1、 2013年3月護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目 密閉式靜脈輸血技術(shù)為了規(guī)范操作流程和操作行為，根據(jù)護(hù)理部的培訓(xùn)計(jì)劃，今天我們一起學(xué)習(xí)密閉式靜脈輸血技術(shù)。一、目的1、補(bǔ)充血容量。2、糾正貧血。3、補(bǔ)充血漿蛋白。4、補(bǔ)充各種凝血因子和血小板。5、補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分。6、排除有害物質(zhì)。二、注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。在輸血前，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需要查對的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。2、 庫存血取回后室溫下放置1520分鐘后方可輸入，勿劇烈震蕩，避免血液成 分破壞引起不良反應(yīng)。3、開始輸血前20 分鐘內(nèi)速度宜慢，每分鐘15滴， 20分鐘后，如無不良反應(yīng)，可將滴速調(diào)至要求速度。 4、

2、輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反應(yīng)。血液內(nèi)不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。5、輸血過程中，一定要加強(qiáng)巡視，觀察有無輸血反應(yīng)的征象，并詢問患者有無任何不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并按輸血反應(yīng)進(jìn)行處理。6、嚴(yán)格掌握輸液速度，對年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。7、輸完的血袋送回輸血科保留24小時(shí)，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查、分析原因。三、并發(fā)癥及預(yù)防處理1、發(fā)熱反應(yīng)：一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。遵醫(yī)囑給予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物。對癥處理：高

3、熱時(shí)給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。2、過敏反應(yīng)：病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時(shí)，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者需立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.51m1皮下注射。過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時(shí)行心肺功能監(jiān)護(hù)。3、溶血反應(yīng)：一旦懷

4、疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時(shí)測定血漿游離血紅蛋白量。核對受血者與供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做AB0血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。維持靜脈輸液，以備搶救時(shí)靜脈給藥。口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。嚴(yán)密觀察生命體

5、征和尿量、尿色的變化并記錄。同時(shí)做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。4、循環(huán)負(fù)荷過重：嚴(yán)格控制輸血速度和短時(shí)間內(nèi)輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應(yīng)注意。出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。同靜脈輸液并發(fā)癥急性肺水腫的處理規(guī)范，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，定時(shí)給病人拍背，協(xié)助排痰，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸。心理護(hù)理，耐心向其簡要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。5、出血傾向：若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查，查明原因，輸注新鮮血、血小板懸液，補(bǔ)充各

6、種凝血因子。6、細(xì)菌污染反應(yīng)：一旦發(fā)現(xiàn)，除立即停止輸血和通知醫(yī)生外，應(yīng)將剩余血送化驗(yàn)室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。高熱者，給予物理降溫，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)休克先兆，配合抗休克、抗感染治療。四、操作前準(zhǔn)備1、評估、觀察要點(diǎn)（1）評估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。（2）評估患者血型、輸血史及過敏史。了解患者的心理狀態(tài)及對輸血相關(guān)知識(shí)的了解程度。（3）評估穿刺部位皮膚、血管狀況：根據(jù)病情、輸血量、年齡選擇靜脈，并避開破損、發(fā)紅、硬結(jié)、皮疹等部位的血管。一般選擇四肢淺靜脈；急癥輸血時(shí)多采用肘部靜脈；周圍循環(huán)衰竭時(shí)，可采用頸外靜脈或鎖骨下靜脈。

7、2、指導(dǎo)要點(diǎn)（1）告知患者輸血的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。（2）指導(dǎo)患者出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。3、患者準(zhǔn)備（1）了解輸血的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。（2）采血標(biāo)本以驗(yàn)血型和做交叉配血試驗(yàn)。（3）簽知情同意書。（2）取舒適體位并暴露穿刺部位。4、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，去掉手表，規(guī)范洗手，戴口罩。4、環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適、安全。5、用物準(zhǔn)備（1）治療車上：快速手消毒液、安爾碘、棉簽。（2）治療車下：利器盒、污物桶、方盤。（3）治療車抽屜內(nèi)備止血帶1包、一次性輸液貼、小墊巾、備用針頭2個(gè)、 輸血器1具、鹽酸腎上腺素2支 、注射器1個(gè)、止血鉗一把。五、操作步驟1、七步洗手

8、法規(guī)范洗手、戴口罩。2、評估環(huán)境：治療間寬敞明亮，光線充足，治療臺(tái)、治療盤清潔干燥，符合操作要求。 3、根據(jù)醫(yī)囑打印輸液卡，輸液瓶簽。4、根據(jù)瓶簽選取藥液： 核對：0.9% NaCl 250ml、生產(chǎn)日期、滅菌日期、在有效期內(nèi),擦拭瓶口、瓶頸、瓶身、瓶底，檢查瓶口無松動(dòng)，瓶體無裂痕，對光檢查液體無變色、混濁、絮狀物，倒置無沉淀，倒貼瓶貼，啟開瓶蓋，套瓶蓋。檢查“安爾碘在有效期內(nèi)，棉簽在有效期內(nèi)”，消毒瓶塞。取輸血器，檢查“生產(chǎn)日期，滅菌日期在有效期，包裝完整無漏氣，無破損?！?5、再次核對，將用物放于車上。6、整理、清潔治療臺(tái)。7、七步洗手法規(guī)范洗手。8、檢查治療車上層用物：安爾碘、棉簽、手消

9、液、彎盤、輸液卡、準(zhǔn)備好的藥液；下層有：治療盤、利器盒、污物桶；抽屜內(nèi)用物：墊巾、止血帶（至少各兩個(gè)）、備用輸血器生產(chǎn)日期、滅菌日期在有效期內(nèi)，包裝無破損、無漏氣；備用針頭生產(chǎn)日期、滅菌日期在有效期內(nèi)，包裝無破損、無漏氣；輸液膠貼在有效期內(nèi)包裝無破損、無漏氣。5ml注射器在有效期內(nèi)，包裝無破損、無漏氣；腎上腺素在有效期內(nèi)?！?、推車至患者床旁，“您好，請問您是幾床叫什么名字？”“我是X床 XXX?！?“您好！ X老師，讓我看一下您的腕帶好嗎？”“ 好的?！?“腕帶信息正確?！薄癤老師，您今天感覺怎么樣？”“感覺全身乏力?！薄澳难Ｒ?guī)化驗(yàn)結(jié)果出來了，血色素偏低，血型是“X”型。遵醫(yī)囑我現(xiàn)在給您

10、輸2個(gè)單位的紅細(xì)胞壓積。X老師，輸血和輸液的感覺基本上一樣，無特殊不適，請您不要緊張。那您今天哪只手輸血呢？”“右手吧”“好。那您需要上廁所嗎？”“不需要。”“好，您稍等?！?0、調(diào)節(jié)拉桿輸液軌道至合適的位置，快速手消。再次核對輸液卡、瓶貼，“X床，XX，靜脈點(diǎn)滴生理鹽水250ml。是X床XX吧？”“是我。”取出輸血器，掛輸液架上。11、協(xié)助患者取舒適臥位，“XX，您這樣躺可以嗎？” “可以?！边x血管，取墊巾?！癤X，我給你墊個(gè)墊巾，以免把你的床單弄臟?！薄昂玫模x謝。” “XX，您手上這個(gè)部位沒有異常的感覺吧？”“沒有。”選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，無紅腫、無破潰、無皮膚病處為穿刺部位

11、，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。12、快速手消毒。取放止血帶、膠貼（注意關(guān)上抽屜），并打開膠貼，放于合適處。13、一次性排凈輸血器內(nèi)空氣，調(diào)節(jié)器拉至合適位置并阻斷液體，確定輸血器下端無氣泡，掛架上。注意：此后針頭不能倒舉。14、檢查棉簽、安爾碘在有效期內(nèi)，“X老師，我給您消一下毒。”“好的。”以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋消毒直徑大于8cm，無空白。在穿刺點(diǎn)上方68cm處扎止血帶，使尾端向上“XX，我給你扎止血帶，有點(diǎn)緊。”再次消毒注射部位皮膚“XX，您握一下拳?！笔轨o脈充盈。15、再次檢查輸血器下端有無氣泡，再次排氣后取下護(hù)針帽（放入黃色垃圾桶內(nèi)）；確定無氣泡后排出少量液體。16、再次核對輸液卡、瓶簽。“X床XX

12、，靜脈點(diǎn)滴生理鹽水250ml，是X床XX吧？”“是的。”“好的，XX，我現(xiàn)在給您進(jìn)針了，可能會(huì)有點(diǎn)疼，您堅(jiān)持一下。”“好的。”左手繃緊皮膚，按靜脈注射法進(jìn)行穿刺，見回血后，將針頭與皮膚平行進(jìn)針少許。17、三松（止血帶、拳、調(diào)節(jié)器）。“XX，你松拳。”觀察液體滴入通暢，局部無腫脹?！癤X，您這不疼吧？”“不疼。”固定膠布，撤止血帶、墊巾（止血帶置于車下方盤內(nèi)，墊巾放入黃色垃圾桶內(nèi)）。18、調(diào)節(jié)滴速：一般成人4060滴/分，兒童2040滴/分，根據(jù)XX的病情，調(diào)的是XX滴/分，拿輸液卡再次與瓶貼核對“XX床XX”填寫輸液卡項(xiàng)目。19、“XX，您這樣躺可以吧？”“可以。”“手給您放里面還是外面？”“

13、放外面吧?！薄昂玫摹！闭泶矄挝??！癤X，我給您打上針了，稍后我來給您更換血液。” “好的?！?8、快速手消毒，整理用物，按醫(yī)療垃圾分類處理。19、七步洗手法規(guī)范洗手。20、根據(jù)醫(yī)囑打印輸液卡和輸液瓶簽，將瓶簽粘貼與血袋上。21、口述：“輸血前嚴(yán)格進(jìn)行三查八對。三查：查血液的失效期、血液的質(zhì)量、血液的輸血裝置是否完整；八對：對床號、姓名、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血種類、劑量?！闭埩硪幻o(hù)士，兩人進(jìn)行三查八對，“您好，咱倆核對一下?！薄昂玫??！币粏栆淮?。核對正確后，將條形碼粘貼于報(bào)告單下方。22、推車至患者床旁，“您好，請問您是幾床叫什么名字？”“我是X床 XXX。” “您好！

14、X老師，讓我看一下您的腕帶好嗎？”“ 好的?！?“腕帶信息正確?！薄癤老師，我來給您更換血液?！薄昂玫??！?3、輸血前再次查對，核對正確?？谑觯骸拜斞埃簯?yīng)橫擺搖勻”，邊口述邊操作（手法正確）。打開貯血袋封口，常規(guī)消毒，從生理鹽水液體中拔出針頭插入血袋，針頭不可倒舉，再次觀察穿刺處無紅腫疼痛，調(diào)節(jié)滴速15滴/分，輸液卡上注明?？谑觯骸癤老師，血我給您輸上了，剛開始20分鐘要輸?shù)穆?5滴/分，在這期間，如果您感覺到胸悶、心悸、寒顫、發(fā)抖、穿刺部位疼痛，腫脹或滴速突然減慢不滴，呼叫器放在您的枕頭邊，您及時(shí)呼叫我，我也會(huì)及時(shí)來看你您的。另外，您打針這只手不要大幅度活動(dòng)，以免針頭脫出給您造成不必要

15、的痛苦，影響您的治療，也浪費(fèi)血液。X老師，您這樣躺舒服嗎？”“可以?！薄澳悄菹伞！保谑觯骸敖o病人輸上血的前20分鐘要加強(qiáng)巡視，因?yàn)槎鄶?shù)病人的輸血反應(yīng)容易在前20分鐘內(nèi)發(fā)生，20分鐘后無不良反應(yīng)，根據(jù)病人病情和年齡調(diào)節(jié)適宜滴速，一般成人4060滴/分，兒童酌減?！闭{(diào)節(jié)60滴/分，輸血卡上記錄。）24、快速手消，整理用物。生理鹽水注明開啟時(shí)間，瓶口貼覆蓋放回治療室。口述：“垃圾分類，七步洗手法規(guī)范洗手，交叉配血單和血型單粘貼于病歷上化驗(yàn)單區(qū)域內(nèi)，并在輸血登記本上認(rèn)真簽寫輸血的所有項(xiàng)目，執(zhí)行人、核對人簽全名。”做好輸血記錄。25、口述：輸血完畢，更換生理鹽水，待管道里血液完全輸入方可拔針或根據(jù)

16、需要進(jìn)行后續(xù)治療。記錄輸血完畢時(shí)間。輸血后的病人我們一定要加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生遲發(fā)型輸血反應(yīng)的情況。六、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和查對制度。2、輸血一次成功，無血液浪費(fèi)。3、操作熟練，符合規(guī)范要求。4、關(guān)心患者，做到以病人為中心。5、滴速符合要求，輸入通暢，局部無腫脹、滲漏。七、靜脈輸血技術(shù)操作流程護(hù)士溝通 固定調(diào)速輸血整理用物，記錄 解釋觀察 檢查配制 藥液 消毒穿刺操作準(zhǔn)備1.按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2.用物及環(huán)境準(zhǔn)備齊全。1.整理用物。 2.粘貼交叉配血單和血型單驗(yàn)單，3.填寫輸血登記本名，做好輸血記錄。1.協(xié)助患者取舒適臥位，向患者交代注意事項(xiàng)。2.觀察有無不良反應(yīng)。1.再次核

17、對。1.雙手拿血袋橫放輕輕搖勻。旋開儲(chǔ)血袋導(dǎo)管下端的乳膠蓋，常規(guī)消毒。調(diào)緊調(diào)節(jié)夾將生理鹽水瓶上的針頭拔出插入血袋的乳膠管。4.將儲(chǔ)血袋掛于輸液架上，打開調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)液體滴速。5.再次核對。1.兩人共同查對：三查，八對。2.檢查生理鹽水及血液質(zhì)量。用輸液貼固定穿刺針，根據(jù)病情及治療要求調(diào)節(jié)滴速。1.核對患者腕帶信息，告知輸液名稱、目的。2.掛液體于輸液架上。3.協(xié)助患者取舒適體位，墊一次性墊巾。4.選擇血管。5.再次查對床號、姓名。6.排氣。7.備輸液貼，消毒穿刺部位。8.囑患者握拳，以適宜的角度、深度進(jìn)針見回血后將針頭與皮膚平行進(jìn)針少許。9.松拳、松止血帶、松調(diào)節(jié)器。10.整理床單位。10.9

18、. 整理床單位。1.查藥名、劑量及有效期。2.對光檢查液體質(zhì)量。3.套瓶子套開瓶蓋，消毒。4. 消毒瓶口，檢查輸液器包裝插入輸液管?！癤床XX，您好，由于病情需要遵醫(yī)囑現(xiàn)在給您輸血?，F(xiàn)在我核對一下您的腕帶信息。”“您這樣躺著舒服嗎？”幫助患者取舒適體位。協(xié)助患者取舒適臥位，“有什么需要及時(shí)呼叫我，我也會(huì)及時(shí)來看您的，謝謝您的配合”，向患者交代注意事項(xiàng)?！癤老師，現(xiàn)在要給您輸血了，請您不要緊張?！卑?、密閉式靜脈輸血技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則分值扣分原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量15分1.衣帽整齊、洗手、戴口罩。（一項(xiàng)不符合要求扣1分）2.用物齊全，物品擺放便于操作并符合無菌原則。（少一項(xiàng)扣1分，不符合

19、要求扣1分）3.查對輸液用藥的藥名、濃度、劑量、有效期；液體有無沉淀、混濁、變質(zhì)有無絮狀物，瓶口有無松動(dòng)、裂縫等。（少一項(xiàng)扣1分）4.將瓶簽倒貼于輸液瓶上，打開瓶蓋中心，常規(guī)消毒插入輸液管。（不符合要求不得分）2364操作流程質(zhì)量75分1.攜用物至病人床旁，核對床號、姓名。（少一項(xiàng)扣1分）2.告知病人輸血的目的、方法及配合，對患者進(jìn)行評估。（少一項(xiàng)扣1分）3.掛輸液瓶于輸液架上，再次核對輸液卡。（未核對不得分）4.協(xié)助病人取舒適臥位，穿刺部位下鋪墊巾，評估穿刺部位皮膚，選擇血管。（少一項(xiàng)扣1分）5.快速手消，取止血帶，準(zhǔn)備膠布。（少一項(xiàng)扣1分）6.分離并固定通氣管，一次性排凈輸液管內(nèi)空氣，調(diào)節(jié)器阻斷液體。（排氣失敗不得分，管內(nèi)有氣泡酌情扣分）7.常規(guī)消毒注射部位皮膚，待干。（一項(xiàng)不符合要求扣1分）8.扎止血帶，使尾端向上，再次消毒。（一項(xiàng)不符合要求扣1分），囑病人握拳，使靜脈充盈。（未做扣2分）9.再次檢查輸液管下端，確認(rèn)無氣泡后排出少許液體。（未作不得分）10.繃緊皮膚，按靜脈注射法進(jìn)行穿刺，見血后再進(jìn)針少許。（穿刺時(shí)退一針扣2分，重穿一次扣5分，穿刺失敗扣10分）11.囑病人松拳，松止血帶和調(diào)節(jié)器。（少一項(xiàng)扣1分）12.點(diǎn)滴通暢后，輸液貼固定針頭。（