1、F概述概述F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙F鉀代謝障礙鉀代謝障礙Disorders of Water and Electrolyte MetabolismECFECFICFICF消化道消化道鉀平衡及其調(diào)節(jié)鉀平衡及其調(diào)節(jié)1.1.內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)( (跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移) )2.2.外自穩(wěn)調(diào)節(jié)外自穩(wěn)調(diào)節(jié)( (腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)) )1.1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移- -泵漏機(jī)制泵漏機(jī)制(pump-leak mechanism )(pump-leak mechanism )ECFECFICFICFECFECF鈉泵鈉泵K K+ +NaNa+ +正性作用：正性作用： 受體興奮受體興奮 胰島素胰島素 血

2、鉀升高血鉀升高 堿中毒堿中毒負(fù)性作用：負(fù)性作用：血鉀降低血鉀降低酸中毒酸中毒K K+ +NaNa+ +K K+ +泵機(jī)制泵機(jī)制K K+K K+ + K K+ +漏機(jī)制漏機(jī)制受體興奮、受體興奮、酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)滲透壓、運(yùn)動(dòng)滲透壓、運(yùn)動(dòng)1 .1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：指鈉泵：指鈉- -鉀泵，鉀泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,將將K K+ + 泵入細(xì)泵入細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi) 漏：指鉀離子漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)順濃度差通過(guò)各種各種K K+ +通道通道進(jìn)入細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM正性作用：正性作用：受體興奮受體興奮 胰島素

3、胰島素 血鉀升高血鉀升高 堿中毒堿中毒負(fù)性作用：血鉀降低、酸中毒負(fù)性作用：血鉀降低、酸中毒2.2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)濾過(guò)濾過(guò)- -腎小球腎小球: :無(wú)明顯下降則不影響無(wú)明顯下降則不影響等比例重吸收等比例重吸收: :近曲小管和髓袢近曲小管和髓袢90%-95%90%-95%分泌和重吸收分泌和重吸收: :遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管2.2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 尿鉀主要來(lái)自尿鉀主要來(lái)自遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌 主要主要泌鉀部位泌鉀部位： 遠(yuǎn)曲小管與集合管遠(yuǎn)曲小管與集合管主細(xì)胞主細(xì)胞 主細(xì)胞主細(xì)胞小小 管管 液液（尿）（尿）-50mV0mV-70mVKK+ +KK+ +-70mVNaNa

4、+ +血血 液液NaNa+ +KK+ +主主 細(xì)細(xì) 胞胞小小管管間間液液K K+ +通通道道NaNa+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵泵NaNa+ +-K-K+ +交換交換K+的分泌的分泌腎小管腔腎小管腔管周膜管周膜1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對(duì)管腔面胞膜對(duì)K K+ +的通透性的通透性 3)3)從血液到小管腔鉀的電化從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲、

5、集合管排鉀的因素影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài) Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管小管腔小管腔影響腎排鉀的因素（影響腎排鉀的因素（1）：）：醛固酮醛固酮小管液小管液血液血液ARAmRNA蛋白蛋白ATPK+Na+線粒體線粒體ATP激活鈉通道激活鈉通道ANa+Na+-K+Na+影響腎排鉀的因素（影響腎排鉀的因素（3 3）：遠(yuǎn)端小管液流速遠(yuǎn)端小管液流速 K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+ +K K+

6、+K K+ +K K+ +K K+ +影響腎排鉀的因素（影響腎排鉀的因素（2 2）：）：細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 3. 3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀和汗液排鉀鉀的生理功能鉀的生理功能1.1.維持新陳代謝維持新陳代謝K K+ +K K+ +酶酶氨基酸氨基酸蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)2.2.維持靜息電位維持靜息電位K K+ +3.3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)Serum KSerum K+ + 3.5mmol/L 3.5mmol/L鉀缺乏鉀缺乏消化消化道道ECFECFICFICF消化消化道道ECFECFICFICFECFECFICFICFECFICF1.1.攝入不足攝入不足術(shù)后

7、禁食、昏迷、消化道梗阻術(shù)后禁食、昏迷、消化道梗阻鉀來(lái)源減少鉀來(lái)源減少不吃也排不吃也排HypokalemiaHypokalemiaF原因和機(jī)制原因和機(jī)制F原因和機(jī)制原因和機(jī)制 胃腸道胃腸道: : 最常見(jiàn)最常見(jiàn)原因原因. . 消化液中消化液中K K+ +濃度高于血漿濃度高于血漿經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒： 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管性酸中毒經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +H H+ +泵功能障礙泵功能障礙腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒

8、： 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管性酸中毒 近曲小管性酸中毒近曲小管性酸中毒經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +H H+ +泵功能障礙泵功能障礙HCOHCO3 3- -K K+ +鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素: :經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +醛固酮醛固酮腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：鎂缺失鎂缺失: :鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素: :經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +Na+K K+ +MgMg腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)端小管的原尿流速快：遠(yuǎn)端小管的

9、原尿流速快：腎盂腎炎腎盂腎炎滲透性利尿：滲透性利尿：急性腎功衰多尿期急性腎功衰多尿期堿中毒堿中毒細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H H+ +逸出逸出細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +進(jìn)入進(jìn)入腎排腎排K K+ +K K+ +NaNa+ +堿中毒堿中毒K K+ +NaNa+ +過(guò)量胰島素：過(guò)量胰島素：堿中毒堿中毒受體活性受體活性: :過(guò)量胰島素：過(guò)量胰島素：堿中毒堿中毒K K+ +K K+ +受體活性受體活性: :過(guò)量胰島素：過(guò)量胰島素：堿中毒堿中毒某些毒物：某些毒物：鋇中毒、粗制棉籽油中毒鋇中毒、粗制棉籽油中毒K+K K+ +ieKKkmEElg5 .59負(fù)值負(fù)值KK+ + e e=4.3 =4.3 KK+ + I I=13

10、9=139E Em m=-90=-90低血鉀低血鉀K K+ +ieKKkmEElg5.59興奮性興奮性負(fù)值增大負(fù)值增大KK+ + e e=3.0 =3.0 KK+ + I I=139=139E Em m=-99=-99超極化阻滯超極化阻滯肌肉松弛肌肉松弛骨骼肌骨骼肌: : 腱反射腱反射;呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 平滑肌平滑肌: : 消化道消化道 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻慢性低鉀血癥慢性低鉀血癥+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-902 2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性2 2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響）低鉀血癥對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響對(duì)心肌生

11、理特性的影響心肌興奮性心肌興奮性不應(yīng)期縮短不應(yīng)期縮短超常期延長(zhǎng)超常期延長(zhǎng)心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2 2） 低鉀血癥對(duì)心肌的影響低鉀血癥對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響對(duì)心肌生理特性的影響傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯2 2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌自律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2 2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性 4 4期自動(dòng)除極期自動(dòng)除極取決于取決于凈內(nèi)向電流凈內(nèi)向電流的逐漸增大的逐漸增大 4 4期自動(dòng)除期自動(dòng)除極取決于極取決于凈內(nèi)向電凈內(nèi)向電流流的逐漸增大的逐漸增大鉀外流鉀外流異位節(jié)律異位節(jié)律不應(yīng)期短不應(yīng)期

12、短超常期長(zhǎng)超常期長(zhǎng)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯異位節(jié)律異位節(jié)律心肌自律性心肌自律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2 2）低鉀血癥對(duì)心肌的影響）低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加（慢性缺鉀收（慢性缺鉀收縮性降低）縮性降低）心肌功能的損害：心律失常心肌功能的損害：心律失常 對(duì)洋地黃類(lèi)藥物毒性的敏感性增高對(duì)洋地黃類(lèi)藥物毒性的敏感性增高心肌收縮性心肌收縮性對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響膜 內(nèi) 外 離膜 內(nèi) 外 離子 濃 度 差子 濃 度 差增大增大* （慢性缺鉀收（慢性缺鉀收縮性降低）縮性降低）心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系心電圖的改變及機(jī)制心電圖的改變及機(jī)制P PQ

13、QR RS ST TQRSQRS波波：增寬，幅?。唬涸鰧?，幅小；STST段段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T T波波： 增寬，低平；增寬，低平；U U波波： 明顯增高。明顯增高。2 2） 低鉀血癥對(duì)心肌的影響低鉀血癥對(duì)心肌的影響10 98753.53.02.5血鉀濃度血鉀濃度(mmol/L)normalhypokalemia延長(zhǎng)延長(zhǎng)心率增快心率增快異位節(jié)律異位節(jié)律 自律性升高自律性升高濃縮功能濃縮功能：低鉀：低鉀遠(yuǎn)端小管受損遠(yuǎn)端小管受損 對(duì)對(duì)ADHADH反應(yīng)性反應(yīng)性缺鉀性腎?。航诵」芸张葑冃浴⒛[脹缺鉀性腎?。航诵」芸张葑冃?、腫脹F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響2)2)低鉀血癥對(duì)心肌的影響低鉀血癥對(duì)

14、心肌的影響嚴(yán)重缺鉀嚴(yán)重缺鉀肌肉血管擴(kuò)張肌肉血管擴(kuò)張缺血缺氧缺血缺氧壞死溶解壞死溶解 代謝障礙代謝障礙F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響2)2)低鉀血癥對(duì)心肌的影響低鉀血癥對(duì)心肌的影響F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響2)2)低鉀血癥對(duì)心肌的影響低鉀血癥對(duì)心肌的影響F防治原則防治原則方式：方式： 口服口服靜脈滴注靜脈滴注原則：四不宜原則：四不宜過(guò)多過(guò)多 ( 40-120mmol/D )( 40-120mmol/D ) 過(guò)快過(guò)快 ( 10-20mmol/h )( 10-20mmol/h ) 過(guò)濃過(guò)濃 ( 40 mmol( 5.5mmol/L 5.5mmol/LF原因和機(jī)制原因和機(jī)制您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？

15、您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？消化消化道道ECFECFICFICFECFICF消化道消化道您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？1.1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制-攝入多攝入多, ,排出少排出少, ,內(nèi)到外內(nèi)到外(1)(1)攝入過(guò)多攝入過(guò)多(2)(2)腎排鉀障礙腎排鉀障礙-最常見(jiàn)最常見(jiàn)1)GFR1)GFR顯著下降顯著下降2)2)鹽皮質(zhì)激素缺乏鹽皮質(zhì)激素缺乏3)3)保鉀利尿劑保鉀利尿劑(3)(3)內(nèi)到外內(nèi)到外1)1)酸中毒酸中毒;2);2)高血糖合并胰島素不足高血糖合并胰島素不足3)3)某些藥物的使用某些藥物的使用: :洋地黃洋地黃4)4)缺氧缺氧5)5)組織分解組織分解6

16、)6)高鉀血癥型周期性麻痹高鉀血癥型周期性麻痹1. 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制(4)(4)假性高鉀血癥假性高鉀血癥高血鉀高血鉀F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(1)(1)對(duì)肌肉組織的影響對(duì)肌肉組織的影響興奮性先增高后降低興奮性先增高后降低高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+ + 差差 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性( (重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性(輕度）輕度） 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電 位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響高血鉀高血鉀F對(duì)機(jī)體的影

17、響對(duì)機(jī)體的影響高血鉀高血鉀F對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響正常正常低血鉀低血鉀高血鉀高血鉀特點(diǎn)特點(diǎn)： 0 0 期幅度速度期幅度速度 2 2 期稍延長(zhǎng)期稍延長(zhǎng) 3 3 期快而短期快而短 （不應(yīng)期短）（不應(yīng)期短）（2 2）對(duì)心臟的影響）對(duì)心臟的影響(effects on the heart) 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 K K+ +差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 00期除極化期除極化 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性膜對(duì)膜對(duì)K K+

18、 +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流收縮性收縮性 * 2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響1010 9 98 87 75 53.53.53.03.02.52.5血鉀濃度血鉀濃度(mmol(mmol/L)/L)normalnormalhyperkalemiahyperkalemiahypokalemiahypokalemia心電圖改變心電圖改變T T波高尖：波高尖：3 3期鉀外流加速期鉀外流加速P P波和波和QRSQRS波幅降低間期增寬，波幅降低間期增寬，S S波增深波增深：傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性多種類(lèi)型心律失常：自律性降低、傳導(dǎo)多種

19、類(lèi)型心律失常：自律性降低、傳導(dǎo)性降低、興奮性異常性降低、興奮性異常具體表現(xiàn)：具體表現(xiàn)： 主要危險(xiǎn)是主要危險(xiǎn)是心室纖顫和心跳停止心室纖顫和心跳停止 （3 3）對(duì)酸堿平衡的影響）對(duì)酸堿平衡的影響(effects on acid-base balance) 高血鉀高血鉀 酸中毒酸中毒小結(jié)小結(jié)F1 1 概念概念F 正常血鉀為正常血鉀為3.5-5.5mmol/L,3.5-5.5mmol/L,低于下限低于下限為低鉀血癥，高于上限為高鉀血癥為低鉀血癥，高于上限為高鉀血癥F2 2 原因和機(jī)制原因和機(jī)制F 低鉀血癥低鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥F鉀攝入鉀攝入 不足不足 過(guò)多過(guò)多F鉀排除鉀排除 增多增多 減少減少F鉀

20、分布鉀分布 鉀入細(xì)胞過(guò)多鉀入細(xì)胞過(guò)多 鉀外移過(guò)多鉀外移過(guò)多F3 3 對(duì)機(jī)體影響對(duì)機(jī)體影響（1 1）都可造成肌無(wú)力和心律失常，但）都可造成肌無(wú)力和心律失常，但發(fā)生機(jī)制不同發(fā)生機(jī)制不同（2 2）均可造成酸堿平衡紊亂，低鉀血）均可造成酸堿平衡紊亂，低鉀血癥造成代謝性鹼中毒，高鉀血癥造成癥造成代謝性鹼中毒，高鉀血癥造成代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀血癥低鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥對(duì)心肌的影響對(duì)心肌的影響: 興奮性興奮性 增高增高 輕度輕度:;重度重度: 自律性自律性 增高增高 降低降低 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 降低降低 降低降低 收縮性收縮性 急性急性: 慢性慢性: 降低降低神經(jīng)神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性 超級(jí)化

21、阻滯超級(jí)化阻滯 去極化阻滯去極化阻滯（四）防治原則（四）防治原則F1.1.防治原發(fā)病防治原發(fā)病F2.2.降血鉀（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，排降血鉀（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，排除體外）除體外）F3.3.采用鈣及鈉劑，拮抗鉀對(duì)心肌采用鈣及鈉劑，拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用的毒性作用 病例分析病例分析1 1 女女,20Y,20Y,因結(jié)核性腹膜炎因結(jié)核性腹膜炎, ,腸粘連并發(fā)急性腸腸粘連并發(fā)急性腸梗阻在外科進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前梗阻在外科進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前8 8天因腹痛天因腹痛, ,嘔嘔吐吐, ,不能進(jìn)食不能進(jìn)食, ,術(shù)后又連續(xù)術(shù)后又連續(xù)7 7天胃腸引流天胃腸引流, ,共抽出共抽出液 體液 體 2 1 5 0 m l2 1 5

22、0 m l 。 平 均 每 天 補(bǔ) 液。 平 均 每 天 補(bǔ) 液(5%NaCI+Glucose)2500ml,(5%NaCI+Glucose)2500ml,排尿排尿2000ml.2000ml.術(shù)后術(shù)后2 2周周病人精神不振病人精神不振, ,全身無(wú)力全身無(wú)力, ,面無(wú)表情面無(wú)表情, ,嗜睡嗜睡. .腹脹腹脹, ,轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。檢查轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。檢查: :心率心率130130次次/ /分分, ,肺肺(-),(-),皮膚皮膚彈性極差彈性極差, ,全腹脹全腹脹, ,腸鳴消失腸鳴消失, ,膝反射遲鈍?；?yàn)膝反射遲鈍?；?yàn)檢查檢查: :血鉀血鉀2.2mmol/L,2.2mmol/L,血鈉血鈉123mmol/L,123mmol/L,血氯血氯82mmol/L82mmol/L。EKGEKG顯示顯示:ST:ST降低降低,T,T波雙相波雙相, ,有有U U波出波出現(xiàn)現(xiàn)F病例分析病例分析2患者，女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸患者，女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。體格檢查：