1、圍術(shù)期心功能不全和急性心力衰竭 圍術(shù)期心功能不全和急性心力衰竭一、心功能不全的定義 二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷和處理心功能不全的定義 心功能不全指在各種致病因素的作用下心臟的收縮或/和舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理過(guò)程或綜合征。 心功能不全的定義 這個(gè)定義有三個(gè)要點(diǎn)：1.發(fā)病的基本機(jī)制是心肌收縮或/和舒張功能障礙；2.發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是心輸出量減少；3.心泵功能與代謝需要之間的平衡被破壞。 心功能不全的定義 心功能不全的分類(lèi)：按發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全；按發(fā)作部位可分為左心功能不全和右心功能不全以及全心衰；按發(fā)生原

2、理可分為收縮功能不全性心衰和舒張功能不全性心衰。心功能不全的定義 舒張功能不全性心衰：當(dāng)存在心衰的癥狀及體征而靜息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)可診斷為舒張性心衰。高血壓、心肌肥厚和、纖維化是導(dǎo)致舒張功能不全的主要原因。二、病因（一）基本病因（二）誘發(fā)因素基本病因1.前負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重心室舒張回流的血量過(guò)多，如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右心衰竭。貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭。 基本病因2.后負(fù)荷過(guò)重如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

3、或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致右心衰竭。基本病因3.心肌收縮力的減弱常見(jiàn)的如由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死，各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性），原因不明的心肌病，嚴(yán)重的貧血性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭?；静∫?.心室收縮不協(xié)調(diào)冠心病心肌局部嚴(yán)重缺血招致心肌收縮無(wú)力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。5.心室順應(yīng)性減低如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的順應(yīng)性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。 誘發(fā)因素1.感染病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心

4、力衰竭的常見(jiàn)誘因，感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。2.過(guò)重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)3.心律失常尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等，均可使心臟負(fù)荷增加，心排血量減低，而導(dǎo)致心力衰竭。 誘發(fā)因素4.妊娠分娩妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心臟負(fù)荷。5.輸液（或輸血過(guò)快或過(guò)量）液體或鈉的輸入量過(guò)多，血容量突然增加，心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。6.嚴(yán)重貧血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。臨床表現(xiàn) 心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引

5、起肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，有的則是因肺原性心臟病所致，出現(xiàn)肺栓塞所引起。最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。 （一）左心衰竭1.呼吸困難呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。勞力性呼吸困難端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。陣發(fā)性夜間呼吸困難心臟性哮喘（一）左心衰竭2.咳嗽和咯血是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多

6、與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。3.其它可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸（由淺到深再至淺，經(jīng)暫停后復(fù)始），嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。（一）左心衰竭4.體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿(mǎn)布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。 (二)右心衰竭1.上腹部脹滿(mǎn)是右心衰竭較早的癥狀。 肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸。 (二)右心衰竭2.頸靜脈怒張是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。3.水腫胸水多見(jiàn)于全心衰竭者。腹水

7、大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。(二)右心衰竭4.紫紺較左心衰竭者為明顯。（1）肺部氧合不全，（2）組織淤血（周?chē)妥辖C）。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。 (二)右心衰竭6.心臟體征右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。 （三）全心衰竭 可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。 診斷和處理（一）慢性心功能不全（二）急性左心功能不全（三）急性右心

8、功能不全（一）慢性心功能不全處理 術(shù)前診斷明確的慢性心功能不全的病人術(shù)中應(yīng)注意： 1.監(jiān)測(cè) 心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、SPO2、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。（一）慢性心功能不全處理2.選擇合適的麻醉方法3.注意調(diào)控容量，避免增加心臟的前后負(fù)荷的同時(shí)保持足夠的有效循環(huán)容量。（一）慢性心功能不全處理4.治療：改善心肌氧供加強(qiáng)心肌收縮力降低心臟前、后負(fù)荷慢性心功能不全改善心肌氧供?保證充分供氧?增加冠脈灌注?降低心肌氧耗慢性心功能不全改善心肌氧供?增加冠脈灌注 硝酸甘油 目前仍是血管擴(kuò)張劑中治療心肌缺血的首選藥物。術(shù)前它常用來(lái)治療不穩(wěn)定心絞痛、二尖瓣返流引起的缺血，限制心肌梗塞的擴(kuò)大以及糾正節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異

9、常。慢性心功能不全改善心肌氧供 術(shù)中常用來(lái)治療ST段下降，麻醉難以控制的高血壓，心室功能不全及冠狀血管痙攣。術(shù)后則常與-受體興奮劑合用以改善冠狀血管灌注或與心肌正性肌力藥物合用以改善左室功能慢性心功能不全改善心肌氧供 硝酸甘油主要作用于容量血管，減少回心血量。先給單次劑量25g50g，維持30g -300g /min或0.56g/min/kg。 慢性心功能不全改善心肌氧供 硝酸異山梨酯（消心痛） 藥理作用同硝酸甘油，但作用較弱且持久。臨床用于心絞痛、心力衰竭的治療。靜脈滴注，一般劑量為每小時(shí) 1.25 5.0mg 。 慢性心功能不全改善心肌氧供 在使用擴(kuò)冠藥物的同時(shí)，要注意保證冠脈的灌注壓。當(dāng)

10、灌注壓過(guò)低時(shí)使用硝酸鹽類(lèi)藥物效果并不好，有時(shí)甚至適得其反。必要時(shí)硝酸鹽類(lèi)藥可與受體激動(dòng)劑合用，在臨床上常取得滿(mǎn)意的療效。慢性心功能不全降低心肌氧耗?降低心肌氧耗 心動(dòng)過(guò)速、快速型心律失常、高血壓、容量過(guò)荷、左室舒張末壓（LVEDP）升高均造成心肌氧耗增加。慢性心功能不全降低心肌氧耗 心動(dòng)過(guò)速、快速型心律失常 : 加深麻醉；恢復(fù)血容量；糾正電介質(zhì)酸堿平衡紊亂。在此基礎(chǔ)上慎用抗心律失常藥慢性心功能不全降低心肌氧耗常用抗心率失常藥： 胺碘酮 靜脈使用胺碘酮的作用復(fù)雜，可作用于鈉、鉀和鈣通道，以及對(duì)-受體和-受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常。 慢性心功能不全降低心肌氧耗 臨床應(yīng)用：（1）對(duì)快速

11、房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，在使用洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮對(duì)控制心室率可能有效。（2）可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。（3）可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。 慢性心功能不全降低心肌氧耗 對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其他抗房或室性心律失常的藥物更適宜。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于40%或有充血性心衰征象時(shí)，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。在相同條件下，胺碘酮的作用更強(qiáng)，且對(duì)比與其他藥物致心律失常的可能性更小。 慢性心功能不全降低心肌氧耗 給藥方法為先靜推150mg/10分鐘，后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，再減量至0.5mg/mi

12、n，對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可重復(fù)給藥150mg，一般建議，每日最大劑量不超過(guò)2g。慢性心功能不全降低心肌氧耗 利多卡因 對(duì)頻發(fā)室早、室速、室顫均有效，包括急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術(shù)引起者，并可提高室顫閾，室顫電擊不能復(fù)律者可用利多卡因后再電擊，可能復(fù)律。靜脈給藥，先給負(fù)荷量50100mg，510分鐘酌情給50mg，第一小時(shí)不超過(guò)300mg，維持量1-3mg/分。慢性心功能不全降低心肌氧耗去乙酰毛花甙丙（ 西地蘭） 對(duì)于房顫快速心室率病人是首選藥物。24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物者可先給予0.4mg iv 慢推。慢性心功能不全降低心肌氧耗 高血壓 ： 加深麻醉；控制容量； 擴(kuò)血管藥物。

13、 容量過(guò)荷、LVEDP升高：控制容量；擴(kuò)血管藥物。（一）慢性心功能不全處理 正性肌力藥可增強(qiáng)心肌收縮力。按作用機(jī)制可分為： 不依賴(lài)cAMP類(lèi) 依賴(lài)cAMP類(lèi) 慢性心功能不全正性肌力藥不依賴(lài)cAMP類(lèi)：洋地黃類(lèi) 甲狀腺激素 鈣致敏劑 不依賴(lài)cAMP類(lèi) 洋地黃類(lèi) 洋地黃類(lèi)制劑能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。抑制NaKATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na增加，間接使細(xì)胞內(nèi)Ca增加，細(xì)胞內(nèi)Ca可與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌收縮力。但對(duì)低心排綜合癥緊急治療無(wú)效。 不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃類(lèi) 去乙酰毛花甙丙（ Cedilanid ） 適用于快速率的房顫和心率快的心衰。靜注10分鐘起效，峰值在0.52小時(shí)。 負(fù)荷量1

14、.01.2mg。 首劑0.4mg， 24h追加0.20.4mg；不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃類(lèi)毒毛旋花甙K （Strophanthin K） 顯效快，5分鐘起效，峰值在1小時(shí)心率慢的心衰可先用兒茶酚胺或毒毛K。 負(fù)荷量0.250.5mg。 首劑0.25mg， 24h再追加0.1250.25mg；不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃禁忌證禁忌證 ：有洋地黃中毒的心力衰竭，預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，肥厚肥厚梗阻型心肌病； 不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃禁忌證房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃禁忌證竇性心動(dòng)過(guò)緩心室率在每分鐘50次以下者，心房顫動(dòng)或心房撲

15、動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室率低于每分鐘60次者。 不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃中毒洋地黃類(lèi)藥物中毒的處理：立即停藥低鉀者補(bǔ)鉀至正常頻發(fā)室性早博給予利多卡因、苯妥因納 不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃中毒利多卡因 負(fù)荷量50100mg，510分鐘酌情給50mg，第一小時(shí)不超過(guò)300mg，維持量1-3mg/分苯妥因納 靜脈內(nèi)每次用100125mg，35分鐘內(nèi)緩慢注入，每隔510分鐘可重復(fù)，共34次?？焖凫o脈內(nèi)給藥可引起低血壓與虛脫，甚至死亡，應(yīng)特別注意。 不依賴(lài)cAMP類(lèi)洋地黃中毒硫酸鎂 對(duì)洋地黃誘發(fā)的心律失常有效。用法：25硫酸鎂溶液2040ml加入極化液250500ml中靜脈緩慢滴入，腎功能不全者應(yīng)慎用，

16、此藥可抑制房室傳導(dǎo)，使心率減慢或血壓降低。 不依賴(lài)cAMP類(lèi)甲狀腺激素 甲狀腺功能低下會(huì)引起嚴(yán)重的心血管抑制。靜注碘塞羅寧（T3）能迅速恢復(fù)心率、心搏量指數(shù)（SVI）、心臟指數(shù)（CI）和正常SVR。 不依賴(lài)cAMP類(lèi) 鈣致敏劑 左西孟旦（levosimendan）能穩(wěn)定鈣與肌鈣與肌鈣蛋白C的結(jié)合，其作用高度依賴(lài)于細(xì)胞內(nèi)Ca。它增加心肌收縮力而不影響舒張。不依賴(lài)cAMP類(lèi) 左西孟旦也開(kāi)放心肌細(xì)胞和血管平滑肌內(nèi)KATP通道，能減少心肌梗塞范圍，左西孟旦對(duì)心律失?；颊叩恼约×χС钟绕溆行?。 正性肌力藥依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑 多巴胺受體激動(dòng)劑磷酸二酯酶(PDE)抑制劑 正性肌力藥依賴(lài)cAMP類(lèi)受體

17、激動(dòng)劑 ?多巴酚丁胺 ?異丙腎上腺素 ?腎上腺素和去甲腎上腺素 正性肌力藥依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑 兒茶酚胺類(lèi)與受體結(jié)合能激活膜與鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，從而激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cAMP。cAMP增加促使鈣內(nèi)流，也增加鈣調(diào)節(jié)蛋白的鈣敏感性。受體激動(dòng)劑也減少可收縮性肌絲對(duì)鈣的敏感性，促進(jìn)舒張功能依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑?多巴酚丁胺 直接興奮心臟的1腎上腺素能受體，對(duì)2、 1受體興奮較少。增強(qiáng)心肌收縮力和心搏血量。其正性肌力作用較強(qiáng)，副作用少，可與洋地黃或血管擴(kuò)張劑合用。與腎上腺素比增加心率更明顯。用法：每分鐘2.5ug/kg，逐漸增量10ug/kg靜脈滴注。 依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑?多培沙明多培

18、沙明 興奮2（21）和DA1受體，對(duì)受體無(wú)直接興奮作用，還抑制突觸前去甲腎上腺素的再攝取。0.20.4g /kg/min激活DA2 0.53g /kg/min加強(qiáng)DA1興奮， 510g /kg/min則興奮受體。依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑?異丙腎上腺素 是強(qiáng)效非選擇性受體激動(dòng)劑，它沒(méi)有受體興奮活性。增快心率，增加心肌收縮力，降低外周阻力。用于治療心動(dòng)過(guò)緩（尤其是心臟移植術(shù)后）、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭以及小兒心臟術(shù)后的心衰等。用法：0.02-0.5g/min/kg依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑?腎上腺素和去甲腎上腺素 兩者均對(duì) 、受體有興奮作用。?去甲腎上腺素 是強(qiáng) 受體興奮劑,對(duì)受體作用較弱。用法：1g

19、/min，或0.050.2g/kg/min。依賴(lài)cAMP類(lèi)受體激動(dòng)劑?腎上腺素 與 、受體結(jié)合并呈劑量依賴(lài)性，110g/min興奮受體為主，10g/min興奮 受體的作用受體。 依賴(lài)cAMP類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑?多巴胺 多巴胺興奮DA1和DA2、受體和受體并呈劑量相關(guān)。13g/kg/min ：興奮多巴受體； 310g/kg/min：作用 作用； 10g/kg/min： 作用 作用依賴(lài)cAMP類(lèi)磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑 PDE抑制劑減慢cAMP向5 AMP代謝，增加cAMP濃度，它們也增加收縮蛋白對(duì)鈣的敏感度，增加鈣內(nèi)流并對(duì)抗腺苷。 依賴(lài)cAMP類(lèi)PDE抑制劑?氨力農(nóng) ?米力農(nóng) ?依諾昔酮和奧

20、普力農(nóng) 依賴(lài)cAMP類(lèi)PDE抑制劑?氨力農(nóng) 對(duì)左室功能低下的患者，氨力農(nóng)與腎上腺素一樣有效，但兩藥合用比單用一種效果更好。但它增加肺內(nèi)分流，降低PaO2。 依賴(lài)cAMP類(lèi)PDE抑制劑?米力農(nóng)米力農(nóng)的正性肌力和血管擴(kuò)張作用與氨力農(nóng)相似，但強(qiáng)15-20倍，先給予負(fù)荷劑量50g/kg，再持續(xù)輸注0.5 g/kg/min可使有效濃度保持 100 ng/ml。有些病例單次用米力農(nóng)50 g/kg有助于脫離CPB。 依賴(lài)cAMP類(lèi)PDE抑制劑?依諾昔酮和奧普力農(nóng)是另一類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑，已在外科病人中試用，前者廣泛用于歐洲，后者在日本；但它們血流動(dòng)力效應(yīng)與氨力農(nóng)、米力農(nóng)相似。 慢性心功能不全降低心臟前、后負(fù)

21、荷1、控制入液量2、利尿劑 術(shù)中常用的主要為袢利尿劑。作用快而強(qiáng)，靜脈注射可在510分鐘內(nèi)產(chǎn)生利尿作用，1小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性左心衰竭或頑固性心力衰竭。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷常用利尿劑： 速尿 2040mg vi/次，最大可用100mg vi /次； 利尿酸鈉 25-50mg vi /次。大量利尿后可引起低血鈉、低血鉀、低血氯性鹼中毒，或因循環(huán)血量過(guò)分降低而產(chǎn)生循環(huán)衰竭。 慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷血管擴(kuò)張藥硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張容量血管，減少回心血量。硝普鈉 兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用，因而有效地減輕心室前、后負(fù)荷。作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，適用于高血壓危象和各種原因所致的急性

22、左心衰竭。 慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 用法：硝普鈉2550mg加入葡萄糖液500ml中避光靜滴，開(kāi)始劑量每分鐘816ug，以后每510分鐘增加510ug，劑量應(yīng)因人而異。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意低血壓，長(zhǎng)期或輸入較大劑量時(shí)，應(yīng)測(cè)定血硫氰鹽水平，如發(fā)生氰化物中毒可出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀。維持用藥不宜超過(guò) 72 小時(shí)。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 酚妥拉明 為腎上腺素能抑制劑，能直接松馳血管平滑肌，對(duì)小動(dòng)脈和靜脈、均有擴(kuò)張作用，但對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張更強(qiáng)，故能降低外周血管阻力，增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，從而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。 慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 劑量因人而異，一般以1020mg酚妥拉明

23、加入10葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈緩慢滴入，開(kāi)始0.1mg/min，每1015分鐘加0.1mg/min。不超過(guò)2g/min/kg。緊急者也可用3mg加入2040ml葡萄糖液中，以每分鐘0.1-0.2mg的速度緩慢靜脈推注，用藥過(guò)程應(yīng)密切觀(guān)察防止低血壓慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 烏拉地爾 具有外周和中樞雙重降壓作用。外周主要阻斷突觸后1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力。同時(shí)也有較弱的突觸前2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用；中樞作用主要通過(guò)激動(dòng)5羥色胺-1A（5-HT1a）受體，抑制中樞交感反饋調(diào)節(jié)而降壓。 慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 烏拉地爾在降血壓同時(shí)，增加心輸出量,不引起反射性心動(dòng)過(guò)速。

24、不興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加腎血流量。降低肺動(dòng)脈壓與肺毛嵌頓壓。用于兒茶酚胺過(guò)多所致的高血壓、可樂(lè)定撤藥反應(yīng)；也可用于圍手術(shù)期高血壓危象、充血性心力衰竭；伴有腎功能不全及前列腺肥大者亦可使用。 慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 烏拉地爾緊急降壓時(shí)，緩慢靜注1050mg，一般5分鐘后即可顯示降壓效應(yīng)。若不滿(mǎn)意，可在1015分鐘重復(fù)用藥。推薦初始速度為0.51.5mg/分，維持速度平均為9mg/小時(shí)。主動(dòng)脈狹窄或動(dòng)靜脈分流患者（血透分流除外）禁用。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 對(duì)有癥狀的收縮功能不全心力衰竭的各個(gè)階段，不管是否存在容量負(fù)荷過(guò)重，都適用于ACEI治療。

25、對(duì)已接受利尿劑治療的患者，也應(yīng)考慮給予ACEI。對(duì)輕度勞力性呼吸困難或倦怠，但無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重癥狀和體征的左室射血分?jǐn)?shù)低下的患者，ACEI應(yīng)作為一線(xiàn)治療藥物。無(wú)靜脈注射劑，術(shù)中不用。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 前列腺素E（PGE1） 是較強(qiáng)的擴(kuò)血管藥物，作用于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體,具有肺循環(huán)首過(guò)效應(yīng)，肺一次清除率為70-90%,40ng/kg/min失去選擇性擴(kuò)張肺血管作用，可發(fā)生體循環(huán)低血壓。靜脈給藥時(shí)抑制低氧性肺血管收縮，造成肺內(nèi)分流增加，氧和指數(shù)下降。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 一氧化氮（Nitric Oxide NO） NO也稱(chēng)為血管內(nèi)皮舒張因子。內(nèi)源性NO由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，可彌散至

26、血管平滑肌細(xì)胞，作用于血管平滑肌內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(GC)，增加cGMP含量，引起血管擴(kuò)張。NO肺選擇性較高，對(duì)體循環(huán)阻力影響小。吸入NO能擴(kuò)張通氣良好的肺泡，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。但NO 與氧可生成過(guò)氧化亞硝酸鹽，高鐵血紅蛋白血癥，自由基，二氧化氮等產(chǎn)物對(duì)組織造成損傷，并且存在致癌，致畸作用。慢性心功能不全降低心臟負(fù)荷 前列環(huán)素（PGI2） 吸入的PGI2直接作用于肺小動(dòng)脈平滑肌，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力。對(duì)體循環(huán)影響小，通過(guò)霧化吸入不會(huì)增加肺內(nèi)分流，較好的保持了缺氧性肺血管收縮，不造成明顯的低氧血癥。急性左心衰一、急性肺水腫二、心源性休克 急性左心衰急性肺水腫 為急性左心功能不全的典型表現(xiàn)

27、。 突然發(fā)病，極度呼吸困難，煩躁不安、瀕死恐懼感、大汗淋漓、四肢濕冷，面色青灰、口唇紫紺、頻頻咳嗽，白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)可從口腔和鼻腔涌出。兩肺滿(mǎn)布濕羅音及哮鳴音。 急性左心衰急性肺水腫 急性肺水腫心臟聽(tīng)診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓開(kāi)始可正?；蛏撸S病情進(jìn)展，血壓下降、脈搏細(xì)弱，最后出現(xiàn)神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。 急性左心衰急性肺水腫 多見(jiàn)于心臟手術(shù)。如重度二狹、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、左室流出道狹窄、重度肺動(dòng)脈高壓等。嚴(yán)重的心律失常，尿毒癥性心衰，嗜鉻細(xì)胞瘤未作好術(shù)前準(zhǔn)備者，高血壓危象，甲亢危象，輸血或輸液過(guò)快或過(guò)量等。急性左心衰急性肺水腫處理 ： 鎮(zhèn)靜皮下

28、或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對(duì)老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。急性左心衰急性肺水腫 吸氧加壓高流量給氧每分鐘68升，可流經(jīng)50酒精后吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣。氣管內(nèi)麻酔病人應(yīng)給予呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP壓力不超過(guò)10-12mmHg，或以不顯著影響循環(huán)功能為度。此時(shí)禁忌吸痰。非全麻病人必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)。急性左心衰急性肺水腫減少靜脈回流患者半臥位或頭高腳低位，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體

29、，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。急性左心衰急性肺水腫利尿靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如速尿2040mg或利尿酸鈉2540mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射。注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。急性左心衰急性肺水腫血管擴(kuò)張劑靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，注意勿引起低血壓，硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。急性左心衰急性肺水腫強(qiáng)心藥如近期未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類(lèi)制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。急性左心衰急性肺水腫氨茶堿對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.2