1、橫縣人民醫(yī)院耳鼻橫縣人民醫(yī)院耳鼻黃英麗黃英麗 1.通過本次護理教學查房通過本次護理教學查房,加強對護士專科加強對護士?？?知識的培訓知識的培訓,引導護士用理論知識指導臨引導護士用理論知識指導臨 床護理實踐。床護理實踐。 2.會應用護理程序的方法解決臨床護理問會應用護理程序的方法解決臨床護理問 題。題。 3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達本能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達本 疾病的健康教育內容。疾病的健康教育內容。 鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結構一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結構病變的癥狀之一。其出血量多少不一

2、，輕病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復涕中帶血，因反復出血，可導致貧者反復涕中帶血，因反復出血，可導致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。生命。 1.局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。局部原因：炎癥、外傷、腫瘤。 2.全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾全身原因：高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。病。 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。 前鼻孔出血前鼻孔出血:青少年多見青少年多見 后鼻孔出血后鼻孔出血：老年人多見老年人多見 中鼻道、嗅裂區(qū)出血中鼻道、嗅裂區(qū)出血：特發(fā)性出血引起多見特發(fā)性出血引起多見 鼻咽部出血鼻咽部出血：

3、鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見 少量出血少量出血：1.冰敷、擠壓鼻前部。冰敷、擠壓鼻前部。2.麻黃素麻黃素滴鼻滴鼻、明膠海、明膠海綿填壓。綿填壓。3.局部燒灼、冷凍治療。局部燒灼、冷凍治療。4.抗感染治療。抗感染治療。 大量出血大量出血 1.凡士林填塞：凡士林填塞： 前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。 2.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感染、止血藥物治療。感染、止血藥物治療。 患者：患者：楊楊XX，男，男，60歲，農民，于歲，農民，于2013-12-20日日120急急診科出車接入院，入院診斷：鼻出血查因?；颊咧髟V因診科出車接入院，入院診斷：鼻出血查因。患者主訴因“

4、反復鼻出血反復鼻出血1周，再發(fā)周，再發(fā)2小時小時”入院，患者入院，患者1周前無明顯誘周前無明顯誘因出現(xiàn)左側鼻腔出血，在當?shù)匾虺霈F(xiàn)左側鼻腔出血，在當?shù)匦l(wèi)生衛(wèi)生院予鼻腔填塞、止血、院予鼻腔填塞、止血、抗炎等對癥處理后癥狀緩解。于抗炎等對癥處理后癥狀緩解。于12月月20日無明顯誘因左日無明顯誘因左鼻腔再次出血，在當?shù)乇乔辉俅纬鲅?，在當?shù)匦l(wèi)生院予凡士林紗填塞及靜脈用止衛(wèi)生院予凡士林紗填塞及靜脈用止血藥后仍有少量滲血?；颊呒凹覍僖筠D我院進一步治療，血藥后仍有少量滲血。患者及家屬要求轉我院進一步治療，入院時查：入院時查：T36.4，P88次次/分，分，R20次次/分，分，BP196/90mmHg。神志清

5、，雙側瞳孔正常，自訴輕度頭。神志清，雙側瞳孔正常，自訴輕度頭暈、頭痛，間有咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐不適，入院后暈、頭痛，間有咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐不適，入院后予予2級護理，冷流質飲食，完善相關檢查，并予止血、抗級護理，冷流質飲食，完善相關檢查，并予止血、抗炎及口服降壓藥等對癥治療。患者吸煙約炎及口服降壓藥等對癥治療。患者吸煙約40年，平均年，平均20支支/日，飲酒約日，飲酒約30年，平均年，平均6兩兩/日，否認有家族遺傳病史。日，否認有家族遺傳病史。 患者入院第患者入院第1天復查血常規(guī)示白細胞、中性天復查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞、紅細胞及血紅蛋白結果仍明顯粒細胞、紅細胞及血紅蛋白結果仍明顯

6、低低于正常值，分別于于正常值，分別于12月月24日按醫(yī)囑給患者日按醫(yī)囑給患者輸同型添加紅細胞及血漿。輸同型添加紅細胞及血漿。 患者于患者于12月月25日拔除左側鼻腔填塞物，左日拔除左側鼻腔填塞物，左鼻腔無活動性出血。鼻腔無活動性出血。 血壓波動在血壓波動在100-130/60-90mmHg。 一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克性休克 二、疼痛二、疼痛 與鼻腔填塞紗條致局部脹與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛有關痛、頭痛有關 三、有感染的危險三、有感染的危險 與鼻腔黏膜破損與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關以及鼻腔清洗不干凈有關 四、感知改變：嗅覺減退，四、感知

7、改變：嗅覺減退， 與鼻腔填與鼻腔填塞有關塞有關 五、清理呼吸道無效五、清理呼吸道無效 與痰液黏稠、與痰液黏稠、支氣管痙攣有關支氣管痙攣有關 六、焦慮焦慮 與鼻出血有關與鼻出血有關 七、知識缺乏：缺乏鼻出血相關知識七、知識缺乏：缺乏鼻出血相關知識一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克一、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克護理目標：預防鼻出血、失血性休克護理目標：預防鼻出血、失血性休克護理措施：護理措施：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。保持安靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及、嚴密觀察患者生命體

8、征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。 3、鼻腔填塞者需觀察咽后壁有無血液流下，鼻腔填塞者需觀察咽后壁有無血液流下，填塞物是否松動脫落。少量出血時囑病人填塞物是否松動脫落。少量出血時囑病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥計出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應立即報告醫(yī)生并積極配合搶救，迅狀，應立即報告醫(yī)生并積極配合搶救，

9、迅速準備止血所需的器械、藥品及敷料。速準備止血所需的器械、藥品及敷料。4、遵醫(yī)囑應用止血劑、輸液或輸血等遵醫(yī)囑應用止血劑、輸液或輸血等5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長期慢性鼻出血者，應糾正貧血。期慢性鼻出血者，應糾正貧血。6、指導病人簡易止血方法，如指壓止血、指導病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。敷鼻部、前額及后頸。7、指導病人自我護理，冷流質飲食，鼓指導病人自我護理，冷流質飲食，鼓勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內壓力突然變化而

10、致再次鼻出血。培養(yǎng)管內壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個人良好習慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切個人良好習慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動或血管破裂?；顒訒r動作宜輕巧、物松動或血管破裂。活動時動作宜輕巧、緩慢緩慢 護理目標護理目標 病人感覺頭痛減輕或消失病人感覺頭痛減輕或消失 護理措施護理措施 1、評估患者疼痛的部位、性質、程度、持、評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。 2、首先與患者及家屬建立信任關系，認同、首先與患者及家屬建立信任關系，認同患者對疼痛的陳述，以傾聽、陪

11、伴、觸摸患者對疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會逐步緩解。痛是必然的，會逐步緩解。 3、教會患者及家屬有關減輕疼痛的方法，教會患者及家屬有關減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導想象法等。分散法、引導想象法等。 4、鼓勵患者進溫涼的流質飲食。、鼓勵患者進溫涼的流質飲食。 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用、

12、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果。藥后的效果。護理目標：降低感染發(fā)生的幾率護理目標：降低感染發(fā)生的幾率護理措施：護理措施：1、評估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像評估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像2、保持病室內空氣新鮮，每日通風兩次，、保持病室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次每次1530分鐘。分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應。效和不良反應。4、給患者進高熱量、高蛋白、高纖維素、給患者進高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。易消化的飲食。5、更換敷料、輸液時，嚴格執(zhí)行無菌操、更換敷料、輸液時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。作技術。6、醫(yī)護人員

13、接觸患者前后應洗手。、醫(yī)護人員接觸患者前后應洗手。7、對患者進行口腔護理，用生理鹽水漱、對患者進行口腔護理，用生理鹽水漱口，每天口，每天2次。次。8、對患者進行保護性隔離，限制探視人、對患者進行保護性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。數(shù)，限制任何有感染的人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患天，每日監(jiān)測患者體溫者體溫4次，如有特殊及時處理。次，如有特殊及時處理。護理目標：患者在住院期間，生活受感知改變護理目標：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最低。的影響降至最低。護理措施：護理措施：1、雙側鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，、雙側鼻腔填塞者，口唇

14、涂石蠟油或敷濕紗布，多飲水或含服喉片，做好口腔護理。多飲水或含服喉片，做好口腔護理。2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。予抗生素治療。3、鼻腔填塞物，一般在、鼻腔填塞物，一般在2448小時分次取出。小時分次取出。碘仿紗條可適當延長留置時間。碘仿紗條可適當延長留置時間。護理目標：患者能有效咳嗽、咳痰。護理目標：患者能有效咳嗽、咳痰。護理措施：護理措施：1、詳細觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰、詳細觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，及時正確采集標本送檢以幫量及顏色等，及時正確采集標本送檢以幫助診斷，并為治療提供依據(jù)。助診斷，并為治療提供

15、依據(jù)。2、協(xié)助病人拍背排痰，指導其深呼吸，、協(xié)助病人拍背排痰，指導其深呼吸，痰液黏稠時行霧化吸入。痰液黏稠時行霧化吸入。3、按醫(yī)囑及時準確應用抗生素及平喘祛痰藥。、按醫(yī)囑及時準確應用抗生素及平喘祛痰藥。4、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充、給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分攝入，以利痰液排出。足的水分攝入，以利痰液排出。5、保持室內通風，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后、保持室內通風，勸其戒煙酒，病情穩(wěn)定后適量體育鍛煉，提高機體免疫力。適量體育鍛煉，提高機體免疫力。 護理目標：護理目標： 患者的焦慮感減輕，可以積極患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護人員的治療工作。配合醫(yī)護人員的治療工作。

16、護理措施：護理措施： 1、評估患者恐懼的來源、程度、其應對恐、評估患者恐懼的來源、程度、其應對恐懼的方法。懼的方法。 2、醫(yī)護人員操作時要動作嫻熟，輕柔。、醫(yī)護人員操作時要動作嫻熟，輕柔。3、患者出血或做治療時，護士能守候在其身、患者出血或做治療時，護士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持，如握旁，給予語言性或非語言性的支持，如握住患者的手，告訴其住患者的手，告訴其“有醫(yī)護人員精湛的有醫(yī)護人員精湛的技術，您的出血很快就能止住的技術，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。升高，從而加重出血。5、患者出血停

17、止后，立即更換其污染的被褥、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡衣服等，為患者擦洗身上的血跡6、幫助患者結識病友。、幫助患者結識病友。7、向患者及家屬做好入院宣教，如介紹主管醫(yī)生、向患者及家屬做好入院宣教，如介紹主管醫(yī)生、主管護士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調主管護士、病區(qū)環(huán)境等。說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答患者提出的問題。要平靜，盡量解答患者提出的問題。8、提供患者有關醫(yī)院常規(guī)、治療、護理各方面提、提供患者有關醫(yī)院常規(guī)、治療、護理各方面提出的問題。出的問題。9、指導患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全、指導患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報雜志等。身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報雜志等。護理目標：護理目標： 3日內患者對本病相關知識有一日內患者對本病相關知識有一定了解。定了解。護理措施：護理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關注意事、向患者講解所患疾病原因及相關注意事 項，提高患者及家屬對本病的認識項，提高患者及家屬對本病的認識。 2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙積極治