1、 腹腔鏡直腸癌相關解剖普通外科李朝重要間隙及筋膜Denonvilliers 筋膜Denonvilliers 筋膜（男性為直腸精囊筋膜，女性為直腸陰道筋膜），此筋膜在年輕人為白色，較厚，易于識別，但在老年人則變薄弱，它位于直腸臟層筋膜之前，起自直腸精囊窩腹膜，向下走行達會陰體（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜與精囊腺、前列腺之間有疏松間隙，與背側的臟層筋膜粘連緊密，但通過仔細牽拉和對抗牽拉，也可以在兩筋膜之間找到無血管間隙 。Waldeyer筋膜（沃爾德耶 ）筋膜 在直腸后壁固有筋膜的第3骶骨水平，與骶前筋膜之間連接著一膜狀的筋膜，稱之為Waldeyer筋膜，也稱骶骨直腸筋膜 。直

2、腸后隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間,又稱骶前間隙 Toldts間隙 Toldts間隙為融合筋膜間隙，是胚胎發(fā)育過程中，中腸扭轉后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldts筋膜，其中潛在的間隙稱Toldts間隙，為融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜之間的間隙。Toldts間隙的經(jīng)典描述 覆蓋于升結腸和降結腸系膜上的后壁腹膜的外側反折，位于腎前筋膜和腎后筋膜在結腸后方愈著緣的外側，從解剖學角度來看，它是結腸系膜脂肪與側腹壁結締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位；從外科學角度來看，它是左半結腸外側分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標志 。1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在12

3、15mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶或行冰凍切片檢查。2、處理腸系膜下血管 選擇中間入路或側方入路。以前者為例，分別向上外側及下外側牽拉降乙結腸和直乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結構一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用Hem-o

4、-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。 進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側分離，直至暴露外下方輸尿管。手術步驟處理腸系膜下血管手術步驟處理腸系膜下血管3、游離乙狀結腸 將乙狀結腸牽向中線，切開乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內側銳性分離，完整地將乙狀結腸系膜與腹膜后結構分開，直至與內側剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。3、游離乙狀結腸4、游離直腸后壁 在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標志，僅

5、靠直腸上動脈背側解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。 自正確的平面進入盆腔至關重要，向后偏離會傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng)，在臟層筋膜內解剖意味著切割直腸系膜，導致盆腔復發(fā)率增高。臟層筋膜移行于乙狀結腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識別。直腸上動脈在骨盆緣的位置是尋找正確界面的關鍵。在骶骨岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜內（前）表面下行，緊靠動脈后

6、側解剖，即可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結腸，直腸系膜后方的臟層筋膜外間隙即開放， 沿包裹直腸上動脈的臟層筋膜向下銳性分離即可進入此間隙。用剪刀在筋膜表面順其弧度滑動分離，防止偏向外側傷及神經(jīng)和血管。直腸后方臟層筋膜外間隙位于下腹神經(jīng)的前內側，如果下腹神經(jīng)進入解剖平面，則提示解剖間隙有誤。在大約S4水平，臟層筋膜和壁層筋膜（骶前筋膜）之間的骶直腸韌帶出現(xiàn)，向前牽拉直腸，銳性切斷，進入直腸水平段下方間隙，緊貼臟層筋膜急轉向前分離直到肛管-直腸連接處。 手術步驟游離直腸后壁5、游離直腸側方 由右至左，分別將直腸牽向對側，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)

7、向側方切開直腸側面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側韌帶，因直腸中動脈直徑一般均2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達盆底。 側方解剖后方和前方解剖完成后，盆腔手術的最復雜的部分，側方中下1/3（側韌帶區(qū)）解剖變得相對簡單。沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側方切開直腸側面腹膜，在非常瘦的患者可以看到臟層筋膜，大多數(shù)患者需將直腸牽向對側，以顯露臟層筋膜外的側韌帶，可以在手指之間捫查側韌帶結構，為獲得正確的離斷平面，可將側韌帶拉長至11.5 cm，在近臟層筋膜處安全切斷而不傷及盆叢，過度牽拉可將盆叢牽離盆壁，神經(jīng)損傷概率增大。直腸中動脈直徑一般不超過2 mm或根本不存在，可以直接切斷側韌帶而不需結扎，向下分離達盆底，橫斷直腸行前切除或者行腹會陰聯(lián)合切除。 手術步驟游離直腸側方手術步驟游離直腸側方6、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，在該間隙內操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilli ers筋膜的外側走向其前方，所以在Denonvillie