1、醫(yī)院獲得性肺炎 楊杰楊杰剛要o1、定義o2、病原學(xué)o3、 HAP分類及高危因素o4、診斷o （1）HAP的臨床診斷o （2）病原學(xué)診斷o5、治療一、定 義o2004年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布的診療指南中，規(guī)定醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎(HCAP)。一、定 義o醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。o VAP是指建立人工氣道（氣管插管/切開(kāi)）同時(shí)接

2、受機(jī)械通氣24小時(shí)后，或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是HAP一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的類型。o HCAP是指發(fā)生于如下情況的肺炎：感染前90天曾因急性病住院治療2天及以上，居住于養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，感染前30天接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療、創(chuàng)傷性治療，以及在醫(yī)院或血透診所接受透析的患者發(fā)生肺炎。二、病 原 學(xué)o1、HAP多數(shù)由細(xì)菌引起，細(xì)菌仍是當(dāng)前HAP最常分離到的病原體，約1/3為混合感染。國(guó)外有報(bào)道在明確的HAP中，高達(dá)54%的標(biāo)本未培養(yǎng)出微生物病原體。常見(jiàn)革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌：金黃色葡萄球菌（金葡菌）特別是MRSA。醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原

3、構(gòu)成病原體 構(gòu)成比（%）革蘭陰性桿菌（銅綠、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科） 5070金葡菌 1530厭氧菌 1030流感嗜血桿菌 1020肺炎鏈球菌 1020軍團(tuán)菌 4病毒（CMV、流感病毒、RSV等） 1020真菌 1o不同的起病時(shí)間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，HAP的病原譜存在明顯差異。 HAP發(fā)生時(shí)間與病原構(gòu)成HAP 天數(shù)HAP 早期早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP 中期中期HAP 晚期晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌1 13 35 51010151520202.ATS. Am J Respir Crit

4、Care Med 2005;171:388-416三、HAP分類及高危因素o早發(fā)性HAP：（小于5天）以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和腸桿菌科細(xì)菌為常見(jiàn)。o晚發(fā)性HAP：（大于5天）以耐藥率高的革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯桿菌以及革蘭陽(yáng)性球菌如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）等多重耐藥菌常見(jiàn)。 早發(fā)、遲發(fā)HAP的區(qū)別早發(fā)性HAPoHAP 5 天o通常預(yù)后較好o多由非多重耐藥菌引起：如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）o病原菌通常多為內(nèi)源性CAP致

5、病菌晚發(fā)性 HAPoHAP 5 天o通常預(yù)后較差o多由MDR菌所引起：包括G菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及G菌 (20-30%)，部分為MRSAo病原菌通常來(lái)源于定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌多重耐藥菌（MDR）病原體感染導(dǎo)致HAP、VAP、HCAP的危險(xiǎn)因素1、肺炎發(fā)病前90天內(nèi)用過(guò)抗菌藥物2、肺炎發(fā)病前住院時(shí)間已超過(guò)5天3、所在社區(qū)和醫(yī)院高發(fā)的細(xì)菌耐藥率4、存在衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）的危險(xiǎn)因素 1）之前90天內(nèi)曾住院超過(guò)2天 2）住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3）家中輸液治療（包括抗生素） 4）30天內(nèi)進(jìn)行透析治療 5）家庭傷口護(hù)理 6）家

6、庭成員存在MDR病原體5、疾病或治療引起的免疫抑制四、診斷o（1） HAP的臨床診斷oX線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者，在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。 o發(fā)熱38； 近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音；WBC 12109/L伴或不伴核左移。或者=6分CPIS分值012氣道分泌物少多多且膿性胸片無(wú)浸潤(rùn)散在片狀體溫36.5-38.4 38.5-38.9 39 或36 外周血WBC（4-11）109/L4109/L或11109/L4109/L或11109/

7、L且桿狀核50%氧和指數(shù)240或ARDS 240且無(wú)ARDS氣道吸引物培養(yǎng)到細(xì)菌1種或無(wú)1種1種 且涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌四、診斷o（2）病原學(xué)診斷o雖然一些基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素有助于對(duì)感染病原體的判斷，但HAP病原譜復(fù)雜，多變，且多重耐藥頻發(fā)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開(kāi)展病原學(xué)診斷。o呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)要重視半定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果需參考細(xì)菌濃度，建立人工氣道可將氣管插管吸引物（ETA）送檢。o開(kāi)胸肺活檢采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。五、治 療o(wú)（1）抗感染治療o(wú)（2）非藥物治療o(wú) 支持治療；氧療、攝入充足水份糾正體液、 酸堿、電解質(zhì)失衡等o（3）對(duì)癥治療o(wú) 解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳祛痰藥物 早發(fā)HAP的

8、治療o(wú)按照優(yōu)化抗菌治療原則選擇正確的抗感染治療方案o初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素，應(yīng)選擇抗菌譜足以覆蓋所有可能致病菌，包括G菌和G菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率o平衡初始經(jīng)驗(yàn)性治療正確用藥和避免不必要抗菌藥物的濫用o有效的評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度是確定治療方案的關(guān)鍵 早發(fā)性HAP無(wú)MDR危險(xiǎn)因素者 初始經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體o肺炎鏈球菌o流感嗜血桿菌oMSSAo革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感） 桿腸菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物o頭孢曲松 或o莫西沙星,左氧氟沙星, 或環(huán)丙沙星 或o氨芐西林/舒巴坦 或o厄他培南重癥、晚發(fā)性 HAP治療o(wú)重癥HAP或VAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療覆蓋面不足會(huì)增加病死率。對(duì)重癥HAP的最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和MRSA等高耐藥菌。 病情嚴(yán)重程度評(píng)估o需入住ICU；呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO235%才能維持SaO2 90%；X線上病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉和空洞形成；嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要血管加壓藥4h；腎功能損害：尿量20ml/h或80ml/4h，除外其他可解釋原因），急性腎衰竭需要透析。療程HAP分類可能致病菌推薦的抗菌藥物方案無(wú)MDR危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、敏感的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌頭孢曲松、莫西沙星、環(huán)丙沙星