1、抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院感染性疾病科 蒲增惠特殊生理情況： 老年人 孕婦 哺乳婦 新生兒 特殊病理情況： 肝功損害 腎功損害抗菌藥物在老年感染病人中的應(yīng)用 老年人生理特點(diǎn)：體內(nèi)脂肪增多重要臟器血流量全身水含量血漿白蛋白腎功能抗菌藥在老年體內(nèi)的變化1、對(duì)清除過(guò)程的影響2、對(duì)吸收過(guò)程的影響3、對(duì)分布過(guò)程的影響4、對(duì)代謝過(guò)程的影響老年-1、對(duì)清除過(guò)程的影響v腎臟是主要排泄途徑v老年體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)清除速度減慢v青霉素類、頭孢菌素類、其它B-內(nèi)酰胺類多數(shù)品種、萬(wàn)古霉素、氨基糖甙類主要自腎清除老年-2、對(duì)吸收過(guò)程的影響v口服藥胃腸血流減慢、黏膜萎縮、蠕動(dòng)減慢、吸收功能減少v肌注藥肌肉血流

2、減慢、肌肉萎縮、吸收減少老年-3、對(duì)分布過(guò)程的影響v無(wú)規(guī)律性變化老年-4、對(duì)代謝過(guò)程的影響v老年肝臟血流減少、經(jīng)肝臟代謝和肝膽系統(tǒng)排泄的藥物清除減慢老年-常見(jiàn)感染病種：肺炎、AECOPD、尿路感染、膽道感染、敗血癥等致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等G-菌；金葡、肺炎鏈球菌、腸球菌等G+菌老年-如何選用抗生素？首選低毒殺菌類： 青霉素類 頭孢菌素類 其他B-內(nèi)酰氨類確有指征選毒性大者需監(jiān)測(cè)藥物濃度: 氨基糖甙類只作為聯(lián)合用藥老年應(yīng)用抗菌藥物不良反應(yīng)多v氨基糖甙類耳腎毒性v青霉素腦病v抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎v喹諾酮神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加替沙星引起血糖波動(dòng)抗生素在孕婦中的應(yīng)

3、用-雙因素 孕婦生理特點(diǎn)：1、吸收過(guò)程：口服達(dá)高峰T略遲。2、分布過(guò)程：血漿容量、蛋白，血藥 濃度相對(duì)低。3、消除過(guò)程：血流、腎流量 、腎小 球?yàn)V過(guò)率，消除加快。4、代謝過(guò)程：肝負(fù)荷，肝毒性、肝損害。如四環(huán)素致肝脂肪變、紅霉素肝損 抗菌藥物對(duì)胎兒的影響： 母體胎盤屏障胎兒體內(nèi) 影響分為以下3種情況-1、致畸和明顯毒副作用，禁用！ 四環(huán)素-全身骨骼、“四環(huán)素牙”、致畸 磺胺藥-新生兒核黃膽 氯霉素-“灰嬰綜合征” 甲硝唑-致畸 利福平-致畸 金剛烷胺-致畸 2、對(duì)母體胎兒有一定影響，確有指征權(quán)衡利弊TDM下慎用或盡量避免使用！ 氨基糖甙類 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古 喹諾酮 異煙肼 必須用時(shí)加B6 氟胞嘧啶

4、 呋喃妥因 n3、孕期可用毒性低藥物青霉素類頭胞菌素類大環(huán)內(nèi)酯類中的紅霉素、阿奇霉素FDA對(duì)妊娠期藥物分類nA類：在妊娠婦女中進(jìn)行過(guò)研究，無(wú)危險(xiǎn)性；nB類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，人類研究無(wú)足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；nC類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有毒性，人類研究資料不充分，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；nD類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用可能以獲益為主；nX類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。A類：無(wú)B類：青霉素類及其加酶抑制劑合劑、頭孢菌素類、氨曲南、美洛培南、磷霉素、紅霉素、阿奇霉素C類：氟喹諾酮類、克拉霉素、COSMZ、 萬(wàn)古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、 異煙肼、吡酰胺、利

5、福平等D類：氨基糖甙類X類：奎寧抗菌藥在哺乳婦中的應(yīng)用n藥物分泌至乳汁的量 少數(shù)超過(guò)給藥量1%n嬰兒自乳汁中攝入的量 嬰兒胃腸吸收的量藥物在乳汁中分泌情況乳汁濃度較高：o乳汁濃度與母體相似：SMZ、SD、異煙肼o乳汁濃度為母體50%：氯霉素、紅霉素o另外四環(huán)素也較高： -暫停哺乳乳汁濃度較低：氨基糖甙類 -TDM下應(yīng)用青霉素、頭胞菌素 -可不停哺乳肝功能損害時(shí)抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物 對(duì)肝臟作用 肝病時(shí)應(yīng)用青霉素 無(wú)明顯肝毒性 正常劑量頭孢菌素 轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性 使用氨基糖甙萬(wàn)古霉素多粘菌素 抗菌藥物 對(duì)肝臟作用 肝病應(yīng)用四環(huán)素 嚴(yán)重脂肪變性靜注易 避免氯霉素 黃疸、ALT 紅C 避免紅霉素 減量 紅

6、霉素酯化物 黃疸 避免克林類 AKP、ALP 減量利福平 高膽紅素血癥 避免異煙肼 產(chǎn)生乙酰肼-肝毒性 避免兩性霉素B 肝毒性，黃疸，ALT 避免酮康唑 肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝毒性 慎用磺胺藥 肝毒性 避免抗菌藥物 對(duì)肝臟作用 肝病應(yīng)用酮康唑 肝滅活肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝損害 慎用磺胺藥 肝內(nèi)代謝 避免腎功能損害時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用選擇 1、低腎毒性 2、調(diào)整劑量腎功減退藥物選擇四種情況1、可選用，維持原治療量或略減2、可選用，劑量需中等減量3、避免使用，確有指征應(yīng)用在TDM下顯 著減量使用4、不易應(yīng)用者1、可選用原治療量或略減量者n紅霉素n利福平n多西環(huán)素n克林霉素n氨芐西林n阿莫西林n哌拉

7、西林n美洛西林n苯唑西林n苯唑西林n頭孢哌酮n頭孢曲松n頭孢噻肟n氯霉素n兩性霉素Bn異煙肼n乙胺丁醇n甲硝唑n環(huán)丙沙星n酮康唑2、可選用，劑量需中等度減少者n青霉素n羧芐西林n阿洛西林n頭孢唑啉n頭孢噻吩n頭孢氨芐n頭孢拉定n頭孢孟多n頭孢西丁n頭孢呋辛n頭孢他啶n頭孢唑肟n拉氧頭孢n頭孢吡肟n氨曲南n亞氨培南n磺胺甲噁唑n甲氧芐啶n氧氟沙星3、避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在TDM下顯著減量應(yīng)用n慶大霉素n妥布霉素n奈替米星n阿米卡星n卡那霉素n鏈霉素n萬(wàn)古霉素n替考拉寧n氟胞嘧啶4、不宜應(yīng)用者n四環(huán)素n呋喃妥因n萘啶酸腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整1、根據(jù)腎損害程度2、根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率 腎功能減

8、退程度 腎功能試驗(yàn) 正常值 腎功能減退 輕度 中度 重度 內(nèi)生肌酐清除率(ml/min) 90120 5080 1050 442血尿素氮（mmol/L） 2.56.4 7.112.5 12.521.4 21.4血非蛋白氮（mmol/L） 14.325 28.642.8 42.871.4 71.4 注：本表中化驗(yàn)指標(biāo)自新舊系數(shù)換算如下：血肌酐值0.0113，mg/dl； 血尿素氮值2.8，mg/dl； 血非蛋白氮值1.4，mg/dl根據(jù)腎功能試驗(yàn)反映 腎損程度調(diào)整劑量 藥物劑量減為原正常用量 輕度： 2/31/2 中度： 1/21/5 重度： 1/51/10根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量 內(nèi)生肌酐清