1、 口腔頜面外科最基本應用最廣泛的手術，也是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。 牙拔除術與其他外科手術一樣，能造成局部軟硬組織不同程度的損傷，引起出血、腫脹、疼痛的反映以及不同程度體溫、脈搏、血壓的波動等等。 牙的拔除是在有唾液和存在大量微生物的口腔內進行的。術中應注意無菌原則。1、齲病2、根尖病變 3、牙周病 4、隱裂牙、牙根縱裂及牙合牙合創(chuàng)傷性磨牙根折5、牙外傷6、髓壁內吸收牙7、埋伏牙 8、阻生牙9、額外牙10、融合牙及雙生牙 11、滯留乳牙 12、錯位牙13、治療需要14、骨折累及的牙（一）（一） 心臟病心臟病l如心功能尚好，為或級，則可以耐受拔牙。l級：患有心臟病，但活

2、動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛l級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛l級：體力活動明顯受限，小于平時活動即可引起l級：不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 l冠心?。盒g前含硝酸甘油等擴張冠狀動脈藥物。l風濕性心臟?。嚎股仡A防。l高血壓性心臟?。侯A防措施與高血壓和冠心病相同。l肺心病：應預防心肺功能衰竭，抗生素預防感染。l先天性心臟?。侯A防細菌性心內膜炎。l心肌炎：應預防心源性意外。以下情況應視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙以下情況應視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙 有近期心肌梗

3、死病史者?；?-6月前發(fā)生心肌梗塞 近期心絞痛頻乏發(fā)作。心功能級或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀心臟病合并高血壓，血壓180/110mmHg，應先治療其高血壓后拔牙。有或 性房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。 收縮壓高于160180mmHg，或舒張壓高于100110mmHg時，應先治療高血壓，待血壓降至180/100mmHg后再行牙拔除術。（三）造血系統(tǒng)疾?。ㄑ翰。ㄈ┰煅到y(tǒng)疾病（血液?。?1、貧血、貧血血紅蛋白血紅蛋白80g/L，紅細胞壓積紅細胞壓積 30%可拔牙可拔牙 （1）再生障礙性貧血：血紅蛋白）再生障礙性貧血：血紅蛋白80g/L，可拔牙?？砂窝馈＃?）巨幼

4、細胞性貧血：如貧血不嚴重，可耐受拔牙。）巨幼細胞性貧血：如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（3）缺鐵性貧血：如貧血不嚴重，可耐受拔牙。）缺鐵性貧血：如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（4）溶血性貧血：可請其他科醫(yī)生共同拔牙。溶血性貧血：可請其他科醫(yī)生共同拔牙。2、白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥 中性粒細胞中性粒細胞210 /L ,白細胞總數(shù)白細胞總數(shù) 410 /L，可拔牙可拔牙3、白血病、白血病 急性白血病為拔牙的禁忌證急性白血病為拔牙的禁忌證4、惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤99（1）原發(fā)性血小板減少性紫癜：原發(fā)性血小板減少性紫癜： 拔牙最好在血小板拔牙最好在血小板10010 /L下進行下進行

5、（2）血友病：血友?。? 血漿因子血漿因子的濃度提高到正常的的濃度提高到正常的30%，可拔牙，可拔牙 血漿因子血漿因子的濃度提高到正常的的濃度提高到正常的60%，可行大手術，可行大手術（四）糖尿病（四）糖尿病 血糖血糖8.88mmol/L(160mg/dl) （五）甲狀腺功能亢進（五）甲狀腺功能亢進 脈搏脈搏100次，基礎代謝率次，基礎代謝率50%，血肌酐，血肌酐133mol/L (七）肝炎七）肝炎 急性期應暫緩拔牙急性期應暫緩拔牙（八）妊娠期八）妊娠期 4、5、6個月可拔牙個月可拔牙（九）月經(jīng)期（九）月經(jīng)期（十）急性炎癥期（十）急性炎癥期腎上腺皮質危象： 惡心、嘔吐、腹通或腹瀉、嚴重脫水、血

6、壓降低、心率快、脈細弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥、如不及時搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。（十一）惡性腫瘤（十二）長期抗凝藥物治療（十三）長期腎上腺皮質激素治療（十四）神經(jīng)精神疾患（一）（一） 病員術前的思想準備病員術前的思想準備（二）（二） 術前檢查術前檢查：病史 補充檢查 局部檢查 計劃 順序（三）（三） 病員體位病員體位（四）（四） 手術區(qū)準備手術區(qū)準備（五）器械準備（五）器械準備（一） 拔牙鉗 ：鉗柄、關節(jié)、鉗喙（二） 牙挺：由 刃、柄、桿組成 1、類型： 用以挺出整個牙的牙挺 用途 根挺 根尖挺 直挺 彎挺及橫柄挺（三角挺） 形狀2、牙挺的工作原理、牙挺的工作原理 （1

7、）杠桿原理 重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力長（三）刮匙（三）刮匙 使用注意： 1、急性炎癥和有膿時不應使用。 2、拔除乳牙時不宜刮除根尖，以免損傷恒牙胚 3、探上后牙槽窩壁時，因牙根尖有時與上頜竇之間間隔薄，避免與上頜竇穿通 4、去除囊腫，應將刮匙凹面緊貼骨壁，伸入囊腫與骨壁，用推及滑動的動作，掀起軟組織，分離后再翻轉匙面，使凹面與骨面相背（四）牙齦分離器1.分離牙齦2.挺松患牙3.安放拔牙鉗4.拔除患牙5. 拔牙創(chuàng)的檢查與處理6.拔牙術后注意事項 1、上頜中切牙、上頜中切牙 解剖特點解剖特點（1）單根、近似圓錐性（2）根較直端圓鈍橫切面近于圓形（3）唇側的牙槽骨壁較?。?）用口鏡牽開上

8、下唇軟組織，安放牙鉗尖夾進（2）向唇腭側搖動（3）向近遠中扭動（4）牽引脫位 2、上頜側切牙、上頜側切牙 解剖特點解剖特點（1）牙根的近遠中面稍扁平（2）根稍細 根尖微彎向遠中（3）唇側骨板較厚 拔除方法拔除方法（1）基本同上 扭轉的角度要較?。?）多做唇腭側的搖動（3）向下并稍向遠中牽引 3、上頜尖牙、上頜尖牙解剖特點解剖特點（1）單根圓錐形根粗長直（2）橫切面卵圓三角形 （3）有些根尖1/3彎向遠中（4）唇側骨板薄拔除方法拔除方法（1）基本同中切牙（2）加強唇腭側、尤其是唇側的搖動（3）有時可用牙挺幫助 4、上頜雙尖牙、上頜雙尖牙解剖特點解剖特點1）扁根、單根多見、也有雙根2）近遠中徑短、

9、近遠中有明顯的發(fā)育溝3）根圓、骨質厚、頰側骨板薄拔除方法拔除方法1）對牢固的先用牙挺挺2）頰腭側搖動，加大頰向力3）向頰側下并稍向遠中牽引4）不能扭轉 5、上頜第一、二磨牙、上頜第一、二磨牙解剖特點解剖特點（1）三根：頰側二個根（近遠中）腭側一個根（2）根分叉大、頰近中根扁平?。?）頰遠中根圓細、向遠中（4）腭側根粗、圓形、似直圓錐（5）牙槽骨板較?。?）頰側板稍薄、但有顴牙槽嵴，故亦堅實拔除方法拔除方法 （1）先用牙挺挺松（2）向頰腭側搖動（3）向下、向內頰側牽引（4）不能扭轉 6、上頜第三磨牙、上頜第三磨牙 解剖特點解剖特點（1）根變異較大（2）牙周圍骨質較疏松、較薄拔除方法拔除方法（1）

10、拔此牙時，囑病人半張口顯露該牙（2）一般用挺在近中側牙槽嵴上向遠中向下后方挺出、挺松（3）用牙鉗向下后方向拔除 7、下頜切牙、下頜切牙解剖特點解剖特點 （1）牙冠窄小、根扁平（2）近遠中徑小、多為直根（3）唇側牙槽骨較薄拔除方法拔除方法（1）向唇側方向搖動、以向唇側為主（2）向上前方牽引（3）不能扭轉 8、下頜尖牙、下頜尖牙解剖特點解剖特點（1）單根、粗長（2）根尖稍向遠中（3）橫切面三角形、尖向舌側（4）唇牙槽嵴較薄拔除方法拔除方法（1）一般先用牙挺，挺松牙齒（2）向唇舌側向搖動，主要向唇側，可稍加扭轉力 9、下頜雙尖牙、下頜雙尖牙解剖特點解剖特點（1）錐形單根牙，長、細（2）頰舌徑大，橫切

11、面扁圓（3）牙槽壁較厚，彈性小（4）根有時偏向遠中拔除方法拔除方法 （1）頰舌向搖動 （2）微可扭轉，但弧度應小 （3）向上、向頰側遠中拔 10、下頜第一、二磨牙、下頜第一、二磨牙解剖特點解剖特點（1）雙根（2）頰舌徑大、切面扁圓（3）略彎向遠中（4）牙槽骨板堅實、頰側 稍薄拔除方法拔除方法（1）先用牙挺挺松（2）頰舌向搖動（3）向上、頰側拔 解剖特點解剖特點11、下頜第三磨牙、下頜第三磨牙（1）變異大 （有時有五個根）（2）牙槽壁堅厚（3）因有外斜線、頰側更堅實 拔除方法拔除方法（1）正常萌出或無對頜牙者，方法同上牙根折斷的主要原因牙根折斷的主要原因（1）鉗喙安放的位置不正確，未與牙的長軸平

12、行，未夾住牙根，而夾在牙冠處（2）拔牙鉗選擇不當，鉗喙不能密貼牙面（3）拔牙時用力不當，用力方向錯誤，不應該用扭轉力所致（4）牙冠廣泛齲壞 （5）牙的脆性增加（6）牙根外形變異、彎曲、額外根、牙骨質增生（7）周圍骨質因各種原因而過度致密、或牙根相連1、根鉗拔除法； 適用于高位殘根、頸部折斷的；雖折斷部位低于牙槽嵴，但去除少許牙槽骨壁后仍能用鉗夾住的斷根。2、牙挺拔除法：適用于根折斷部位比較低，根鉗夾不住的。 A、牙挺的選擇 B、支點：牙槽間隔、腭側骨板、頰側骨板C、插入方法： a、根挺應從斜面較高的一側插入 b、用錘輕擊柄的末端，協(xié)助挺刃的楔入 c、用小骨鑿或刃細窄的挺去除小塊骨壁形成一骨凹，

13、以方便挺的插入D、用力方法；主要先用楔力，輔以旋轉力，待斷根松動后，再用撬力使之脫出E、根尖取出法：根尖挺；見根管且無充填物，用根管擴大器，插入根管內逐漸用力搖松后取出F、去除根間中隔法：適用于下磨牙的斷根3、翻瓣去骨法： 4、進入上頜竇的牙根拔除法 A、翻瓣去骨法 B、沖洗法 C、上頜竇根治法一、下頜阻生第三磨牙拔除術一、下頜阻生第三磨牙拔除術（一）應用解剖（一）應用解剖1.下頜阻生智齒常被包埋于被外斜線加強增厚的頰側牙槽骨和較薄的舌側牙槽骨板之間。2.舌側骨板較薄，根尖處的骨質更薄，甚至可穿透骨板。3. 磨牙后區(qū)的疏松結締組織較多，分離時易出血。4.下頜骨的軌線結構為由前向后走行。5.下頜

14、阻生智牙本身解剖形態(tài)的變異甚大。牙根較鄰牙短，有2根、3根、合并根、錐形根及“U”形根5種。（二）適應癥與禁忌證（二）適應癥與禁忌證 1.預防第二磨牙牙周破壞 2.預防齲病 3.預防冠周炎 4.預防鄰牙牙根吸收 5.預防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生 6.預防發(fā)生疼痛 7.預防牙列擁擠1.根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關系根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關系 第類：在下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間，有足夠 間隙 ，可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑 第類：在下頜支前緣與第二磨牙遠中面之間的間隙不 大，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑 第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內2.根據(jù)牙在骨內的深度根據(jù)牙在骨內

15、的深度 高位：牙的最高部位平行或高于牙合平面。 中位：最高位低于牙合平面，但高于第二磨牙頸部 低位：最高位低于第二磨牙的牙頸部。3.根據(jù)阻生智牙的長軸與第二磨牙長軸的關系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生4.根據(jù)在牙列中的位置：頰側移位、舌側移位、正中位。（四）術前檢查（四）術前檢查 1.口外檢查 2.口內檢查 3.X線攝片檢查（五）阻生分析（五）阻生分析 1.牙冠部阻力 2.牙根部阻生 3.鄰牙阻力（六）拔除方法（六）拔除方法 1.麻醉 2.切開及翻瓣 3.去骨 4.劈開二、上頜阻生第三磨牙拔除術二、上頜阻生第三磨牙拔除術（一）分類（一）分類 1.上頜阻生

16、第三磨牙可根據(jù)其在骨內的深度分類上頜阻生第三磨牙可根據(jù)其在骨內的深度分類 低位：阻生牙牙冠的最低部位與第二磨牙牙合 面平行 中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合 面與頸部之間 高位：阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙 頸部或與之相平 2.根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸的關系： 垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠中阻生、 頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生 3.根據(jù)在牙列中的位置：頰側移位、舌側移位、 正中位。 4.根據(jù)阻生牙與上頜竇的關系：與竇接近、 不與竇接近。（二）適應癥（二）適應癥 1.牙本身齲壞 2.與鄰牙間食物嵌塞 3.無對牙合牙而下垂 4.部分萌出，反復產生冠周炎 5.咬頰或摩擦頰黏膜

17、6.有囊腫形成 7.妨礙下頜冠突運動 8.壓迫第二磨牙，產生齲壞或疼痛 9.妨礙義齒的制作及戴入 1.囑病原半開口，使頰部松弛易于拉開、切開翻瓣； 2.用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質，使牙冠顯露至少達最大周經(jīng)以上。 3.牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側遠中方向挺出 4.處理拔牙創(chuàng)后縫合。三、上頜阻生尖牙拔除術三、上頜阻生尖牙拔除術（一）阻生原因（二）上頜阻生尖牙的分類 ：位于腭側，可呈水平位、垂直位、半垂直位 ：位于唇側，亦可呈水平位、垂直位、半垂直位 ：位于腭及唇側 ：位于牙槽突（三）拔除方法 一、心血管病患者拔牙門診的設置 二、術前準備 三、術中術后注意事項（一）拔牙創(chuàng)出血及凝血塊形成15分鐘（

18、二）凝血塊機化 24小時，既有成纖維細胞自牙槽突壁向凝血塊內延小時，既有成纖維細胞自牙槽突壁向凝血塊內延 伸生長，伸生長，此即凝血塊開始機化的最早表現(xiàn)。此即凝血塊開始機化的最早表現(xiàn)。（三）骨組織的修復 新骨形成最早在新骨形成最早在6天即開始出現(xiàn)。天即開始出現(xiàn)。4周末時，新骨即充滿拔牙周末時，新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到創(chuàng)，但要到3個月后才能完全形成骨組織。個月后才能完全形成骨組織。（四）上皮覆蓋拔牙創(chuàng) 34天，牙齦上皮開始由周圍向凝血塊表面生長，最早在第天，牙齦上皮開始由周圍向凝血塊表面生長，最早在第8天即可見上皮愈合完成；最遲至天即可見上皮愈合完成；最遲至28天仍有完全愈合者。天仍有完全愈合者。

19、拔牙1周左右，牙槽窩內開始形成肉芽組織，12個月后牙槽窩可平復。X線片上，36個月才可出現(xiàn)。一、牙拔除術中并發(fā)癥 （一）軟組織損傷 （二）骨組織損傷 （三）口腔上頜竇交通 7mm骨瓣關閉 （四）下頜骨骨折 （五）顳下頜關節(jié)脫位 （六）鄰牙或對牙合牙損傷 （七）神經(jīng)損傷 （八）斷根或牙移位 （九）術中出血（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙術后疼痛（四）面頰部腫脹反應（五）干槽癥 1.組織病理學表現(xiàn) 2.病因（1）感染學說（2）創(chuàng)傷學說（3）解剖因素學說 （4）纖維蛋白溶解學說（5）其他因素 3.臨床表現(xiàn)及診斷 診斷標準：拔牙23天后仍有劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，一般陣痛藥物不能止痛；拔牙窩內空虛，或有腐敗壞死的殘留血凝快，如用棉球蘸取內容物嗅之，有惡臭。