1、起搏器基礎(chǔ)知識起搏器基礎(chǔ)知識起搏器歷史起搏器歷史.1958年年10月月8日日在瑞典的在瑞典的Karolinska醫(yī)院，醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺完全植入式心臟起搏器植入了第一臺完全植入式心臟起搏器Arne Larsson和和他的第一臺起搏器他的第一臺起搏器NASPE / BPEG (NBG) 起搏器代碼起搏器代碼 SJM internal use ONLY NASPE / BPEG (NBG) 代碼代碼 NASPE 北美起搏與電生理學會北美起搏與電生理學會 BPEG 不列顛起搏與電生理專家組不列顛起搏與電生理專家組SJM internal use O

2、NLY NBG起搏器代碼起搏器代碼SJM internal use ONLY NBG起搏器代碼起搏器代碼 1958 完全植入式起搏器完全植入式起搏器 1962 P波同步起搏波同步起搏 1964 按需起搏器按需起搏器 1969 AV順序起搏順序起搏 1978 頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié) 1980 DDD起搏起搏 1995 AutoCapture 起搏起搏*CE MarkSJM internal use ONLY NBG起搏器代碼起搏器代碼 多種命名導致許多混淆多種命名導致許多混淆 心室按需起搏心室按需起搏 R波抑制波抑制 心室備用起搏心室備用起搏 VVISJM internal use ONLY 位置位置

3、分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIII

4、IVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對

5、感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多

6、部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)

7、節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心

8、室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(

9、A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重 (T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY VVI*NBG 起搏器代碼起搏器代碼I*= 感知感知= 起搏起搏SJM internal use ONLY *AAIINBG 起搏器代碼起搏器代碼*= 感知感知= 起搏起搏SJM internal use ONLY VDDTI*= 感知感知= 起搏起搏*NBG 起搏器代碼起搏器代碼SJM

10、 internal use ONLY *DDI*= 感知感知= 起搏起搏NBG 起搏器代碼起搏器代碼I*ISJM internal use ONLY *DDD*= 感知感知= 起搏起搏NBG 起搏器代碼起搏器代碼I*T / ISJM internal use ONLY 位置位置分類分類使用的使用的字母字母IIIIIIIVV起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔對感知的反應對感知的反應頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)多部位起搏多部位起搏 O-無無 R-頻率調(diào)節(jié)頻率調(diào)節(jié)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V) S-單腔單腔(A或或V) S-單腔單腔(A或或V)O-無無T-觸發(fā)觸發(fā)I-抑制抑制D-雙重雙重

11、(T+I)O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)NASPE / BPEG (NBG)代碼代碼僅生產(chǎn)商僅生產(chǎn)商使用使用O-無無A-心房心房V-心室心室D-雙腔雙腔(A+V)SJM internal use ONLY NBG 起搏器代碼起搏器代碼AAIRSJM internal use ONLY VVIRNBG 起搏器代碼起搏器代碼SJM internal use ONLY 選擇起搏器模式選擇起搏器模式 AV同步的需要同步的需要 患者潛在的心臟條件患者潛在的心臟條件SJM internal use ONLY VVI 模式模式 優(yōu)點優(yōu)點 提供心室起搏支持提供心室起搏支持 植入和評估相

12、對容易植入和評估相對容易 費用相對較低費用相對較低 缺點缺點 AV同步喪失同步喪失SJM internal use ONLY A-V傳導傳導不正常的慢不正常的慢或或變化的變化的正常正常心房心房率率完整完整阻滯阻滯 AAIDDDVDDDDD模式選擇模式選擇起搏起搏不適用不適用SJM internal use ONLY DDD 模式模式 植入后不斷變化植入后不斷變化 可能很像可能很像AAI、VDD 在不同的心房率和在不同的心房率和AV傳導情況下，努力保持傳導情況下，努力保持AV同步同步SJM internal use ONLY AAI / DDDSJM internal use ONLY DDDR

13、 保持保持AV同步同步 當跟蹤心房信號時當跟蹤心房信號時 當基于傳感器頻率時當基于傳感器頻率時 兩個或更多的基于新陳代謝需要的傳感器兩個或更多的基于新陳代謝需要的傳感器起搏和感知的原理起搏和感知的原理SJM internal use ONLY 心臟起搏的目標心臟起搏的目標 發(fā)放足夠的能量，持續(xù)除極心肌發(fā)放足夠的能量，持續(xù)除極心肌 正確和持續(xù)感知自身活動正確和持續(xù)感知自身活動SJM internal use ONLY 歐姆定律歐姆定律 V = IR V = 電壓電壓 I = 電流電流 R = 阻抗阻抗SJM internal use ONLY 電壓電壓 兩點之間能量電勢的差別兩點之間能量電勢的差

14、別 測量單位測量單位 = 伏特伏特 (V)SJM internal use ONLY 電流電流 電子轉(zhuǎn)移或者流動的速度電子轉(zhuǎn)移或者流動的速度 測量單位測量單位 = 毫安培毫安培 (mA) SJM internal use ONLY 阻抗阻抗 電流通過一種物質(zhì)時的阻力電流通過一種物質(zhì)時的阻力 測量單位測量單位 = 歐姆歐姆 ()SJM internal use ONLY 輸出參數(shù)輸出參數(shù) 脈寬脈寬 脈沖振幅脈沖振幅SJM internal use ONLY 輸出脈寬輸出脈寬(ms)脈沖脈沖 振幅振幅脈沖開始脈沖開始 脈寬脈寬脈沖結(jié)束脈沖結(jié)束脈沖波形脈沖波形SJM internal use ONL

15、Y 首沿首沿尾沿尾沿5.0V5.0V4.3V0.6ms0.6ms理論的理論的實際的實際的由于阻抗上升，由于阻抗上升，導致電壓下降導致電壓下降輸出脈寬輸出脈寬(ms)SJM internal use ONLY 極化極化 極化是離子的選擇性遷移，導致電荷堆積的結(jié)果，極化是離子的選擇性遷移，導致電荷堆積的結(jié)果， 與電與電流進一步的流動相反流進一步的流動相反 影響極化電壓的因素影響極化電壓的因素: 表面積表面積 電流電流 電極金屬電極金屬 脈寬脈寬SJM internal use ONLY 心臟起搏閾值心臟起搏閾值 通過一個特定的導線，產(chǎn)生穩(wěn)定心臟除極所需的最小電能通過一個特定的導線，產(chǎn)生穩(wěn)定心臟除極

16、所需的最小電能 可以用電壓、電流、能量或者電荷表示可以用電壓、電流、能量或者電荷表示SJM internal use ONLY 急性期到慢性期的閾值變化急性期到慢性期的閾值變化 歷史報告為發(fā)生在植入后歷史報告為發(fā)生在植入后2到到8周周 閾值可能增加閾值可能增加 2-5倍倍 虛擬電極虛擬電極 心肌接觸面心肌接觸面SJM internal use ONLY 慢性期電極慢性期電極SJM internal use ONLY SJM的類固醇釋放的類固醇釋放 Passive Plus DX TIN導線導線 Tendril DX 和和 SDX導線導線 Isoflex導線導線SJM internal use

17、ONLY 起搏閾值的急性變化起搏閾值的急性變化SJM internal use ONLY 患者安全患者安全 無奪獲無奪獲 所有起搏器的其他功能失去意義所有起搏器的其他功能失去意義 起搏期不能支持患者起搏期不能支持患者!SJM internal use ONLY 安全范圍安全范圍 =安全范圍安全范圍 測得的奪獲閾值和程控輸出的比測得的奪獲閾值和程控輸出的比 臨床標準臨床標準2:1程控輸出程控輸出 奪獲閾值奪獲閾值SJM internal use ONLY 影響奪獲閾值的其他因素影響奪獲閾值的其他因素 活動度水平活動度水平 體位體位 一天中不同的時間一天中不同的時間 伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 心力衰竭心力

18、衰竭 血鉀升高血鉀升高 進食進食 藥物藥物 疾病進展疾病進展SJM internal use ONLY 挑戰(zhàn)挑戰(zhàn) 將電池的耗用電流降到絕對最低，以使電池壽命最大化將電池的耗用電流降到絕對最低，以使電池壽命最大化 為以后可能發(fā)生無法預料的閾值上升的患者提供安全為以后可能發(fā)生無法預料的閾值上升的患者提供安全 在盡可能小的起搏器內(nèi)實現(xiàn)這些目標在盡可能小的起搏器內(nèi)實現(xiàn)這些目標SJM internal use ONLY 挑戰(zhàn)挑戰(zhàn) 將電池的耗用電流降到絕對最低，以使電池壽命最大化將電池的耗用電流降到絕對最低，以使電池壽命最大化 為以后可能發(fā)生無法預料的閾值上升的患者提供安全為以后可能發(fā)生無法預料的閾值上升

19、的患者提供安全 在盡可能小的起搏器內(nèi)實現(xiàn)這些目標在盡可能小的起搏器內(nèi)實現(xiàn)這些目標SJM internal use ONLY AutoCapture起搏系統(tǒng)起搏系統(tǒng) 該設(shè)計用于該設(shè)計用于: 確認每一次起搏刺激的反應確認每一次起搏刺激的反應 根據(jù)患者的閾值改變，自動調(diào)整輸出根據(jù)患者的閾值改變，自動調(diào)整輸出 提供最大的安全性提供最大的安全性 使能量消耗最小使能量消耗最小起搏原理起搏原理閾值測量閾值測量SJM internal use ONLY 建議的最大起搏閾值建議的最大起搏閾值 急性期心房急性期心房:1.5V 急性期心室急性期心室:1.0V 慢性期心房慢性期心房:2.5V 慢性期心室慢性期心室:2

20、.5VSJM internal use ONLY 導線阻抗導線阻抗 評價導線的完整性評價導線的完整性 而非而非導線位置導線位置SJM internal use ONLY 導線阻抗變化導線阻抗變化 高阻抗高阻抗 2500 也被稱為也被稱為 “斷路斷路” 慢性期導線系統(tǒng)慢性期導線系統(tǒng) 導線的導體線圈斷裂導線的導體線圈斷裂 急性期導線系統(tǒng)急性期導線系統(tǒng) 導線尾端接頭和起搏器端口固定螺絲之間的接觸導線尾端接頭和起搏器端口固定螺絲之間的接觸喪失喪失SJM internal use ONLY 導線阻抗變化導線阻抗變化SJM internal use ONLY 導線阻抗變化導線阻抗變化 低阻抗低阻抗 250

21、 也被稱為也被稱為 “短路短路” 絕緣層破損絕緣層破損 絕緣層被縫線割斷絕緣層被縫線割斷 絕緣層老化絕緣層老化 鎖骨下擠壓綜合征鎖骨下擠壓綜合征SJM internal use ONLY 導線阻抗變化導線阻抗變化感知原理感知原理體表心電圖體表心電圖腔內(nèi)心電圖腔內(nèi)心電圖SJM internal use ONLY 體表心電圖體表心電圖腔內(nèi)心電圖腔內(nèi)心電圖SJM internal use ONLY 振幅振幅 波峰至波谷信號的電壓波峰至波谷信號的電壓 典型的振幅值典型的振幅值 急性期心室急性期心室: 7-15 mV 慢性期心室慢性期心室: 5-12 mV 急性期心房急性期心房: 1.5-4 mV 慢性

22、期心房慢性期心房: 1.0-3 mVSJM internal use ONLY 心臟感知閾值心臟感知閾值 在電極之間可抑制按需起搏器所需的最小心臟電能在電極之間可抑制按需起搏器所需的最小心臟電能 測量測量P波和波和R波振幅波振幅 電極看到的心臟信號電極看到的心臟信號 僅檢測僅檢測QRS信號的方法信號的方法 影響放大器的不想要的信號影響放大器的不想要的信號SJM internal use ONLY StSt = 感知閾值感知閾值Sm =SsSs = 感知靈敏度設(shè)置感知靈敏度設(shè)置在植入時，在植入時，Sm至少為至少為2感知靈敏度的安全范圍感知靈敏度的安全范圍感知原理感知原理單極單極/雙極雙極SJM

23、internal use ONLY 單極單極導線導線起搏器起搏器SJM internal use ONLY 雙極雙極導線導線起搏器起搏器SJM internal use ONLY 單極和雙極感知單極和雙極感知 單極單極 大的感知回路大的感知回路 大的起搏釘大的起搏釘 對干擾更敏感對干擾更敏感 胸肌刺激胸肌刺激 更易受更易受 EMI影響影響 較小的導線直徑較小的導線直徑 雙極雙極 小的感知回路小的感知回路 小的起搏釘小的起搏釘 對自身心臟信號更敏感對自身心臟信號更敏感 沒有肌電干擾沒有肌電干擾 EMI 保護保護 較少的交叉感知較少的交叉感知SJM internal use ONLY 電磁干擾電磁

24、干擾 臨時臨時 脈沖發(fā)生器抑制脈沖發(fā)生器抑制 反轉(zhuǎn)為非同步模式反轉(zhuǎn)為非同步模式 跟蹤跟蹤 假象程控假象程控 永久永久 脈沖發(fā)生器損壞脈沖發(fā)生器損壞 無輸出、輸出改變、無輸出、輸出改變、頻率改變、模式轉(zhuǎn)換頻率改變、模式轉(zhuǎn)換 患者傷害患者傷害 直接耦聯(lián)、室顫、熱直接耦聯(lián)、室顫、熱能或機械性組織損傷能或機械性組織損傷SJM internal use ONLY 心律轉(zhuǎn)復心律轉(zhuǎn)復 / 除顫除顫 任何電操作之前，必須分析設(shè)備之間的相互作用任何電操作之前，必須分析設(shè)備之間的相互作用 心律轉(zhuǎn)復心律轉(zhuǎn)復/除顫可能使起搏器受到干擾除顫可能使起搏器受到干擾 心律轉(zhuǎn)復心律轉(zhuǎn)復/除顫中使用的貼片需遠離除顫中使用的貼片需

25、遠離4-6英寸英寸 如可能，貼片應放置在胸前如可能，貼片應放置在胸前/背后背后SJM internal use ONLY 電刀的影響電刀的影響 重新程控重新程控 使脈沖發(fā)生器永久性損壞使脈沖發(fā)生器永久性損壞 抑制脈沖發(fā)生器抑制脈沖發(fā)生器 反轉(zhuǎn)到一種回退模式反轉(zhuǎn)到一種回退模式*、噪音反轉(zhuǎn)模式或者電重設(shè)、噪音反轉(zhuǎn)模式或者電重設(shè) (*應該知應該知道該備用模式的特點，以便不會將其與功能障礙或者停止道該備用模式的特點，以便不會將其與功能障礙或者停止服務混淆服務混淆) 通過導線向心臟傳輸電能，導致心肌熱損傷通過導線向心臟傳輸電能，導致心肌熱損傷 (導致心肌梗導致心肌梗死或者室顫，或者兩者同時發(fā)生）死或者室顫，或者兩者同時發(fā)生）SJM internal