1、L/O/G/O制作人：孔園園制作人：孔園園模塊十七模塊十七 醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件記錄 主講人主講人 李某，男，李某，男，5656歲，因歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1 1天天”入院，查體，入院，查體，T T；36.836.8，P P：9292次次/ /分，分，R R：2121次次/ /分，分，BPBP：152/94mmHg152/94mmHg，入院診斷為不穩(wěn)定性心，入院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯5mg5mg立即舌下含服，心肌酶立即舌下含服，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg100mg口服口服1 1次次/

2、/日，日，5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml+250ml+復方丹參復方丹參10ml10ml靜脈滴注靜脈滴注1 1次次/ /日，吸氧等。日，吸氧等。 在執(zhí)行醫(yī)囑過程中應遵循哪些原則？在執(zhí)行醫(yī)囑過程中應遵循哪些原則？【新課導入新課導入】【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】 1.1.專業(yè)職業(yè)能力：專業(yè)職業(yè)能力： 能根據(jù)案例資料正確處能根據(jù)案例資料正確處理長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及備用醫(yī)囑。理長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及備用醫(yī)囑。 2.2.專業(yè)理論知識：能完整書寫病室報告并專業(yè)理論知識：能完整書寫病室報告并符合書寫順序和要求，正確說出護理記錄符合書寫順序和要求，正確說出護理記錄單，護理病歷的記錄方法。單

3、，護理病歷的記錄方法。 3.3.職業(yè)核心能力：職業(yè)核心能力： 具有溝通能力，及時、具有溝通能力，及時、準確、客觀、完整的記錄能力以及慎獨能準確、客觀、完整的記錄能力以及慎獨能力力 包括：日期、時間、床號包括：日期、時間、床號、病人姓名、護理常規(guī)、護理、病人姓名、護理常規(guī)、護理級別、級別、飲食、體位、藥物（劑量、用法飲食、體位、藥物（劑量、用法、時間等）各種檢查、治療、時間等）各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士的簽。術前準備和醫(yī)生、護士的簽。二、醫(yī)囑醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容（一）（一）教教學學做做二、醫(yī)囑二、醫(yī)囑知識知識臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑特殊醫(yī)囑特殊醫(yī)囑（二）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑備用醫(yī)囑備用醫(yī)

4、囑1、長期醫(yī)囑楣欄楣欄n姓名姓名n性別性別n年齡年齡n科別科別n病室病室n床號床號n住院病歷號住院病歷號（或病案號（或病案號）內(nèi)容內(nèi)容n醫(yī)囑開醫(yī)囑開始日期始日期和時間、和時間、長期醫(yī)長期醫(yī)囑內(nèi)容、囑內(nèi)容、停止日停止日期和時期和時間、醫(yī)間、醫(yī)師簽名、師簽名、護士簽護士簽名、頁名、頁碼碼注意注意n護士每天護士每天執(zhí)行長期執(zhí)行長期醫(yī)囑的給醫(yī)囑的給藥單、輸藥單、輸液單、治液單、治療單等，療單等，由執(zhí)行護由執(zhí)行護士簽名，士簽名，不歸入病不歸入病歷。歷。有效時間在有效時間在24h24h以上，以上，醫(yī)師醫(yī)師注明停止時間后即失效。注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)疾病護理常規(guī)護理級

5、別護理級別飲食飲食重病或病危重病或病危各種特殊體位各種特殊體位特殊處理：如特殊處理：如出入量、出入量、 霧化吸入霧化吸入常用口服藥常用口服藥注射用藥注射用藥靜脈點滴用藥靜脈點滴用藥2 2、臨時醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、 住院病歷號（或病案號）住院病歷號（或病案號） 下達醫(yī)囑的日期、下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼護士簽名、頁碼 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各療措施，包括各種檢查和治療、種檢查和治療、處置等。處

6、置等。有效時間在有效時間在24h24h以內(nèi)以內(nèi), ,應在短應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行執(zhí)行, ,一般只執(zhí)行一次。一般只執(zhí)行一次。備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑3、備用醫(yī)囑有效時間在有效時間在2424小時以上，小時以上，必要時執(zhí)行由醫(yī)生注明停止日必要時執(zhí)行由醫(yī)生注明停止日期后方失效。期后方失效。僅在僅在1212小時內(nèi)有效，必要時小時內(nèi)有效，必要時執(zhí)行，只用一次過期無效執(zhí)行，只用一次過期無效醫(yī)囑必須由醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名方有效。在方有效。在搶救和手搶救和手術術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不

7、得超過提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6 6小時），由小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。先處理臨時醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。先急后緩。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。1、醫(yī)囑的處理原則（三）醫(yī)囑的處理（三）醫(yī)囑的處理（三）醫(yī)囑的處理（三）醫(yī)囑的處理處理方法處理方法醫(yī)囑的處理方法 2（1 1）長期醫(yī)囑）長期醫(yī)囑（2 2）臨時醫(yī)囑）臨時醫(yī)囑（3 3）備用醫(yī)囑）備用醫(yī)囑（4 4）停止醫(yī)囑）停止醫(yī)囑（5 5）重整醫(yī)囑）重整醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上護士應先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑護士應先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分

8、別轉(zhuǎn)抄至各種長期治療單分別轉(zhuǎn)抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后在護士或治療卡上，核對后在護士簽名欄內(nèi)簽全名。簽名欄內(nèi)簽全名。有醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。護士應先將醫(yī)囑有醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。護士應先將醫(yī)囑單上醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時治療單或治療卡上單上醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時治療單或治療卡上核對后分別在護士簽名欄內(nèi)和核對簽名欄內(nèi)簽全核對后分別在護士簽名欄內(nèi)和核對簽名欄內(nèi)簽全名，護士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在執(zhí)行簽名欄名，護士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽全名。內(nèi)簽全名。長期備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，每次長期備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行

9、時間并簽全名。執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。執(zhí)臨時備用醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在簽名欄內(nèi)簽全名；過期行后寫上執(zhí)行時間，并在簽名欄內(nèi)簽全名；過期未執(zhí)行，則有護士用藍墨水鋼筆在執(zhí)行時未執(zhí)行，則有護士用藍墨水鋼筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫間欄內(nèi)寫“未用未用”，并在簽名欄內(nèi)簽全名。，并在簽名欄內(nèi)簽全名。醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應醫(yī)囑后面寫上停醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應醫(yī)囑后面寫上停止日期，時間，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。然后止日期，時間，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。然后護士在相應的治療單大小藥卡，飲食卡護士在相應的治療單大小藥卡，飲食卡注射卡上的有關

10、項目用藍筆注銷，注明注射卡上的有關項目用藍筆注銷，注明停止日期和時間并簽名。停止日期和時間并簽名。當長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需要重整醫(yī)囑。當長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面用藍墨水鋼筆劃一豎線重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面用藍墨水鋼筆劃一豎線直到空格最后一行；再添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用直到空格最后一行；再添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用紅墨水鋼筆寫紅墨水鋼筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，并在，并在“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”這一行用紅墨水這一行用紅墨水鋼筆畫上下兩條橫線；將原來有效地長期醫(yī)囑按日期、時間鋼筆畫上下兩條橫線；將原來有效地長

11、期醫(yī)囑按日期、時間排列順序轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑單上；抄錄完畢，需兩人核對無誤后再排列順序轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑單上；抄錄完畢，需兩人核對無誤后再填寫重整者姓名。填寫重整者姓名。 有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫用紅筆寫“”，陰性者用藍筆寫，陰性者用藍筆寫“”，并注明藥物批，并注明藥物批號。號。 同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑的日期、時間

12、、行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名可用護士簽名可用“.”代替。代替。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過1515分鐘。分鐘。 對有疑問的醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑, ,必須核對后方可執(zhí)行。必須核對后方可執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班, ,并在交班記錄上注明。并在交班記錄上注明。3、醫(yī)囑處理注意三、護理記錄單n指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。間護理過程的客觀記錄。n適用于所有適用于所有病重、病危病重、病?；颊?，以及患者，以及病情發(fā)生變病情發(fā)生變化、需嚴密化、需嚴密監(jiān)護

13、的患者。監(jiān)護的患者。n根據(jù)相應根據(jù)相應?？频淖o?？频淖o理特點設理特點設計并書寫，計并書寫，以簡化、以簡化、實用為原實用為原則。則。楣欄楣欄n姓名姓名n性別性別n年齡年齡n科別科別n病室病室n床號床號n住院號（病案號）住院號（病案號）n診斷診斷n入院日期和時間入院日期和時間n護士簽名護士簽名n頁碼頁碼記錄內(nèi)容n記錄日期和時間記錄日期和時間n患者生命體征患者生命體征n意識狀態(tài)意識狀態(tài)n血氧飽和度血氧飽和度n吸氧及流量吸氧及流量n皮膚情況皮膚情況n管路護理情況管路護理情況n出入量出入量n各種儀器監(jiān)測指各種儀器監(jiān)測指標標n病情變化病情變化n護理措施護理措施n主要醫(yī)囑執(zhí)行情主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果況及效果

14、n護士簽名護士簽名n頁碼頁碼1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時的治療、護理措施和效果，記錄時間采用間采用24小時制，具體到分鐘；小時制，具體到分鐘；2、意識、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；昏睡、淺昏迷、深昏迷等；記錄方法和要求3 3、呼吸、呼吸 單位：升單位：升/ /分（分（L/minL/min） 記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等

15、 注：直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要注：直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值。填寫數(shù)值。面罩吸氧4 4、皮膚情況、皮膚情況 皮膚正常皮膚正?！啊薄啊?出現(xiàn)異常情況出現(xiàn)異常情況“” 注：壓瘡、出血點、破注：壓瘡、出血點、破損、損、 水腫等，在病情觀察欄水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。內(nèi)具體描述異常情況。5 5、管路管理、管路管理 根據(jù)患者置管根據(jù)患者置管情況填寫相應置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流置、導尿管、引流管等。管等。管路正常管路正?！啊薄啊惫苈烦霈F(xiàn)異常管路出現(xiàn)異?！啊?在病情觀察欄內(nèi)具在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。體描述異常情況。6 6

16、、準確記錄出入量、準確記錄出入量（1 1）入量：）入量： 單位：毫升（單位：毫升（mlml） 包括：每餐所進食物、包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。等。（2 2）出量：）出量： 單位：毫升（單位：毫升（mlml） 包括：尿量、大便、包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。嘔吐物、各種引流量等。 注意：除記錄液量外，注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。于病情欄內(nèi)。（3 3）注意：）注意：1 1）下午）下午7 7時應小結日間（時應小結日間

17、（7 7：00-1900-19：0000）液體出入量，在項）液體出入量，在項目欄中寫目欄中寫“1212小時小結小時小結”或或“* *小時小結小時小結”，用藍黑筆雙，用藍黑筆雙線標識。線標識。2 2）次晨）次晨7 7時用藍黑筆總結時用藍黑筆總結2424小時（小時（7 7：00-700-7：0000）出入液量，）出入液量，用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。 不足不足1212小時或小時或2424小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。7 7、根據(jù)患者病情決定、根據(jù)患者病情決定記錄頻次記錄頻次 體液若無特殊變體液若無特殊變化時，至少每日測量

18、化時，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時，應隨變化或搶救時，應隨時客觀、準確記錄，時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在遇有特殊情況，應在6 6小時內(nèi)據(jù)實補記。小時內(nèi)據(jù)實補記。8 8、手術患者記錄內(nèi)容、手術患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、包括麻醉方式、手術名稱、去手術手術名稱、去手術室時間、返回病房室時間、返回病房時間及患者狀況、時間及患者狀況、傷口、引流及各種傷口、引流及各種管道情況。管道情況。9 9、死亡患者應重點記、死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。時間、死亡時間。1010、按時間先后，、按時間先后，于相應欄內(nèi)記錄于相應欄內(nèi)記錄保用醫(yī)囑執(zhí)

19、行情保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。況。1111、每次記錄應在、每次記錄應在護士簽名欄內(nèi)簽護士簽名欄內(nèi)簽全名。全名。1212、瞳孔、瞳孔 單位：單位：mmmm 直接在表格直接在表格“大、小大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。不寫數(shù)據(jù)單位。 “對光反射對光反射”一欄可一欄可選擇填寫：靈敏、遲選擇填寫：靈敏、遲鈍、消失。鈍、消失。四、病室護理交班報告四、病室護理交班報告病室護理交班報告是病室護理交班報告是值班護士對本病室病人值班護士對本病室病人的動態(tài)及需要交代事宜的交的動態(tài)及需要交代事宜的交班索引班索引1、交班內(nèi)容、交班內(nèi)容（1 1）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、

20、轉(zhuǎn)入、手術、分娩等病人床號、姓名、診斷手術、分娩等病人床號、姓名、診斷及時間。及時間。（2 2）病危、病重病人的人數(shù)，床號及姓）病危、病重病人的人數(shù)，床號及姓名。名。（3 3）特殊情況。）特殊情況。2 2、書寫順序、書寫順序（1 1）用藍鋼筆填寫眉欄各項）用藍鋼筆填寫眉欄各項 病室、日病室、日期、時間、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死期、時間、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術、分亡、入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術、分娩、病危、病重、外出、特護及一級護理娩、病危、病重、外出、特護及一級護理人數(shù)等。人數(shù)等。（2 2）根據(jù)下列順序，按床號先后順序書寫）根據(jù)下列順序，按床號先后順序書

21、寫交班報告交班報告 出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重等。轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重等。3 3、書寫要求、書寫要求（1 1）交班報告填寫時間應在各班（白、晚）交班報告填寫時間應在各班（白、晚、夜）下班之前完成。、夜）下班之前完成。（2 2）各班次均用藍墨水鋼筆填寫，不得涂）各班次均用藍墨水鋼筆填寫，不得涂改，書寫著簽全名。改，書寫著簽全名。（3 3）“特殊交班特殊交班”是值班護士用來交代有是值班護士用來交代有關事項的書面提示，要求簡潔。關事項的書面提示，要求簡潔。（4 4）書寫病人動態(tài)時白班、晚班、夜班之）書寫病人動態(tài)時白班、晚班、夜班之間空一行。間

22、空一行。五、護理病歷五、護理病歷 在臨床應用護理程序過程中在臨床應用護理程序過程中，有關病人的健康資料、護理，有關病人的健康資料、護理問題、護理措施、病程等，均問題、護理措施、病程等，均應有書面記錄，這些記錄構成應有書面記錄，這些記錄構成護理病歷。護理病歷。五、護理病歷五、護理病歷1 1、病人入院護理評估表、病人入院護理評估表2 2、住院護理評估表、住院護理評估表3 3、病程記錄單、病程記錄單4 4、健康教育計劃和出院指導、健康教育計劃和出院指導【互動環(huán)節(jié)互動環(huán)節(jié)】 分組說出醫(yī)囑的準確執(zhí)行時間以分組說出醫(yī)囑的準確執(zhí)行時間以及交接班報告記錄的準確順序及交接班報告記錄的準確順序【護考鏈接】 1.長

23、期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當以上至醫(yī)囑停止。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。 2.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般只執(zhí)行一次），一般只執(zhí)行一次， 3.備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。臨時備用醫(yī)囑兩種。 （1）長期備用醫(yī)囑（）長期備用醫(yī)囑（prn）：指有效時間在）：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方為失以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方為失效。效。

24、 （2）臨時備用醫(yī)囑（）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在醫(yī)生開寫時起）：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)操作要點操作要點 1.應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎上書寫。應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎上書寫。 2.書寫內(nèi)容應全面、真實、簡明扼要、重點突出書寫內(nèi)容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。 3.字跡清楚、不得隨意涂改，各班均用藍鋼筆書字跡清楚、不得隨意涂改，各班均用藍鋼筆書寫。寫。 4.填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。簡要記錄病情、治療和護理。 5.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩病人，在診斷

25、的對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明右下角分別用紅筆注明“新新”“”“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入”“”“手術手術”“”“分娩分娩”，危重病人做紅色標記，危重病人做紅色標記“”。 6.書寫完畢后，注明頁數(shù)并簽全名。書寫完畢后，注明頁數(shù)并簽全名。 7.護士長應每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。護士長應每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名?！景咐治霭咐治觥酷t(yī)囑的處理原則：醫(yī)囑的處理原則：先急后緩，處理或執(zhí)行多項醫(yī)囑時，應先先急后緩，處理或執(zhí)行多項醫(yī)囑時，應先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，及時合理的安排執(zhí)判斷醫(yī)囑的輕重緩急，及時合理的安排執(zhí)行順序。行順序。先臨時后長期，需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑應立先臨時后長期，需要即刻執(zhí)

26、行的醫(yī)囑應立即安排執(zhí)行，然后再執(zhí)行長期醫(yī)囑。即安排執(zhí)行，然后再執(zhí)行長期醫(yī)囑。先執(zhí)行再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應在醫(yī)囑單上先執(zhí)行再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應在醫(yī)囑單上簽全名。簽全名。課堂小結 一、醫(yī)囑一、醫(yī)囑 二、護理記錄單二、護理記錄單 三、病室護理交班報告三、病室護理交班報告 四、護理病歷護理病歷護考模擬護考模擬1 1、高膳食纖維飲食、高膳食纖維飲食屬于下列哪種醫(yī)囑屬于下列哪種醫(yī)囑A.A.臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑 B.B.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 C.C.限定執(zhí)行時間的醫(yī)限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑囑D.D.長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑 E.E.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑2 2、下列哪項是長期、下列哪項是長期醫(yī)囑醫(yī)囑A.A.地西泮地西泮5

27、mg po 5mg po sossosB.B.阿托品阿托品0.5mg H St 0.5mg H St C.C.一級護理一級護理D. D. 哌替啶哌替啶50mg im 50mg im q6h prn q6h prn E.E.出液量出液量1000ml1000ml、護考模擬護考模擬3 3、屬于臨時醫(yī)囑的、屬于臨時醫(yī)囑的是是A.A.地西泮地西泮5mg po 5mg po sos sos B.B.阿托品阿托品0.5mg H St 0.5mg H St C.C.一級護理一級護理D. D. 哌替啶哌替啶50mg im 50mg im q6h prn q6h prn E.E.出液量出液量1000ml1000ml4 4、屬于臨時備用醫(yī)、屬于臨時備用醫(yī)囑的是囑的是A.A.地高辛地高辛0.25mg qd 0.25mg qd B.B.翻身翻身C.C.地西泮地西泮5mg sos 5mg sos D