1、胃癌同步放化療進(jìn)展胃癌同步放化療進(jìn)展江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤中心放療科江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤中心放療科 戴春華戴春華衛(wèi)生部胃癌規(guī)范化診療指南衛(wèi)生部胃癌規(guī)范化診療指南（2011）初治患者1，身體條件許可，T1期或活動性出血：手術(shù)。T2或更晚（臨床分期或淋巴結(jié)陽性）：圍手術(shù)期化療(術(shù)前和術(shù)后）。沒有條件的單位，可以首先手術(shù)，再根據(jù)病理選擇合適的病例進(jìn)行術(shù)后放化療。2身體條件許可，腫瘤無法切除的局限期胃癌:放療（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。也可姑息性化療。3身體狀態(tài)差的局限期胃癌：1，放療（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。,2，可姑息性化

2、療。4局部無法切除的腫瘤：術(shù)前放化療（氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化療，或順鉑為基礎(chǔ)的化療）輔助治療輔助治療n1術(shù)后分期T1N0M0;T2N0M0：不行輔助治療，但是有高危因素（低分化或組織學(xué)分級高、淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤或年齡小于50歲），應(yīng)該接受輔助放化療。n2術(shù)后達(dá)到R0切除的T3，T4任何T有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。n3獲得R1切除的：放療（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，R2患者選擇以下治療：放療（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。,2，可姑息性化療。3身體很

3、差，選擇最佳的支持治療。4對于已經(jīng)切除的胃癌，推薦術(shù)后聯(lián)合放化療的方案為5-FU/甲酰四氫葉酸或卡培他濱。僅術(shù)前用過ECF方案（臨床分期T2或更晚或淋巴結(jié)陽性），才考慮繼續(xù)ECF方案。5身體狀態(tài)差，或身體狀態(tài)好但是腫瘤無法切除，在完成全部治療或主要治療結(jié)束應(yīng)該重新分期，完全緩解：觀察。如果條件合適：手術(shù)治療。有腫瘤殘留或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以進(jìn)行姑息治療。胃癌臨床現(xiàn)狀胃癌臨床現(xiàn)狀n近近7080的胃癌切除標(biāo)本中可以發(fā)現(xiàn)局部的胃癌切除標(biāo)本中可以發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌在臨床上更為常見進(jìn)展期胃癌在臨床上更為常見n超過超過5050的早期胃癌患者會接受手術(shù)治療。的早期胃癌患者會接受手術(shù)治療。

4、但根治性切除后，仍有但根治性切除后，仍有60會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ajani A. The Oncologist 2005;10(Suppl. 3):4958n日本和韓國的篩選政策提高了早期胃癌診斷率日本和韓國的篩選政策提高了早期胃癌診斷率n西方國家西方國家/中國，可獲根治性切除胃癌比例中國，可獲根治性切除胃癌比例US (21%) / 西歐西歐 (27%)1Hartgrink et al., Br J Surg 2002;2Breaux et al., World J Surgery 1990; 3Parkin et al., Global Cancer Statis

5、tics 2002n單做手術(shù)不夠n對T3 或N+ 腺癌的患者-n歐洲觀點(diǎn)：術(shù)前化療提高歐洲觀點(diǎn)：術(shù)前化療提高OSn英國的MAGIC試驗(yàn)：n圍手術(shù)期ECF方案，5年生存率提高13%n美國觀點(diǎn)：術(shù)后美國觀點(diǎn)：術(shù)后 RT + 化療提高化療提高OSn美國的INT 116試驗(yàn)：n術(shù)后 5FU-LV + RT，5年生存率提高10%n日本觀點(diǎn)：術(shù)后單用化療提高日本觀點(diǎn)：術(shù)后單用化療提高 OS（JCOG）n日本單純D2根除術(shù)后進(jìn)行化療，5年生存率達(dá)71Cunningham NEJM 355: 11; 2006 Macdonald NEJM 345: 725; 2001 Sukaramoto NEJM 357:

6、 1810; 2007 MAGIC試驗(yàn)：術(shù)前和術(shù)后試驗(yàn)：術(shù)前和術(shù)后ECF化療化療隨機(jī)分組隨機(jī)分組ECF x 3 q3/523-6 周切除術(shù)切除術(shù)ECF x 3 q3/526-12 周CSCS隨訪6周內(nèi)切除術(shù)切除術(shù)n患者治療基線情況相似n研究主要終點(diǎn)：5 年總生存率，23% 38% 化療+手術(shù)手術(shù)患者數(shù) 250 253年齡 62 62手術(shù)患者219（88%）240（95%）可手術(shù)切除的胃癌患者CSC: 完成術(shù)前化療完成術(shù)前化療 88 %，術(shù)后化療，術(shù)后化療 55 %, 6療程療程40 % Cunningham et al, NEJM 2006MAGIC: 術(shù)前術(shù)前 ECF 并未增加手術(shù)切除率并未

7、增加手術(shù)切除率66%166/2530.6468%R0 rate - intent to treat169/250R0 resection - intent to treatCunningham et al, NEJM 2006MAGIC: OSLogrank p-value = 0.0001Hazard Ratio = 0.66 (95% CI 0.53 - 0.81)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomisation0122436486072163250190253EventsTotalCSCSProgression-free

8、 Survival rate Logrank p-value = 0.009Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomisation0122436486072149250170253Events TotalSurvival rate CSCSPFS*OverallnHazard ratio for death -Adjusted: 0.74 (95%CI: 0.59-0.93) -Unadjusted: 0.75 Cunningham et al., NE

9、JM 2006MAGIC（安全性）（安全性）Cunningham et al, NEJM 2006MAGIC: 總結(jié)總結(jié)Cunningham et al, NEJM 2006圍手術(shù)期單純化療的生存獲益圍手術(shù)期單純化療的生存獲益+ 13%，與美國，與美國 5-FU + RT相似：相似：+ 10%，支持支持ECF作為圍手術(shù)期化療標(biāo)準(zhǔn)治療方案。作為圍手術(shù)期化療標(biāo)準(zhǔn)治療方案。n術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)n胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式與手術(shù)技術(shù)和范圍密切相關(guān)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式與手術(shù)技術(shù)和范圍密切相關(guān)n施行施行D0/D1根治術(shù)根治術(shù), 術(shù)后復(fù)發(fā)率高術(shù)后復(fù)發(fā)率高n施行施行D2根治術(shù)，

10、術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降nD0或或D1切除術(shù)后患者，放化療有助于改善生存期。未切除術(shù)后患者，放化療有助于改善生存期。未達(dá)到達(dá)到D2手術(shù)切除或手術(shù)中可能腫瘤殘余或預(yù)計局部復(fù)手術(shù)切除或手術(shù)中可能腫瘤殘余或預(yù)計局部復(fù)發(fā)率高的患者應(yīng)考慮化療聯(lián)合局部放療發(fā)率高的患者應(yīng)考慮化療聯(lián)合局部放療n20012001年美國年美國556556位病人位病人SWOG-INT-0116SWOG-INT-0116試驗(yàn)試驗(yàn)D0D0、D1D1n20052005年韓國年韓國KimKim等等990990位病人的試驗(yàn)位病人的試驗(yàn)-D2-D2 多數(shù)試驗(yàn)的結(jié)果均表明：對于多數(shù)試驗(yàn)的結(jié)果均表明：對于部分根治性手術(shù)后部分根

11、治性手術(shù)后的病人、的病人、局部晚局部晚期期與非根治性手術(shù)后病人來說，與非根治性手術(shù)后病人來說，輔助性放輔助性放( (化化) )療可以療可以降低局部及區(qū)域降低局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率、提高生存率。復(fù)發(fā)率、提高生存率。Valentini V, Expert Rev Anticancer Ther, 2007;7:1379-Orditura M, Ann Oncol, 2007;18(S6):133-入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn): ResectedStage IB- VI M0Gastric or gastroesophageal adenocarcinomaMacdonald JS et al, ASCO GI Ca

12、ncers Symposium 2004, Abstract 6.術(shù)后輔助放化療 INT-0116研究設(shè)計5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例例OBSERVATION275例例大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端:20%為賁門癌; 69%為T34 ; 85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨機(jī)MacDonald et al. N Engl J Med 2001;345:725-730 RT/CT 單純手術(shù)組單純手術(shù)組(120 /281) (177 /275)Macdonald JS GI ASCO 2004 abstract 6總共有總共有556位胃癌或胃食

13、管連接處癌手術(shù)患者入組，位胃癌或胃食管連接處癌手術(shù)患者入組， 僅有僅有10%患者行患者行D2術(shù)式術(shù)式. D1術(shù)式和術(shù)式和D0術(shù)式分別為術(shù)式分別為 36% 和和54% 爭議：爭議：D2D2切除術(shù)后，放化療的作用如何？切除術(shù)后，放化療的作用如何？2005年韓國Kim一項(xiàng)韓國韓國 III期試驗(yàn)期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔助可切除胃癌術(shù)后輔助XP與與XP + 放療的放療的III 期試驗(yàn)期試驗(yàn): 安全性分析安全性分析Lee, et al. ASCO GI 2009XP:希羅達(dá)希羅達(dá) 2000 mg/m2/day d1-14順鉑順鉑 60 mg/m2 d1 q3w最多最多 6 療程療程D2

14、 根治胃癌根治胃癌n=458隨隨 機(jī)機(jī)化化XP:2 療程療程希羅達(dá)希羅達(dá) 1625 mg/m2/day + 放療放療 45 Gy5周周XP:2 療程療程隨隨 機(jī)機(jī)分分 主要研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn): 3年無疾病生存率（年無疾病生存率（DFS） 次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn): 總生存率，安全性總生存率，安全性韓國韓國 III期試驗(yàn)期試驗(yàn) (ARTIST): 3/4 度不良事件度不良事件Lee, et al. ASCO GI 2009ARTIST 研究: 安全性結(jié)果n胃癌術(shù)后輔助治療中，胃癌術(shù)后輔助治療中，XP具有良好的耐受性具有良好的耐受性n放療聯(lián)合放療聯(lián)合XP化療時，毒性未加明顯增加?；煏r，毒性未加

15、明顯增加。n75% 和和 82%的患者均完成了既定的的患者均完成了既定的希羅達(dá)希羅達(dá) + 順鉑或順鉑或希羅達(dá)希羅達(dá) + 順鉑順鉑+ 放療方案。放療方案。n無病生存結(jié)果將在無病生存結(jié)果將在 2011年公布年公布Lee et al. 2009 ASCO ( abstr 4537)1. ARTIST研究回答了胃癌研究回答了胃癌D2切除術(shù)后放化療的作用。切除術(shù)后放化療的作用。2. 多數(shù)患者完成了既定的治療，表明希羅達(dá)良好的安全特性，可以進(jìn)一多數(shù)患者完成了既定的治療，表明希羅達(dá)良好的安全特性，可以進(jìn)一步延長療程。步延長療程?？偨Y(jié)：總結(jié)：1、對、對D0/D1胃癌根治術(shù)后的局部進(jìn)展期胃癌，可給予氟尿嘧啶類單

16、藥（含卡培他濱）聯(lián)合胃癌根治術(shù)后的局部進(jìn)展期胃癌，可給予氟尿嘧啶類單藥（含卡培他濱）聯(lián)合放療進(jìn)行輔助化療。（放療進(jìn)行輔助化療。（1類證據(jù)）類證據(jù)）2、局部進(jìn)展期胃癌的圍手術(shù)期推薦治療模式：、局部進(jìn)展期胃癌的圍手術(shù)期推薦治療模式： 兩藥兩藥/三藥方案的新輔助化療三藥方案的新輔助化療手術(shù)手術(shù)輔助放化療輔助放化療 兩藥兩藥/三藥方案的輔助化療三藥方案的輔助化療n放療是否需要作為輔助治療的一部分放療是否需要作為輔助治療的一部分?n選擇什么方案？選擇什么方案？術(shù)前化療術(shù)前化療 + / - RT 手術(shù)手術(shù) OR 術(shù)前化療術(shù)前化療 手術(shù)手術(shù) 術(shù)后化療術(shù)后化療 + / - RTn正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)：正在進(jìn)行的

17、臨床試驗(yàn)：n荷蘭：荷蘭：CRITICS試驗(yàn)：術(shù)前試驗(yàn)：術(shù)前ECX化療化療 手術(shù)手術(shù) 術(shù)后化療術(shù)后化療 + / - RTn韓國：韓國：ARTIST試驗(yàn)試驗(yàn)(針對胃癌針對胃癌D2根除術(shù)后患者的臨床研究）根除術(shù)后患者的臨床研究）術(shù)前卡培他濱術(shù)前卡培他濱+ 順鉑順鉑 手術(shù)手術(shù) 卡培他濱卡培他濱/順鉑順鉑 + / - RT有待未來的試驗(yàn)證實(shí)這些疑問！有待未來的試驗(yàn)證實(shí)這些疑問！nINT，5-FU + RT：4年生存率年生存率46%(62% T3 ，86%淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陽性)n單純單純D1-D2 切除切除4年生存率年生存率50%n荷蘭：單做荷蘭：單做D1 / D2 切除：切除：5年生存率年生存率45%-

18、47%n更好的手術(shù)更好的手術(shù) vs 化療化療 + RT放療獲益放療獲益? n輔助化放療：使進(jìn)展期胃癌患者的生存率明顯提高輔助化放療：使進(jìn)展期胃癌患者的生存率明顯提高n評估原發(fā)腫瘤的反應(yīng)評估原發(fā)腫瘤的反應(yīng)n提高治療耐受性提高治療耐受性n治療早期微轉(zhuǎn)移病灶治療早期微轉(zhuǎn)移病灶n可能降低分期可能降低分期, 提高切除率提高切除率n延遲手術(shù)，使可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者免除手術(shù)延遲手術(shù)，使可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者免除手術(shù)胃癌新輔助治療的意義胃癌新輔助治療的意義新輔助放化療的爭論新輔助放化療的爭論n缺乏相關(guān)隨機(jī)對照的臨床研究缺乏相關(guān)隨機(jī)對照的臨床研究n術(shù)前還是術(shù)后進(jìn)行放療？術(shù)前還是術(shù)后進(jìn)行放療？n放療或放化療是否優(yōu)于化療

19、？放療或放化療是否優(yōu)于化療？n對手術(shù)風(fēng)險的影響？對手術(shù)風(fēng)險的影響？n對患者長期生存和長期毒性的影響？對患者長期生存和長期毒性的影響？n術(shù)前化療聯(lián)合放療目前僅有小樣本探索性的臨床研究，尚術(shù)前化療聯(lián)合放療目前僅有小樣本探索性的臨床研究，尚無安全性證據(jù)，臨床使用時應(yīng)慎重選擇無安全性證據(jù)，臨床使用時應(yīng)慎重選擇n2009年版將術(shù)前放化療定為年版將術(shù)前放化療定為3類證據(jù)類證據(jù)。（1 1）瘤床，其范圍包括殘胃、已切除的胃原所在區(qū)及一）瘤床，其范圍包括殘胃、已切除的胃原所在區(qū)及一部分橫結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、 十二指腸、胰腺和門靜脈，還應(yīng)包括空十二指腸、胰腺和門靜脈，還應(yīng)包括空腸腸- -胃或空腸胃或空腸- -食管吻

20、合口。食管吻合口。（2 2）胃所在的腹膜區(qū)，要根據(jù)局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的程）胃所在的腹膜區(qū)，要根據(jù)局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的程度來考慮。度來考慮。（3 3）淋巴引流區(qū)域：包括）淋巴引流區(qū)域：包括1-161-16組淋巴結(jié)區(qū)。組淋巴結(jié)區(qū)。胃癌的淋巴引流Hartgrik HH, et al.Lancet, 2009;374:477-Multi-Disciplinary Management胃區(qū)域淋巴結(jié)的位置nRANs: 后后Martinez-Monge, R. Radiology, 19991胃區(qū)域淋巴結(jié)的位置Martinez-Monge, R. Radiology, 19991nLGNIc:胃左胃左Mar

21、tinez-Monge, R. Radiology, 1999胃區(qū)域淋巴結(jié)的位置1nHNpd:腸腸Martinez-Monge, R. Radiology, 1999胃區(qū)域淋巴結(jié)的位置1n: 前前Martinez-Monge, R. Radiology, 1999胃區(qū)域淋巴結(jié)的位置11Matzinger O, et al. Radiother & Oncol, 2009;92:164-1T3N1胃竇胃竇Smalley SR, IJROBP 2002, consensusSimulation film for a T4 (diaphragm invasion) gastroesophag

22、eal junction tumor with four of 15 involved lymph nodes (total gastrectomy with modified R3 node dissection). Areas at risk for recurrence include preoperative gastric/tumor bed (defined by preoperative upper gastrointestinal radiographs and hemoclips placed at time of resection to mark tumor bed an

23、d diaphragm invasion), anastomotic sites and stump (anastomosis visualized at juncture of residual distal esophagus and jejunum), and regional lymphatics (including the celiac, porta hepatis, and pancreaticoduodenal areas as well as the distal paraesophageal nodes). T4N2 GEJSmalley SR, IJROBP 2002,

24、consensus照射野的設(shè)計前后對穿野照射可以通過增加前野的權(quán)重來保證脊髓的前后對穿野照射可以通過增加前野的權(quán)重來保證脊髓的劑量在耐受量以下。劑量在耐受量以下。四野技術(shù)可以保護(hù)脊髓，同時改善靶區(qū)劑量的均勻性。四野技術(shù)可以保護(hù)脊髓，同時改善靶區(qū)劑量的均勻性。三維治療計劃的廣泛應(yīng)用，可以更好地保護(hù)正常組織，三維治療計劃的廣泛應(yīng)用，可以更好地保護(hù)正常組織，同時改善靶區(qū)的劑量分布。推薦應(yīng)用多野照射技術(shù)。同時改善靶區(qū)的劑量分布。推薦應(yīng)用多野照射技術(shù)。n進(jìn)一步降低腎臟毒性n劑量不均勻可能導(dǎo)致高劑量點(diǎn)在小腸n呼吸等器官運(yùn)動的影響適形調(diào)強(qiáng)放療適形調(diào)強(qiáng)放療同步放化療藥物選擇同步放化療藥物選擇腫瘤患者傾向口服化