1、XXXXXXXXXXXXXXXXXX公司XXX質量風險評估編號：XX-2012-00X起草人 日期審核人 日期批準人 日期洗瓶機質量風險評估1、 簡介XXXX全自動超聲波洗瓶機為XXX有限公司制造，用于對注射用XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX分裝用西林瓶的清洗，該設備安裝在制劑車間洗烘間，設計最大能力為XXX瓶/分鐘，適用于2ml西林瓶的清洗。該設備使用純化水和注射用水為清洗介質，清洗后使用壓縮空氣吹掉大部分殘留水，然后在層流保護下進入連續(xù)去熱原滅菌烘箱。2、目的降低和控制由于西林瓶帶來的潛在質量風險，保證最終產品質量。為洗瓶機驗證活動提供風險分析參考依據(jù)。3、范圍適用于藥品生產

2、過程中的洗瓶操作風險評估。4、引用資料4.1藥品生產質量管理規(guī)范（2010版） 4.2質量風險管理標準管理規(guī)程5、風險管理小組成員及其職責分工序號人員部門職務職責1質量負責人管理組組長1) 提供風險管理所需的資源；2) 批準風險管理計劃；3) 批準風險管理報告。2質量部經理組員1) 負責對參與風險管理人員的資格認可；2) 全面監(jiān)督、組織實施風險管理活動；3) 參與風險分析和評價；4) 審核風險管理報告。3質量部QA組員1) 協(xié)助并監(jiān)督實施洗瓶過程風險管理活動；2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價。4質量部QC組員1) 全面參與實施洗瓶過程風險管理活動；2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價。5生

3、產部組員1) 協(xié)助實施洗瓶過程風險管理活動。2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價6動力部組員1) 協(xié)助實施洗瓶過程風險管理活動。2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價6、質量風險管理流程執(zhí)行公司制定的質量風險管理規(guī)程。7、風險因素標準的評定7.1風險評估方法：遵循FMEA技術（失效模式效果分析）。7.2失敗模式效果分析(FMEA)由三個因素組成：風險的嚴重性(S)、風險發(fā)生的可能性(P)、風險的可測性(D)。7.2.1嚴重性（S）：主要針對可能危害產品質量數(shù)據(jù)完整性的影響。嚴重程度分為四個等級：嚴重性(S)風險系數(shù)風險可能導致的結果關鍵4直接影響產品質量要素或工藝與質量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟

4、蹤性。此風險可導致產品不能使用；直接影響GMP原則，危害產品生產活動。高3直接影響產品質量要素或工藝與質量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風險可導致產品召回或退回；不符合GMP原則，可能引起檢查或審計中產生偏差中2盡管不存在對產品或數(shù)據(jù)的相關影響，但仍間接影響產品質量要素或工藝與質量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性；此風險可能造成資源的浪費。低1盡管此類風險不對產品或數(shù)據(jù)產生最終影響，但對產品質量要素或工藝與質量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產生較小影響7.2.2可能性（P）：測定風險產生的可能性，為建立統(tǒng)一基線，建立以下等級：可能性（P）風險系數(shù)風險可能導致的結果極高4極易發(fā)生高3偶爾發(fā)生

5、中2很少發(fā)生低1發(fā)生可能性極低7.2.3可測性（D）：在潛在風險造成危害前，檢測發(fā)現(xiàn)的可能性，定義如下：可測性（D）風險系數(shù)風險可能導致的結果極低4不存在能夠檢測到錯誤的機制低3通過周期性控制可檢測到錯誤中2通過應用于每批的常規(guī)手動控制或分析可檢測到錯誤高1自動控制裝置到位，檢測錯誤(例：警報)或錯誤明顯(例：錯誤導致不能繼續(xù)進入下一階段工藝)8.風險級別評判標準8.1風險優(yōu)先系數(shù)(RPN)計算公式RPN=SPD=嚴重性(S)可能性(P)可測性(D)8.2風險評價標準風險優(yōu)先系數(shù)RPN風險水平描述RPN16或嚴重程度=4高風險水平此為不可接受風險。必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測性及降低風

6、險產生的可能性來降低最終風險水平。驗證應先集中于確認已采用控制措施且持續(xù)執(zhí)行。由嚴重程度為4導致的高風險水平，必須將其降低至RPN最大等于8。8RPN16中等風險水平此風險要求采用控制措施，通過提高可檢測性及(或)降低風險產生的可能性來降低最終風險水平。所采用的措施可以是規(guī)程或技術措施，但均應經過驗證。RPN7低風險水平此風險水平為可接受，無需采用額外的控制措施。XXXXXXXXXXXXXX有限公司 質量風險評估表（一） SOR-ZL-001-01風險項目名稱洗瓶機質量風險評估風險編號FX-2012-008一、啟動質量風險管理程序1、風險管理小組和其它資源要求1.1 風險管理小組序號管理人員部

7、門職務職責1質量負責人管理組組長1) 提供風險管理所需的資源；2) 批準風險管理計劃；3) 批準風險管理報告。2質量部經理組員1) 負責對參與風險管理人員的資格認可；2) 全面監(jiān)督、組織實施風險管理活動；3) 參與風險分析和評價；4) 審核風險管理報告。3質量部QA組員1) 協(xié)助并監(jiān)督實施洗瓶過程風險管理活動；2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價。4質量部QC組員1) 全面參與實施洗瓶過程風險管理活動；2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價。5生產部組員1) 協(xié)助實施洗瓶過程風險管理活動。2) 參與洗瓶過程質量風險分析和評價6動力部組員1) 協(xié)助實施洗瓶過程風險管理活動。2) 參與洗瓶過程質量風

8、險分析和評價1.2 其它資源要求藥品生產質量管理規(guī)范(2010版)質量風險管理標準管理規(guī)程2、計劃計劃開始時間計劃結束時間文件責任姓名職位簽名日期編寫審核批準3、質量風險評估編號： 質量風險評估編號 頒發(fā)人/日期 XXXXXXXXX有限公司質量風險評估表（二） SOR-ZL-001-01風險項目名稱洗瓶機質量風險評估風險編號FX-2012-008二、風險評估與控制1、風險的分析及評估1.1 使用的方法和工具：失敗模式效果分析(FMEA)。1.2 風險評估及將采用的控制措施見見附件1洗瓶機質量風險評估表。2、實施計劃見附件2洗瓶機質量風險控制實施計劃表。3、實施情況見附件3落實跟蹤風險控制實施計

9、劃記錄。三、風險控制執(zhí)行完畢后的風險再評估1、控制實施后的風險結果：采用控制措施后的各風險點均降至可接受標準，未產生新的風險。2、風險再分析及評估采用控制措施后的風險再分析及評價見附件4采取控制措施后風險再評估表。3、實施結論3.1 針對洗瓶過程進行了一系列的質量風險評估，并對相應的控制措施進行確認和驗證，驗證結果證明設備采購、使用人員正確執(zhí)行操作SOP，使設備能符合設計要求，符合現(xiàn)行GMP的要求，能滿足和達到生產使用要求，能保證不產生產品質量風險。3.2 公司的管理團隊具有豐富的質量管理經驗和專業(yè)技術知識，有能力控制各種偶發(fā)的質量風險。4、批準和建議 質量負責人/日期：四、是否關閉風險管理程

10、序是 否 需重新進行風險評估。 質量負責人/日期： 第 18 頁 共 18 頁附件1 XXXXXXXXXXXXXXX有限公司 洗瓶機質量風險評估與控制表 SOR-ZL-002-01序號項目風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值預采取的控制措施1設備采購設備性能不符合設計和生產使用要求，不符合GMP要求。設備不能正常使用4218建立設備采購管理規(guī)程，設備用戶需求（URS）管理規(guī)程2開箱驗收設備送貨到場后，設備型號不符合，設備損壞，設備及其配件、文件資料不齊。設備不能正常安裝使用，設備資料不齊影響設備的日常使用及培訓管理。4218應進行設備開箱驗收的確認，確認設

11、備到貨部件的名稱、型號、數(shù)量，是否有損壞及腐蝕，設備配件及文件資料是否齊全。與藥品直接接觸的設備材質不符合GMP要求。影響產品質量。4214進行設備開箱驗收的確認，取得供應商的材質證明。3設備的安裝、調試設備安裝環(huán)境不符合要求?？s短設備使用壽命。污染產品。4214進行安裝確認，確認設備安裝環(huán)境的潔凈室等級、溫濕度、光線等。安裝定位不合適。影響日常使用和設備的維修。2214由實際操作員模擬操作，留有足夠的安全操作距離及維修空間。電力供應無接地。漏電，造成人員傷害。1212有電工在場，進行電力供應有效接地的確認。電力、壓縮空氣、水系統(tǒng)等配套設施的連接安裝不良；供應的電力、壓縮空氣壓力、水系統(tǒng)等與設

12、備銘牌不符。設備不能正常使用。3216檢查電力安裝是否符合電路圖。檢查壓縮空氣、水系統(tǒng)連接是否正確。檢測電力、壓縮空氣、水系統(tǒng)的供應是否符合設備銘牌的要求。序號項目風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值預采取的控制措施3設備的安裝、調試轉動設備的主動和被動鏈輪之間的鏈條過松或過緊。設備運行不暢，易打滑、松脫。2228進行鏈條松緊度的安裝確認。各電器元件、接線松動脫落，各零部件安裝緊固不良。設備不能正常安裝使用，設備易出現(xiàn)故障。2124進行設備電器元件、接線及零部件緊固度的安裝確認。設備與地面間的縫隙不密封或不利于清潔操作。易積塵，滋生微生物。2214設備安裝

13、固定后，檢查設備與地面的密封性或清潔所需高度。高溫管道無安全保護措施。影響人員的人身完全。2124高溫管道要有警告標志，并安裝保護措施。無緊急停機按鈕，或位置不便于應急操作無法應急操作，影響產品質量，對產品造成損失2112需確認設備有緊急停機按鈕，并方便應急操作電控開關控制功能不符合要求。設備無法正常操作，易發(fā)生安全事故。2124設備安裝確認。檢查主電源開關、運行開關情況。安裝的過濾器規(guī)格錯誤或過濾器出現(xiàn)破損。水、氣不符合要求，影響產品質量32212進行過濾器的安裝運行確認，使用前后檢查過濾器完整性。使用的潤滑劑不符合要求、設備不潤滑。影響產品質量、影響設備使用壽命。3126檢查潤滑劑的規(guī)格是

14、否符合要求；開機前檢查設備的潤滑情況和潤滑記錄。設備未進行初始清潔、消毒。設備的初始清潔、消毒不徹底。污染環(huán)境。2228進行設備的初始清潔、消毒確認。檢查清潔效果及清潔、消毒記錄。4儀表、衡器儀器儀表、衡器規(guī)格不符合生產使用要求，未校驗或不在校驗期內。影響設備運行參數(shù)的檢查，不能正常判斷是否操作正常。32212檢查所有的儀器儀表、衡器的規(guī)格是否符合生產使用要求，是否有校驗記錄且在校驗期內。序號項目風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值預采取的控制措施5文件與人員培訓無操作指導文件；操作人員未經有效培訓。設備操作失當，出現(xiàn)操作事故。2228由熟悉設備的人員制訂

15、設備操作文件；并進行有效培訓。6生產運行設備未定期維護保養(yǎng)。設備維護保養(yǎng)不全面?？s短設備使用壽命；影響正常生產。32212制定設備維護保養(yǎng)SOP，對相關人員進行培訓并檢查培訓記錄。觸控面板功能失效。各種參數(shù)不能調整，設備不能正常運轉，產品質量無法保證。3139試運轉時檢查觸控面板能否正常運行，能否有效控制設備。進瓶緩沖轉盤與翻轉軌道及撥輪間不能順利通過樣瓶，其過渡不通暢。設備不能正常投入使用。3126重新進行設備安裝調試。出瓶軌道至烘箱通道不通暢。設備不能正常投入使用。4114重新進行設備安裝調試。出瓶處至烘臬通道百級層流不符合要求。污染產品。4114應有相應的認證報告并處于合格狀態(tài)。未能將水

16、排盡積水引起微生物滋生。4128目檢，重新安裝調試。序號項目風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值預采取的控制措施6生產運行臟水回流至洗瓶機造成污染4114排水系統(tǒng)：西林瓶清洗完畢后，壓縮空氣吹掃。超聲波功率偏離功率太小，西林瓶不潔凈；功率太大，西林瓶損毀。42216使用控制系統(tǒng)調整設備。西林瓶未完全浸入超聲波水中。操作損失，西林瓶損毀。43112使用控制系統(tǒng)調整設備西林瓶位置錯誤。西林瓶不潔凈42216使用控制系統(tǒng)調整設備設備運轉不平穩(wěn)；有漏油現(xiàn)象；有異常噪音。設備不能正常投入使用。3126進行設備空機運轉穩(wěn)定性的確認。數(shù)據(jù)儲存、調用、轉化及其可讀性失常。

17、生產數(shù)據(jù)丟失，無可追溯性。2228對數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)儲存、調用、可讀性及轉化進行確認，及時對數(shù)據(jù)進行備份保存。設備進行大修驗證狀態(tài)發(fā)生偏移，影響產品質量32318重新進行設備驗證附件2 XXXXXXXXXXXXX有限公司 洗瓶機風險控制實施計劃表 SOR-ZL-003-01序號風險項目具體措施計劃開始時間計劃完成時間責任人1設備采購開箱驗收。2設備安裝、調試安裝確認。3儀表、衡器儀表、衡器校正。4文件與人員培訓制定設備操作、維護、保養(yǎng)SOP；對相關人員進行培訓并有記錄5設備運行運行確認批準意見：風險管理組長/日期： 附件3 XXXXXXXXXXXXXXXX有限公司 落實跟蹤風險控制實施計劃記錄 S

18、OR-ZL-004-01序號風險項目完成情況責任人日期1設備采購完成設備采購、URS規(guī)程制定2開箱驗收完成開箱檢查和資料附件的確認。3設備安裝、調試完成對設備的安裝、調試規(guī)程制定。4儀表、衡器完成對儀器、衡器校正的確認工作。5文件與人員培訓完成人員培訓。6設備運行完成設備維護計劃監(jiān)督員：XXXXXXX有限公司 采取控制措施后風險再評估表 SOR-ZL-005-01項目風險源風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率p可預知性DRPN值措施確認采取控制措施后風險等級評估是否引入新的風險嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值1設備采購設備性能不符合設計和生產使用要求，不符合GMP要求。

19、設備不能正常使用4218已建立設備采購管理規(guī)程，設備用戶需求（URS）管理規(guī)程3113否2開箱驗收設備送貨到場后，設備型號不符合，設備損壞，設備及其配件、文件資料不齊。設備不能正常安裝使用，設備資料不齊影響設備的日常使用及培訓管理。4218已建立設備開箱驗收管理規(guī)程。3113否與藥品直接接觸的設備材質不符合GMP要求。影響產品質量。4214進行設備開箱驗收的確認,取得供應商的材質證明。3216否3設備的安裝、調試設備安裝環(huán)境不符合要求?？s短設備使用壽命。污染產品。4214進行安裝確認，確認設備安裝環(huán)境的潔凈室等級、溫濕度、光線等。3113否安裝定位不合適。影響日常使用和設備的維修。2214由實

20、際操作員模擬操作，留有足夠的安全操作距離及維修空間。2112否電力供應無接地。漏電，造成人員傷害。1212有電工在場，進行電力供應有效接地的確認。2112否電力、壓縮空氣、水系統(tǒng)等配套設施的連接安裝不良；供應的電力、壓縮空氣壓力、水系統(tǒng)等與設備銘牌不符。設備不能正常使用。3216檢查電力安裝符合電路圖。檢查壓縮空氣、水系統(tǒng)連接正確。檢測電力、壓縮空氣、水系統(tǒng)的供應符合設備銘牌的要求。3113否項目風險源風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率p可預知性DRPN值措施確認采取控制措施后風險等級評估是否引入新的風險嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值3設備的安裝、調試轉動設備的主動

21、和被動鏈輪之間的鏈條過松或過緊。設備運行不暢，易打滑、松脫。2228已制定管理規(guī)程，要求對設備進行定期檢查、維護。2214否各電器元件、接線松動脫落，各零部件安裝緊固不良。設備不能正常安裝使用，設備易出現(xiàn)故障。2124已制定管理規(guī)程，要求對設備定期進行進行電器元件、接線及零部件緊固度的安裝確認。2214否設備與地面間的縫隙不密封或不利于清潔操作。易積塵，滋生微生物。2214設備安裝固定后，檢查設備與地面的密封性或規(guī)定清潔所需高度。2112否高溫管道無安全保護措施。影響人員的人身完全。2124已制定標志管理規(guī)程，高溫管道要有警告標志，并安裝保護措施。2112否無緊急停機按鈕，或位置不便于應急操作

22、無法應急操作，影響產品質量，對產品造成損失2112需確認設備有緊急停機按鈕，并方便應急操作2112否電控開關控制功能不符合要求。設備無法正常操作，易發(fā)生安全事故。2124設備安裝確認。檢查主電源開關、運行開關情況。2112否安裝的過濾器規(guī)格錯誤或過濾器出現(xiàn)破損。水、氣不符合要求，影響產品質量32212進行過濾器的安裝運行確認。3216否使用的潤滑劑不符合要求、設備不潤滑。影響產品質量、影響設備使用壽命。3126檢查潤滑劑的規(guī)格是否符合要求；開機前檢查設備的潤滑情況和潤滑記錄。3126否項目風險源風險發(fā)生的失敗模式風險可能導致的后果嚴重程度S發(fā)生概率p可預知性DRPN值措施確認采取控制措施后風險等級評估是否引入新的風險嚴重程度S發(fā)生概率P可預知性DRPN值3設備的安裝、調試設備未進行初始清潔、消毒。設備的初始清潔、消毒不徹底。污染環(huán)境。2228進行設備的初始清潔、消毒確認。檢查清潔效果及清潔、消毒記錄。2124否4儀表、衡器儀器儀表、衡器規(guī)格不符合生產使用要求，未校驗或不在校驗期內。影響設備運行參數(shù)的檢查，不能正常判斷是否操作正常。32212檢查所有的儀器儀表、衡器的規(guī)格是否符合生產使用要求，是否有校驗標志且在校驗期內。3113否5文件與人員培訓無操作指導文件；操作人員未經有效培訓。設備操作失當，出現(xiàn)操作事故。2228由熟悉設備的人員制訂設備操作文件；并進行有效培訓。2124否