因：螺絲釘型號(hào)小了。因?yàn)锽AC-111的擋風(fēng)玻璃是從機(jī)頭外部安裝的，在17000英尺的高度下，機(jī)艙內(nèi)外的壓力差十分大，這些小一號(hào)的螺釘破壞了飛機(jī)的完整性。PART TWO事故調(diào)查維修情況調(diào)查93%發(fā)現(xiàn)90顆安在擋風(fēng)玻璃的螺絲釘中的84顆的直徑有0.026英寸(1毫米)，都比標(biāo)準(zhǔn)的微小;而其余的6顆的長(zhǎng)度是0.1英寸(3毫米)，則比標(biāo)準(zhǔn)的短。被更換了的擋風(fēng)玻璃已經(jīng)被安裝上了不合規(guī)格的螺絲釘，當(dāng)

5、機(jī)艙內(nèi)及機(jī)外的氣壓有異，擋風(fēng)玻璃最終承受不了這股氣壓而導(dǎo)致爆炸性減壓。PART THREE維修差錯(cuò)分析PART THREE維修差錯(cuò)分析時(shí)間：維修當(dāng)天凌晨4點(diǎn)，維修人員提前來(lái)上班，當(dāng)時(shí)天空還一片漆黑；在維修人員去倉(cāng)庫(kù)取螺絲釘?shù)臅r(shí)候也是燈光昏暗。地點(diǎn)：當(dāng)時(shí)機(jī)庫(kù)大門關(guān)閉，工作梯無(wú)法放到機(jī)頭前面正確的位置。人：維修人員：尋找螺絲釘?shù)臅r(shí)候并沒(méi)有參考零件目錄查詢所需；在倉(cāng)庫(kù)昏暗的燈光下直接目視對(duì)比零件，沒(méi)有用上測(cè)量工具；在工作梯無(wú)法到機(jī)頭前面正確位置的時(shí)候，直接靠觸感來(lái)判別是否安裝正確。管理員：在了解該架飛機(jī)應(yīng)該使用哪種型號(hào)的前提下，并沒(méi)有堅(jiān)持自己的意見(jiàn)，糾正錯(cuò)誤。機(jī)長(zhǎng)：他太急于解開腰間的安全帶，導(dǎo)致直接

6、被氣壓吹出。PART THREE維修差錯(cuò)分析PART THREE維修差錯(cuò)分析設(shè)計(jì)：飛機(jī)機(jī)頭擋風(fēng)玻璃最好設(shè)計(jì)成從機(jī)頭內(nèi)部安裝，能夠依靠?jī)?nèi)部高氣壓壓緊擋風(fēng)玻璃，即使是螺絲釘小了一號(hào)，也不會(huì)被吹出窗外。物：貨架的螺絲釘標(biāo)簽破損；專業(yè)扳手并有校正；航材儲(chǔ)備管理缺失。PART THREE維修差錯(cuò)分析工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機(jī)和更換風(fēng)擋沒(méi)有其他人陪同作業(yè)或檢查，本身存在隱患在更換后沒(méi)有安排檢查人員進(jìn)行檢查。組織PART FOUR安全建議PART FOUR安全建議飛機(jī)設(shè)計(jì)：仔細(xì)、可靠 1234規(guī)章制度：完善制度，嚴(yán)格執(zhí)行組織管理：有序管理，創(chuàng)新調(diào)查維修測(cè)評(píng)：成立專門的測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)安全可靠謹(jǐn)慎合作創(chuàng)新PART FOUR安全建議調(diào)查人員：創(chuàng)新調(diào)查方式機(jī)組組成：嚴(yán)格控制和篩選