1、1實(shí)施臨床路徑（實(shí)施臨床路徑（CP）應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題羅羅 鵬鵬2 20092009年年7 7月，衛(wèi)生部下發(fā)月，衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)8 8個(gè)病種臨床路徑的通知個(gè)病種臨床路徑的通知，至今共發(fā)表，至今共發(fā)表了了344344個(gè)病種臨床路徑。個(gè)病種臨床路徑。 3u馬曉偉副部長(zhǎng)將我國(guó)推行臨床路徑的舉措稱(chēng)之為馬曉偉副部長(zhǎng)將我國(guó)推行臨床路徑的舉措稱(chēng)之為“第三次醫(yī)院第三次醫(yī)院管理浪潮管理浪潮”。u將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（三級(jí)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審必備條件之一醫(yī)院評(píng)審必備條件之一）u

2、衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生部關(guān)于“十二五十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作指導(dǎo)意見(jiàn)明期間推進(jìn)臨床路徑管理工作指導(dǎo)意見(jiàn)明確提出：確提出：20152015年末三級(jí)綜合醫(yī)院年末三級(jí)綜合醫(yī)院1515個(gè)專(zhuān)業(yè)個(gè)專(zhuān)業(yè)6060個(gè)病種，至少包括個(gè)病種，至少包括心血管介入，神經(jīng)血管介入，骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等心血管介入，神經(jīng)血管介入，骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種。病種。 臨床路徑管理已不是醫(yī)院自主行為臨床路徑管理已不是醫(yī)院自主行為 ， 而是政府為主導(dǎo)的管理行為！而是政府為主導(dǎo)的管理行為！5u 是指是指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診斷明確由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具

3、有科學(xué)性以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！?” u 核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。效果。臨床路徑臨床路徑(clinical pathway,CP)概念概念 提高醫(yī)療品質(zhì)：提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病

4、診治計(jì)劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法 的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。6實(shí)施實(shí)施CPCP的目的與現(xiàn)實(shí)意義的目的與現(xiàn)實(shí)意義 控制醫(yī)療成本：控制醫(yī)療成本：CPCP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成 本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。7 促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（三甲評(píng)審精髓）（三甲評(píng)審精髓）促進(jìn)院內(nèi)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)人員的溝通合作。促進(jìn)院內(nèi)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理 系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為為CPCP電子病歷奠定基礎(chǔ)。電子病歷奠定基礎(chǔ)。89如何開(kāi)發(fā)本院臨床路徑版本如何開(kāi)發(fā)本院臨床路徑版本10修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改醫(yī)生修改草擬合稿草擬合稿科主任審閱科主任審閱衛(wèi)生部衛(wèi)生部CP版本版本上報(bào)醫(yī)院上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行科室執(zhí)行護(hù)士修改護(hù)

6、士修改討論論證討論論證再次討論再次討論文本制作文本制作11 CP CP不能有原則性的缺陷和不不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯(cuò)誤路徑。足，否則就是錯(cuò)誤路徑。12注意做好實(shí)施臨床路徑前注意做好實(shí)施臨床路徑前的宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育的宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育13 各種方式的宣傳動(dòng)員各種方式的宣傳動(dòng)員 培訓(xùn)教育培訓(xùn)教育分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通14注意參加臨床路徑設(shè)計(jì)成員注意參加臨床路徑設(shè)計(jì)成員 的廣泛性和多專(zhuān)業(yè)性的廣泛性和多專(zhuān)業(yè)性15 臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室括醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人

7、員等。人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專(zhuān)業(yè)人員的參與才能保證多專(zhuān)業(yè)人員的參與才能保證CPCP的科學(xué)的科學(xué)性和可操作性。性和可操作性。16注意確定的病種要符合臨床注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則路徑病種選擇原則17 選擇臨床路徑病種的原則：常見(jiàn)選擇臨床路徑病種的原則：常見(jiàn) 病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置 方式差異小，且診斷明確和需住院方式差異小，且診斷明確和需住院 治療的病種為宜。治療的病種為宜。 病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施 較多的病種不適宜實(shí)施較多的病種不適宜實(shí)施CPCP。18 對(duì)某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，對(duì)某些慢性病

8、，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定可根據(jù)疾病的情況制定分段式分段式不同路徑。不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進(jìn)行某個(gè)化療或放療期、慢性腎功能不進(jìn)行某個(gè)化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開(kāi)始的一段路徑全患者設(shè)定入院到血透開(kāi)始的一段路徑等。等。19注意路徑與時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性注意路徑與時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性20 CP CP是強(qiáng)調(diào)時(shí)間性的醫(yī)療管理模式，是強(qiáng)調(diào)時(shí)間性的醫(yī)療管理模式，時(shí)間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)時(shí)間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。涵之一。CPCP的時(shí)間性包括了患者的時(shí)間性包括了患者平均住平均住院天數(shù)院天數(shù)的長(zhǎng)短，診療項(xiàng)目的

9、的長(zhǎng)短，診療項(xiàng)目的時(shí)限性時(shí)限性要求要求以及路徑以及路徑日程的時(shí)間日程的時(shí)間安排等。安排等。21 由于我國(guó)推行臨床路徑已上升為政府行由于我國(guó)推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺(jué)行為。加之為，而非醫(yī)院管理者的自覺(jué)行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計(jì)時(shí)存在不現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計(jì)時(shí)存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違。與愿違。 科學(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均科學(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用目的。住院日和降低住院費(fèi)用目的。22注意路徑內(nèi)容要符合醫(yī)院管注意路徑內(nèi)容要符合醫(yī)院管理規(guī)定和要求理規(guī)定和要求23 CP的設(shè)計(jì)必

10、須做好充分論證；的設(shè)計(jì)必須做好充分論證； 當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨 床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣 益，發(fā)揮各成員的作用；益，發(fā)揮各成員的作用； CP出臺(tái)前，必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的組織進(jìn)出臺(tái)前，必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的組織進(jìn) 行審核認(rèn)可。行審核認(rèn)可。24 一個(gè)較完善和科學(xué)的一個(gè)較完善和科學(xué)的CPCP應(yīng)該是：應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專(zhuān)業(yè)診療標(biāo)其路徑內(nèi)容除了符合臨床專(zhuān)業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國(guó)法律法規(guī)以及有準(zhǔn)外，還要符合我國(guó)法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。25注意開(kāi)展臨床路徑注意開(kāi)展臨床路徑的基本條件準(zhǔn)備的基本條件準(zhǔn)備26

11、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視程度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視程度 具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制 具有合理使用抗菌藥的管理措施具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施27注意臨床路徑的文本注意臨床路徑的文本格式類(lèi)型的選擇格式類(lèi)型的選擇28 提示式圖表：提示式圖表： 該類(lèi)型內(nèi)容設(shè)計(jì)一般是制定出某一病種的該類(lèi)型內(nèi)容設(shè)計(jì)一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項(xiàng)目以及護(hù)理項(xiàng)目。住院天數(shù)和每一天的診療項(xiàng)目以及護(hù)理項(xiàng)目。醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照?qǐng)D表的提示實(shí)醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照?qǐng)D表的提示實(shí)施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士施操作，該圖表不作為

12、醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。29時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療 2型糖尿病臨床路徑表單（型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版衛(wèi)生部版）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天

13、 30重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定7/天有急性并發(fā)癥者有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降

14、壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 31時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方

15、法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療 降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng) 32病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名33 菜單式表：菜單式表：

16、 該類(lèi)型的設(shè)計(jì)是按照某病種的住院該類(lèi)型的設(shè)計(jì)是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項(xiàng)目天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目中還設(shè)計(jì)出若干和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目中還設(shè)計(jì)出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。用。 年年 月月 日日 入院第入院第1天天 腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑 姓名姓名 床號(hào)床號(hào) 診斷診斷 ：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎 住院號(hào)住院號(hào)34指導(dǎo)醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 病案管理者：項(xiàng)目項(xiàng)目（術(shù)前第（術(shù)前第

17、4天）天）內(nèi)內(nèi) 容容確立者確立者執(zhí)執(zhí) 行行 人人執(zhí)執(zhí) 行行時(shí)時(shí) 間間路路 徑徑 內(nèi)內(nèi) 容容醫(yī)醫(yī) 生生護(hù)護(hù) 士士一般護(hù)一般護(hù)理理 二級(jí)護(hù)理 皮膚準(zhǔn)備飲食飲食 低脂飲食 術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 測(cè)T、P、R q h 測(cè)血壓 q h 觀察腹部體征 青霉素皮試：結(jié)果（）或頭孢類(lèi)皮試：結(jié)果（） 其它：術(shù)前討術(shù)前討論論 治療小組內(nèi)進(jìn)行討論 全科進(jìn)行討論醫(yī)患溝醫(yī)患溝通通 交代病情、手術(shù)可能發(fā)生的情況和預(yù)后 簽定手術(shù)同意協(xié)議書(shū) 簽定麻醉同意協(xié)議書(shū)病人是否有異常情況出現(xiàn)？無(wú) 有 原因：1. 2.病人是否需要中斷路徑？ 繼續(xù) 中斷 原因：1. 2 主管醫(yī)師： 衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生部發(fā)布的CPCP有不合理

18、的有不合理的CPCP “醫(yī)囑醫(yī)囑” ” 、“主要診療工作主要診療工作”和和“護(hù)護(hù) 理工作理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改應(yīng)根據(jù)本院情況修改 ALOSALOS的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂 修改衛(wèi)生部修改衛(wèi)生部CP,CP,其文本框架為部版本其文本框架為部版本 35 CPCP文本類(lèi)型格式不是唯一的文本類(lèi)型格式不是唯一的 醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力 除衛(wèi)生部發(fā)布的除衛(wèi)生部發(fā)布的CPCP外，應(yīng)開(kāi)發(fā)其它病種外，應(yīng)開(kāi)發(fā)其它病種 文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合“合理檢查、合理檢查、 合理用藥合理用藥”原則原則 3637注意解決實(shí)施臨床路徑的注意解決實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)和問(wèn)題難點(diǎn)和問(wèn)題 受法律法規(guī)和政策的影響受法律法規(guī)和政策的影響 法律地位和效力尚未確定法律地位和效力尚未確定 開(kāi)展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動(dòng)力開(kāi)展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動(dòng)力 醫(yī)生的抵觸情緒醫(yī)生的抵觸情緒 患者不予配合患者不予配合3839注意臨床路徑變異的改進(jìn)注意臨床路徑變異的改進(jìn) 變異的概念變異的概念 定義定義1:1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏 差的過(guò)程差的過(guò)程 定義定義2:2:變異是任何預(yù)期的決定中有變異是任何預(yù)期的決定中有 所變化的過(guò)程所變化的過(guò)程 40 變異的類(lèi)型變異的類(lèi)型變變 異異