1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范甘肅省疾病預(yù)防控制中心任曉嵐老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范內(nèi)容 一、服務(wù)對(duì)象 二、服務(wù)內(nèi)容 三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求 五、考核指標(biāo) 六、考核存在的主要問(wèn)題一 、服務(wù)對(duì)象 服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民 老年人 國(guó)際老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上10%65歲及以上7%老年保健重點(diǎn)人群老年保健重點(diǎn)人群高齡老年人高齡老年人獨(dú)居老年人獨(dú)居老年人喪偶老年人喪偶老年人近期出院的老年人近期出院的老年人老年精神障礙者老年精神障礙者二、服務(wù)內(nèi)容 （一）每年進(jìn)行一次老年人健康管理包括：包括：1.生活方式和健康狀況評(píng)估生活方式和健康狀況評(píng)估2.體格檢查體

2、格檢查3.輔助檢查輔助檢查4.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)（二）生活方式和健康狀況評(píng)估（二）生活方式和健康狀況評(píng)估 方式：方式：通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)。 內(nèi)容：內(nèi)容：了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。況。（三）體格檢查（三）體格檢查 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等

3、常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。等進(jìn)行粗測(cè)判斷。健康體檢表健康體檢表.docx老年人運(yùn)動(dòng)功能老年人運(yùn)動(dòng)功能 請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！?判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。老年人運(yùn)動(dòng)功能老年人運(yùn)動(dòng)功能v 活動(dòng)對(duì)老年人健康有益，但是活動(dòng)不當(dāng)，會(huì)對(duì)活動(dòng)對(duì)老年人健康有益，但是活動(dòng)不當(dāng)，會(huì)對(duì)身體造成危害，有時(shí)危及生命。身體造成危害，有時(shí)危及生命。v 老年人活動(dòng)的種類、活動(dòng)量老年人活動(dòng)的種類、活動(dòng)量v 老年人的活動(dòng)種類：可分為四種，即日常生活老年人的活動(dòng)種類：可

4、分為四種，即日常生活活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)。其中日活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)。其中日常生活活動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)是最基本的活動(dòng)，不僅可常生活活動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)是最基本的活動(dòng)，不僅可增進(jìn)老年人身體各系統(tǒng)的良好功能，同時(shí)還可提增進(jìn)老年人身體各系統(tǒng)的良好功能，同時(shí)還可提高老年人的自信心和自我認(rèn)同感；職業(yè)活動(dòng)是屬高老年人的自信心和自我認(rèn)同感；職業(yè)活動(dòng)是屬于發(fā)展自我潛能的有益活動(dòng)；娛樂(lè)活動(dòng)則可促進(jìn)于發(fā)展自我潛能的有益活動(dòng)；娛樂(lè)活動(dòng)則可促進(jìn)老年人的身心健康。老年人的身心健康。 根據(jù)老年人生理特點(diǎn)，適合老年人運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目根據(jù)老年人生理特點(diǎn)，適合老年人運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目應(yīng)是動(dòng)作緩慢柔和，能使全身得到活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)

5、是動(dòng)作緩慢柔和，能使全身得到活動(dòng)，活動(dòng)量易于調(diào)節(jié)又簡(jiǎn)便易學(xué)，以低、中等強(qiáng)度的有量易于調(diào)節(jié)又簡(jiǎn)便易學(xué)，以低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主。具體項(xiàng)目包括步行、慢跑、游泳、氧運(yùn)動(dòng)為主。具體項(xiàng)目包括步行、慢跑、游泳、太極拳等。大量科學(xué)研究表明，只要采取有規(guī)太極拳等。大量科學(xué)研究表明，只要采取有規(guī)律，且適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，無(wú)論從何時(shí)開(kāi)始律，且適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，無(wú)論從何時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)都對(duì)身體有益。因此，老年人只要科學(xué)鍛運(yùn)動(dòng)都對(duì)身體有益。因此，老年人只要科學(xué)鍛煉，就能達(dá)到健身祛病、益壽延年的目的。煉，就能達(dá)到健身祛病、益壽延年的目的。老年人活動(dòng)應(yīng)遵循的原則老年人活動(dòng)應(yīng)遵循的原則v選擇適宜選擇適宜v循序漸進(jìn)循序漸進(jìn)v

6、持之以恒持之以恒v運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間v運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和氣候運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和氣候v自我監(jiān)護(hù)自我監(jiān)護(hù)v運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)v體力勞動(dòng)不能完全取代運(yùn)動(dòng)鍛煉體力勞動(dòng)不能完全取代運(yùn)動(dòng)鍛煉v注意防止跌倒注意防止跌倒（四）輔助檢查（四）輔助檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)以及空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)以及認(rèn)知認(rèn)知功能和功能和情感情感狀態(tài)的初篩檢查。狀態(tài)的初篩檢查。 （五）（五）健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)：告知居民健康告知居民

7、健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo) v對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。v對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 v進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。指導(dǎo)。v告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。 （六）對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性（六）對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危

8、險(xiǎn)因素和疫苗接種、病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松松預(yù)防以及防預(yù)防以及防跌倒跌倒措施、措施、意外意外傷傷害和害和自救自救等健康指導(dǎo)。等健康指導(dǎo)。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1. 健康飲食指導(dǎo)2. 戒酒指導(dǎo)3. 戒煙指導(dǎo)4. 肥胖指導(dǎo)5. 心理健康指導(dǎo)6. 心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)7. 骨質(zhì)疏松指導(dǎo)8. 自救指導(dǎo)9. 跌倒預(yù)防指導(dǎo)15三、服務(wù)流程流程圖及說(shuō)明 流程流程評(píng)估評(píng)估分類分類處理處理 評(píng)估 生理狀況評(píng)估生理狀況評(píng)估n發(fā)現(xiàn)慢性疾病發(fā)現(xiàn)慢性疾病n高血壓、糖尿病、高血壓、糖尿病、COPDCOPD、 冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等n慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等n

9、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)腫瘤n乳腺癌、宮頸癌、大腸癌乳腺癌、宮頸癌、大腸癌n發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素n吸煙、飲酒、肥胖等吸煙、飲酒、肥胖等v認(rèn)知心理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估v生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估評(píng)估 建立健康檔案建立健康檔案一般資料一般資料婦女健康婦女健康生活習(xí)慣生活習(xí)慣既往疾病既往疾病 健康檢查健康檢查一般狀況一般狀況基本查體基本查體輔助檢查輔助檢查重要臟器功能重要臟器功能認(rèn)知心理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估可疑慢性疾病患者處理流程可疑慢性疾病患者處理流程20評(píng)估、分類及處理方法評(píng)估、分類及處理方法2122 60公斤，162cm BMI=22.9 腋測(cè)法正常值3637，口測(cè)法正常值36.

10、337.223認(rèn)知特點(diǎn)認(rèn)知特點(diǎn) 認(rèn)知能力是指認(rèn)識(shí)事物和反映客觀物體認(rèn)知能力是指認(rèn)識(shí)事物和反映客觀物體的各種心理功能。老年人感知能力退化，的各種心理功能。老年人感知能力退化，這與他們感覺(jué)器官老化，功能降低有關(guān)。這與他們感覺(jué)器官老化，功能降低有關(guān)。視力、聽(tīng)力、味覺(jué)等的不同程度的下降，視力、聽(tīng)力、味覺(jué)等的不同程度的下降，使他們對(duì)外界事物的反應(yīng)遲鈍、模糊，使他們對(duì)外界事物的反應(yīng)遲鈍、模糊，交流發(fā)生障礙，容易使他們情緒沮喪，交流發(fā)生障礙，容易使他們情緒沮喪，產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁和自卑的心理。產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁和自卑的心理。 調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)

11、查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。 需計(jì)時(shí)工具。 “我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我提到過(guò)的三件物品是什么？” 確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思 要向被檢查者本人直接詢問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。25簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表 調(diào)查前要做好解釋工作 要注意收集被調(diào)查者的受教育程度 可疑癡呆的判

12、斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）17分；小學(xué)程度（受教育年限6年）20分；中學(xué)（包括中專）程度22分；大學(xué)（包括大專）程度23分。26服務(wù)對(duì)象的分類及處理服務(wù)對(duì)象的分類及處理 確診慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病 可疑抑郁狀態(tài) 存在慢性疾病危險(xiǎn)因素 無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 告訴居民參加健康管理的好處 建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時(shí)間 如有異常隨時(shí)就診 根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)和改進(jìn)目標(biāo) 鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。 27情感特點(diǎn)情感特點(diǎn) 是指人對(duì)外界事物所表現(xiàn)出的態(tài)度和反是指人對(duì)外界事物所表現(xiàn)出的態(tài)度和反應(yīng)。分為積極與消極。積極的態(tài)度表現(xiàn)應(yīng)。分為積極與消極。

13、積極的態(tài)度表現(xiàn)為愉快、自主和自尊的感覺(jué)；消極的態(tài)為愉快、自主和自尊的感覺(jué)；消極的態(tài)度表現(xiàn)為恐懼、緊張、抑郁、缺乏安全度表現(xiàn)為恐懼、緊張、抑郁、缺乏安全感等。老年人經(jīng)常容易因?yàn)檐|體疾病的感等。老年人經(jīng)常容易因?yàn)檐|體疾病的原因，或隨年紀(jì)的增加，身體各項(xiàng)功能原因，或隨年紀(jì)的增加，身體各項(xiàng)功能的減退，經(jīng)常感覺(jué)到力不從心，而產(chǎn)生的減退，經(jīng)常感覺(jué)到力不從心，而產(chǎn)生消極情緒，情緒容易波動(dòng)，容易表現(xiàn)出消極情緒，情緒容易波動(dòng)，容易表現(xiàn)出悲觀和焦慮。悲觀和焦慮。老年人情感狀態(tài)粗篩方法 詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎” 或“你的情緒怎么樣”?；卮穑骸笆恰被颉拔蚁氩皇鞘趾谩?粗篩陽(yáng)性 “老年抑郁量表”檢查。可

14、疑抑郁狀態(tài)患者處理流程可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程30老年人生活自理能力評(píng)估表 老年人生活自理能力評(píng)估表為自評(píng)表，根老年人生活自理能力評(píng)估表為自評(píng)表，根據(jù)表中據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后判斷：分匯總后判斷： 03分者為可自理；分者為可自理； 48分者為輕度依賴；分者為輕度依賴； 918分者為中度依賴；分者為中度依賴； 19分者為不能自理分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助 評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、

15、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助 評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助 評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助 評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全

16、需要幫助 評(píng)分01510總評(píng)分老年人生活自理能力評(píng)估表33 調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下 記錄居民完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科34353637383940足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？?1需急診轉(zhuǎn)診的情況需急診轉(zhuǎn)診的情況 心率160次/分或40次/分； 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征； 其他無(wú)法處理的急癥42雙向轉(zhuǎn)診單-存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（

17、簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日-填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。四、服務(wù)要求 （一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)生院和社區(qū)

18、衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件（體重秤、血壓容所需的基本設(shè)備和條件（體重秤、血壓計(jì)、血糖儀、生化儀、業(yè)務(wù)人員、工作環(huán)計(jì)、血糖儀、生化儀、業(yè)務(wù)人員、工作環(huán)境等）。境等）。 （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。的老年人愿意接受服務(wù)。四、服務(wù)要求 （三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)養(yǎng)生保