1、腹腔鏡輔助胃癌全系膜切除術(shù)（腹腔鏡輔助胃癌全系膜切除術(shù)（GME）與胃腸手術(shù)一體化與胃腸手術(shù)一體化 青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科燕速燕速GME（Gastric mesenteric excision）模塊化腹腔鏡胃癌根治術(shù)模塊化腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔鏡胃癌難點解析腹腔鏡胃癌難點解析TMECMEGME(腹橫筋膜)腹膜外間隙的發(fā)育腹膜外間隙的發(fā)育原始胚胎與消化管原始胚胎與消化管腹膜內(nèi)位器官系膜的發(fā)育腹膜內(nèi)位器官系膜的發(fā)育 內(nèi)胚層腹膜包內(nèi)胚層腹膜包裹器官及其腹膜裹器官及其腹膜外脂肪血管神經(jīng)外脂肪血管神經(jīng)組織在中胚層組織在中胚層（腹橫筋膜）前（腹橫筋膜）前方突入腹腔形成方突入腹腔形成系

2、膜系膜 腹膜外間隙腹膜外間隙腹膜外間隙：腹膜外間隙：腹膜與腹橫筋膜之腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，內(nèi)有間的間隙，內(nèi)有腹膜外脂肪及其腹膜外脂肪及其腹腔臟器腹腔臟器。腹橫筋膜在上腹部的延續(xù)腹橫筋膜在上腹部的延續(xù)腹橫筋膜在上腹部的延續(xù)腹橫筋膜在上腹部的延續(xù)腎筋膜腎筋膜十二指腸固有筋膜十二指腸固有筋膜胰腺固有筋膜胰腺固有筋膜膈筋膜膈筋膜胃背系膜發(fā)育胃背系膜發(fā)育直腸系膜：直腸系膜：1982年Heald等提出來的直腸全系膜切除（Total mesorectal excision，TME），盆腔的局部解剖發(fā)現(xiàn)，在直腸周圍脂肪與盆壁之間存在著一個直腸后間隙，分別被盆腔臟層和壁層筋膜（腹橫筋膜即腎前筋膜）所覆蓋，兩

3、層間為疏松組織，其側(cè)方為雙側(cè)髂內(nèi)動靜脈，尾側(cè)為肛管括約肌，在側(cè)方和尾方處臟層和壁層筋膜相融合。臟層筋膜所包繞的直腸周圍脂肪，血管和淋巴管即構(gòu)成所謂的直腸系膜。結(jié)腸系膜：結(jié)腸系膜：2009年Hohenberger等于是提出了全結(jié)腸系膜切除（Complete mesocolic excision ，CME）概念：這有其事實上的胚胎學(xué)理論基礎(chǔ)，在腹膜后的臟層和壁層筋膜（腹橫筋膜即腎前筋膜）間有一個潛在的無血管胚胎性解剖間隙，在直腸被Heald稱為“神圣平面”（Holy plane）。由于上述層面在左側(cè)繼續(xù)向上延續(xù)，經(jīng)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，達(dá)胰腺背側(cè)及包繞脾臟，右側(cè)由盲腸向上經(jīng)升結(jié)腸，達(dá)胰頭十二指腸，終于

4、系膜根部，結(jié)腸的淋巴引流被結(jié)腸臟層筋膜象“信封”（結(jié)腸臟層筋膜，Toldt筋膜）一樣包被局限于系膜內(nèi)，而開口于血管根部。 胃系膜？胃系膜？ （Gastric mesenteric excision ，GME）？ 核心：在腹橫筋膜（即腎前筋膜）前方切除和清掃（切除器官、核心：在腹橫筋膜（即腎前筋膜）前方切除和清掃（切除器官、腹膜、腹膜外脂肪血管神經(jīng)）腹膜、腹膜外脂肪血管神經(jīng)）全系膜切除全系膜切除GME手術(shù)路徑手術(shù)路徑三個點，兩條線，一個面，從后向前，從下而上，在腎前筋膜前三個點，兩條線，一個面，從后向前，從下而上，在腎前筋膜前方完整切除胰腺被膜和小網(wǎng)膜囊后壁方完整切除胰腺被膜和小網(wǎng)膜囊后壁GME

5、手術(shù)范圍（胃前方）手術(shù)范圍（胃前方）GME手術(shù)范圍（胃后方）手術(shù)范圍（胃后方）傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)強調(diào)各組各站淋巴結(jié)清強調(diào)各組各站淋巴結(jié)清掃掃 分散非一體化分散非一體化 清掃遺漏不易徹底清掃遺漏不易徹底 手術(shù)難以復(fù)制手術(shù)難以復(fù)制 手術(shù)難以標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)難以標(biāo)準(zhǔn)化GME淡化區(qū)域淋巴結(jié)清掃概念，強調(diào)整塊切除淡化區(qū)域淋巴結(jié)清掃概念，強調(diào)整塊切除 一體化一體化 立體立體 腎前筋膜前方清掃徹底腎前筋膜前方清掃徹底 解剖的變異對手術(shù)影響小解剖的變異對手術(shù)影響小 手術(shù)易于復(fù)制（學(xué)習(xí)）手術(shù)易于復(fù)制（學(xué)習(xí)） 手術(shù)易于標(biāo)準(zhǔn)化（質(zhì)量）手術(shù)易于標(biāo)準(zhǔn)化（質(zhì)量）GMEGMETMECME既然既然GME在腹橫筋膜前在腹橫筋膜前方，那么與方，那么與TME和和CME之間是否存在某種聯(lián)系之間是否存在某種聯(lián)系？全系膜切除全系膜切除CME與