1、小兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療建議小兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療建議山東省立醫(yī)院兒科山東省立醫(yī)院兒科馬沛然馬沛然心衰的定義： 有足夠回心血量，由于心臟前、后負(fù)荷增高或心肌本身病變所引起泵血功能不全，不能滿足機(jī)體代謝的需要或不能及時(shí)將回心血液搏出，神經(jīng)激素過(guò)度激活，以致組織能量供應(yīng)不足，以及心臟、血管、心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，所致血液動(dòng)力學(xué)異常而引起的綜合征。 （一）一般治療v休息和飲食v氧氣v體位v水電平衡 休息和飲食：患兒均需臥床休息，對(duì)煩躁不安者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，飲食應(yīng)多吃含豐富維生素易消化和低鹽飲食，避免暴飲暴食，嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)限制水入量，保持大便通

2、暢。氧氣：一般心衰尤其是嚴(yán)重心衰有肺水腫的供給氧氣很有必要，但對(duì)依靠開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管而生存的先心病患兒如主動(dòng)脈弓離斷、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈瓣閉鎖等，供給氧氣可使血氧增高而促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉而危及生命。體位：嚴(yán)重心衰患兒常不能平臥，年長(zhǎng)兒可取半坐位，年小嬰兒可抱起，使下肢下垂，減少靜脈回流。 維持水電平衡：心衰時(shí)進(jìn)食差，易并發(fā)腎功能不全，因而常易發(fā)生水電失衡，易發(fā)生酸中毒，長(zhǎng)期低鹽飲食，使用利尿劑更易低鉀、低鈉，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。 （二）病因和合并癥治療u 病因治療對(duì)心衰很重要，如巨大室間隔缺損、粗短的動(dòng)脈導(dǎo)管、房室隔缺損、先心病合并肺炎心衰。藥物治療常不易控制心衰。近年來(lái)由于介入治療和心臟微創(chuàng)手術(shù)

3、的開(kāi)展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好。u心衰患兒可合并心律紊亂、心源性休克、水電解質(zhì)紊亂均須及時(shí)糾正。 （三）藥物治療1 、急性心衰的藥物治療1）正性肌力藥 洋地黃制劑： 洋地黃通過(guò)抑制心衰心肌細(xì)胞膜Na/KATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高，促進(jìn)Na/Ca交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca水平增高，發(fā)揮正性肌力作用使心輸出量增加，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，從而改善心輸出量不足和靜脈淤血，同時(shí)副交感傳入神經(jīng)、Na/KATP酶受抑制，使中樞神經(jīng)下達(dá)的興奮性減弱，使心率減慢。 腎上腺素受體激動(dòng)劑： 此類藥物為環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥，這類藥物通過(guò)提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力，而

4、且兼有外周血管擴(kuò)張作用，常用制劑有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用劑量為2-10mcg/kg/min，必要時(shí)加至15mcg/kg/min（最大劑量40mcg/kg/min）由靜脈泵輸入（不應(yīng)與堿性液體同時(shí)輸入），多巴酚丁胺劑量為2-20mcg/kg/min，應(yīng)盡量采用最小有效量，以免能量消耗過(guò)多或誘發(fā)心律紊亂。對(duì)原發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄（IHSS）、房顫、房撲患兒禁忌使用。多巴胺對(duì)提高血壓效果較顯著，但易引起心律紊亂，多巴酚丁胺提高血壓效果較差，但較少引起心律紊亂。 磷酸二脂酶抑制劑： 此類藥屬cAMP依賴性正性肌

5、力藥，抑制磷酸二脂酶F-(PDEF-)減少細(xì)胞內(nèi)cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收縮力且兼有外周血管舒張作用。短期應(yīng)用有良好血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心臟病手術(shù)后的心力衰竭效果顯著，長(zhǎng)期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反能增加病死率。 氨力農(nóng): 首劑靜注0.751mg/kg，必要時(shí)可再重復(fù)一次，然后5 10mcg/kg/min持續(xù)靜滴，副作用為心律紊亂、血小板減少。米力農(nóng): 藥效是氨力農(nóng)的10倍，靜注首次劑量為每次50mcg/kg，10分鐘內(nèi)給予，以后 持 續(xù) 靜 脈 點(diǎn) 滴 ， 0 . 2 5 0.5mcg/kg/min。 心先安（環(huán)磷酸腺苷葡甲胺MCA）： 是人工合成的環(huán)磷酸腺苷的衍生物，可提

6、高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，擴(kuò)張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，劑量為24mg/kg，溶于葡萄糖10ml，緩慢靜推，每天一次，共用57天。注射后1020分鐘起效，12小時(shí)達(dá)高峰，68小時(shí)消失。 左西孟旦（Lerosimendan）： 是鈣增敏劑，治療心臟手術(shù)后和擴(kuò)張性心肌病心衰，短期使用時(shí)有良好療效。負(fù)荷量靜脈注射12mg/kg，以后0.10.2mcg/kg/min，共用24小時(shí)，尚需進(jìn)一步對(duì)比分析與其他正性肌力藥物的療效。 2）利尿劑常用的利尿劑有：作用亨利（Henle）攀的利尿劑如呋噻米（速尿furosemide）增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%

7、50%，且能加強(qiáng)潴留水的清除，除腎功能嚴(yán)重受損（肌苷清除率5l/ min）者外，均能保持其利尿作用。作用遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)稀釋段的噻嗪類如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5%10%。腎功能中度損害（肌苷清除率32mmHg），心排血量輕至中度下降者，宜選用擴(kuò)張靜脈藥。對(duì)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管嵌壓在正常或略升高時(shí)，宜選用擴(kuò)張小動(dòng)脈藥。心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高時(shí)，宜選用均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈藥物。 上述原則，必須結(jié)合患兒具體病情而定。表 常用血管擴(kuò)張劑作用部位、用法與劑量藥物 作用部位 用法

8、 劑量 療效持續(xù)時(shí)間酚妥拉明 小動(dòng)脈 靜推 0.1-0.3mg/kg/次 5-10min 靜滴 2.5-15mcg/kg/min肼苯達(dá)嗪 小動(dòng)脈 靜滴 1-5mcg/kg/min 3-5小時(shí)硝普鈉 均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈、靜滴 0.5-8mcg/kg/min 10min 小靜脈哌唑嗪 均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈、 口服 20-50mg/kg 6-8小時(shí) 小靜脈卡托普利 均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈、口服 0.5-1mg/kg 6-8小時(shí) 小靜脈硝酸甘油 小靜脈 靜滴 1-5mcg/kg/min硝酸異山梨醇酯 小靜脈 口服 0.5mg/kg/d 靜推 0.5-20mcg/kg/min4）心肌能量代謝賦活藥目前常用的有果糖二磷酸鈉

9、（FDP）： 外源性FDP可有助于修復(fù)糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，此外FDP通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成，從而減輕心衰所致組織損傷而起到保護(hù)心肌的作用。 FDP用量為100-200mg/kg/d，每日一次靜脈注射。靜脈速度應(yīng)約10ml/min(75mg/ml)。 FDP靜注時(shí)血管刺激性較大，對(duì)小嬰兒靜脈細(xì)，?？梢蛱弁炊鸹純嚎摁[加重心臟負(fù)擔(dān)，因此也可使用口服制劑。輔酶Q10： 可促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，有抗氧化作用，保護(hù)和恢復(fù)生物結(jié)果的完整性，拮抗醛固酮對(duì)水、鈉潴留，適用于對(duì)心衰的治療。劑量為口服每次10mg，每天1-2次，肌注或靜注每日5-10mg。 因輔酶Q10見(jiàn)效較緩慢，故不適用于

10、急性心衰。磷酸肌酸（CP）： 是一種高效供能物質(zhì)，外源性CP可維持心肌細(xì)胞的磷酸水平，穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧自由基過(guò)氧化損害。 嬰幼兒1g/d，年長(zhǎng)兒2g/d。5）其他藥物腦鈉肽（BNP）： 內(nèi)西利他（resiritide Natrecor）對(duì)中至重度心衰患兒改善血液動(dòng)力學(xué)和利尿作用快且安全，劑量為負(fù)荷量2mg/kg，靜脈緩?fù)茣r(shí)間1分鐘以上（也可不用負(fù)荷量），以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血壓、心律紊亂、惡心。國(guó)內(nèi)尚少應(yīng)用的報(bào)道?？鼓[瘤壞死因子（TNF） 藥物如依那西普（etanercept）、英利昔單抗（infliximab）。尚在臨床驗(yàn)證階段。血管內(nèi)皮素（E

11、T）受體拮抗劑： 非選擇性ET受體拮抗劑恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；選擇性ET受體拮抗劑達(dá)盧生坦（dalusentan）尚在臨床試用階段。中性內(nèi)肽酶（NEP）/血管緊張素（ACE）雙重抑制劑： NEP降解利鈉肽（ANP和BNP），亦同時(shí)參與血管緊張素和其他收縮血管因子的降解。NEP抑制劑可升高血漿ANP和BNP水平，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。NEP/ACE雙重抑制劑奧馬曲拉(omapatrilat)正在臨床試用階段?？鼓I上腺素藥物： 諾曼米路（nolominole, CHF-1025）為多巴胺D2和2腎上腺素受體拮抗劑，正在用于治療心衰的臨床試驗(yàn)階段。2慢性心

12、衰的藥物治療 慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)是心肌重塑(cardiac remodeling)，在初始的心肌損傷后，有多種的內(nèi)源性神經(jīng)、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活和白介素1、6，內(nèi)皮素及腫瘤壞死因子（TNF-1）等水平增高，后者進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形成心衰的惡性循環(huán)，預(yù)后惡化。 1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能，目前已成為抗CHF治療的基石。 卡托普利（captopril）：短效制劑，初

13、始劑量0.2mg/kg/d，每周遞增1次，每次增加0.3 mg/kg/d，最大耐受量5 mg/kg/d，q8h口服。持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。 苯那普利(benazepril)：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.1 mg/kg/d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1 mg/kg/d，最大耐受量0.3 mg/kg/d，維持時(shí)間同上。 依那普利（enalapril）：長(zhǎng)效制劑，初始劑量0.05 mg/kg/d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.05 mg/kg/d，最大耐受量0.1 mg/kg/d，維持時(shí)間同上。 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）： 可以阻斷來(lái)

14、自不同途徑（包括ACE及糜酶途徑）的AngII，用于患者對(duì)ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)，效應(yīng)與ACEI相似。 -受體阻滯劑： 可以阻斷心衰時(shí)SNS過(guò)度激活（因高濃度NE對(duì)心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)活性，從而增強(qiáng)心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物。 常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等。 美托洛爾（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）： 為選擇性1-受體阻滯劑，初始劑量為0.20.5mg/kg/d，每周遞增1次，每次增加0.5 mg/kg/d，平均最大耐受量2 mg/k

15、g/d，分2次口服，持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。 卡維地洛(carvedilol)： 為非選擇性-受體阻滯劑，并有受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量為0.1g/kg/d，分2次口服，每周遞增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.30.8 mg/kg/d，分2次口服，維持時(shí)間同上。 醛固酮拮抗劑： 可以進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，可以阻斷心肌及間質(zhì)重塑，另外還可阻斷醛固酮（ALD）的效應(yīng)，已證實(shí)人體心肌中存在ALD受體，適用于心功能III-IV級(jí)患者。 常用藥物: 螺內(nèi)酯（安體舒通），劑量24mg/kg/d，分2次口服。 強(qiáng)

16、心甙： 慢性心衰穩(wěn)定期常規(guī)應(yīng)用口服地高辛維持量法，即用飽和量的1/41/5量，分2次服。 長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。 洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ATP酶的作用，提高主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性，抑制傳入沖動(dòng)，故有抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活的作用，且無(wú)耐藥性。2）血管擴(kuò)張劑： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 慢性心衰時(shí)常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有擴(kuò)張血管作用，故一般不必再另加血管擴(kuò)張劑。若有肺瘀血明顯者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.40.6 mg/kg/d，分2次口服。 前列腺素E1（

17、PGE1）： 適用于先心病肺動(dòng)脈高壓的治療，也適用于主動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈縮窄等）合并心衰的新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E10.1 mg/kg/min，并用多巴胺7g/kg/min連續(xù)滴注，時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，增加縮窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流量及減輕肺內(nèi)灌注負(fù)荷。3）利尿劑： 慢性心衰有水鈉潴留者，應(yīng)加用利尿劑，但長(zhǎng)期使用時(shí)，有激活神經(jīng)內(nèi)分泌作用，故適用于水腫時(shí)加用，腫消后即撤，劑量用法同前。慢性收縮性心衰不同心功能分級(jí)的藥物選用指征（按照2001年NYHA小兒心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）NYHA心功能II級(jí)：ACEI、-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功能III級(jí)：ACEI、-受體阻滯劑、地高 辛、利尿劑有水腫者）

18、NYHA心功能IV級(jí)：ACEI、-受體阻滯劑、地高 辛、醛固酮拮抗劑，經(jīng)治療后 心衰有好轉(zhuǎn)、心功能改善達(dá)III 級(jí)可慎用-受體阻滯劑。（四）非藥物治療（1）心室輔助裝置（VAD）： 是近年來(lái)研究的很多，發(fā)展得很快的心衰輔助療法。主要用于心衰末期，藥物不能控制的心衰，作為心臟移植等待時(shí)期的治療方法。VAD為一數(shù)百克重的裝置，植入體內(nèi)，由左房引流出動(dòng)脈血，通過(guò)裝置把血泵入主動(dòng)脈，以增加搏血量，改善血流動(dòng)力學(xué)異常，減輕心衰癥狀。價(jià)格較昂貴為其重要缺點(diǎn)。(2)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）： 將一反搏球囊植入主動(dòng)脈，推動(dòng)血液向主動(dòng)脈遠(yuǎn)端流動(dòng)以增加心搏血量，減輕心臟后負(fù)荷，主要用于心臟手術(shù)后心衰的短期應(yīng)用

19、，對(duì)心臟手術(shù)后心功能的恢復(fù)有較好的效果。(3)心臟減容手術(shù)： 對(duì)心臟病心室重構(gòu)嚴(yán)重者，切除已無(wú)功能或很少功能的已纖維化心肌，以改善心肌順應(yīng)性，加強(qiáng)心肌收縮與舒張功能，減輕癥狀，改善預(yù)后有一定療效。(4)膜肺（ECMO）： 主要是用于心臟手術(shù)后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭，估計(jì)在較短時(shí)間內(nèi)能恢復(fù)者，通過(guò)膜肺來(lái)改善患兒缺氧狀況。(5)心臟移植： 對(duì)各種心臟病所致心衰，藥物不能控制時(shí)，均可做心臟移植，改善生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。近年來(lái)小兒心臟移植的治療效果顯著提高，5年存活率超過(guò)80%，10年存活率超過(guò)60%。供體困難、排異反應(yīng)及費(fèi)用昂貴是其重要缺點(diǎn)。（五）心衰幾種特殊情況的處理心衰合并心律紊亂： 心衰與心律紊亂之間的關(guān)系較復(fù)雜，可由一個(gè)病因（如心肌炎、心肌?。┩瑫r(shí)引起心衰與心律紊亂，也可由心衰引起心律紊亂或心律紊亂引起心衰。心衰猝死患者半數(shù)死于心室顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱室顫）、室性心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱室速）、竇性心動(dòng)過(guò)緩（以下簡(jiǎn)稱竇緩）、度房室傳導(dǎo)阻滯和電機(jī)械脫節(jié)?？偨Y(jié)心衰并心律紊亂的藥物治療原則為：非持續(xù)性、無(wú)癥狀性室性或室上性心律紊亂不用抗心律失常藥。持續(xù)性室速、室顫、室上速心室率加快時(shí)，應(yīng)使用抗心律失常藥。類和類抗心律失常藥減弱心功能，不用于